肢端肥大症诊疗新进展顾 锋1-CausesofAcromegalyShlomo Melmed. Engl J Med 2006;355:2558-73.2-肢端肥大症的流行病学肢端肥大症是一种少见疾病国内尚无流行病学研究资料国外报道：患病率：50-70/百万人每年新发病例3-4/百万人患病人群主要为青壮年3-肢端肥大症的临床表现（1）头痛视野受损高泌乳素血症垂体功能低下垂体卒中肿瘤瘤的直接作用的直接作用软组织及皮肤改及皮肤改变l颜面、肢端增大，软组织肥厚l多汗多汗l皮皮赘及黑棘皮症及黑棘皮症头痛视野受损高泌乳素血症垂体功能低下垂体卒中4-肢端肥大症的临床表现（2）高血压左心室肥厚心室功能衰竭缺血性心脏病心血管心血管病病变呼吸呼吸系系统病病变l上呼吸道阻塞l巨舌l阻塞性睡眠呼吸暂停l声带增粗、组织增大糖糖耐量异常耐量异常l胰岛素抵抗l糖耐量降低l糖尿病5-结肠息肉和结肠癌乳腺癌、甲状腺癌或前列腺癌?肿瘤形成瘤形成骨骨关关节神神经肌肉病肌肉病变l关节僵硬l关节病变，导致骨性关节炎l腕管综合征l近端肌肉病变l骨量减少其他其他内分泌功能障碍内分泌功能障碍l多发性结节性甲状腺肿l尿钙增高l甲状旁腺功能亢进 (MEN1)肢端肥大症的临床表现（3）6-ClinicalManifestationsofAcromegalyn=786Clinical manifestationsDepart. Endo.PUMCH unpublished data7-肢端肥大症患者死因分析European Journal of Endocrinology 2004;151:439446心脑血管并发症、呼吸系统并发症和恶性肿瘤是肢端肥大症患者的主要死亡原因 n=56（N=1219）患者比例(%)8-Mortality in Acromegaly n=208Holdaway et al 20049-肢端肥大症的治疗目标及治愈标准10-肢端肥大症全球治疗四个关键目标AACEAcromegalyGuidelines,Endocr Pract. 2004;10(No.3)21511-肢端肥大症的治愈标准治愈治愈类型型标准准Giustina et al. 2000完全控制完全控制正常正常或升高或升高升高升高不完全控制不完全控制无无无无有有控制控制不良不良OGTTGH谷谷值IGF-I*临床活床活动性性1g/l(2.7mU/l)1g/l(2.7mU/l)1g/l(2.7mU/l)* 在同年龄、同性别正常人的值相比12-肢端肥大症的治疗方法外科手术治疗放射治疗内科药物治疗13-肢端肥大症外科治疗的优缺点肿瘤瘤大小大小优点点缺点缺点8090% 治愈率快速降低GH/IGF-I费用低微腺瘤（20-30%）垂体功能丧失，12%；5年复发率，710%；手术并发症、死亡率快速降低GH 大腺瘤（70-80%）若肿瘤伸至鞍外，达到安全GH水平者 10年长期疗效术后患者的死亡率分析Long-term outcome and mortality after transsphenoidal adenomectomy for acromegaly.Clinical Endocrinology (2003) 58:86-91术后缓解率：随机GH2.5g/L,OGTT后GH谷值：GH-IRMA1g/L或GH-RIA 2g/L且IGF-1达与性别和年龄匹配的正常范围16-经蝶手术后的疗效1970-1999年103例肢端肥大症患者经蝶手术后随访1-30年的疗效总结术后初次缓解率微腺瘤:18/22(82%)大腺瘤:31/52(60%)侵袭性腺瘤:7/29 (24%)59例患者平均随访期13.4年(10-29年)的长期疗效术后1年缓解率(GH-RIA2g/L和/或IGF-1正常)所有患者:35/59 (59%)术后长期缓解率所有患者:31/59 (52%)但接受二次手术、放疗和药物等综合治疗的患者缓解率达63% Clinical Endocrinology (2003) 58:86-9117-经蝶手术后的患者死亡率肢端肥大症患者观察死亡率预测死亡率P值疾病缓解者52.70.18疾病持续者135.70.008患者死亡率与正常人的预期死亡率比较疾病缓解的患者死亡率与正常人相当病情持续的患者死亡率显著高于正常人群Clinical Endocrinology (2003) 58:86-9118-病情活动性患者死亡率显著高于缓解者P=0.04累积死亡率%Clinical Endocrinology (2003) 58:86-9119-经蝶术后并发症回顾分析J.A.Vafidis作者对1996-2001年,108例垂体瘤患者经蝶手术126次的并发症回顾与文献报道对比British Journal of Neurosurgery 2004;18(5):507-12并发症发病率脑脊液漏脑膜炎尿崩症*垂体功能减退视觉减退死亡率大腺瘤(N=85)14%7%19%23.5%微腺瘤(N=23)13%4.3%57%34%总计13%5.5%23%(8%#)22%1.5%0.8%文献报道1-4%(15%)0-2%(6.2%)0.5-15%1-10%(27%)0.6-1.6%(10%)1%(2%)*P0.05;#:永久性尿崩症20-经蝶术后并发症回顾分析J.A.Vafidis作者对1996-2001年,108例垂体瘤患者经蝶手术126次的并发症部分回顾British Journal of Neurosurgery 2004;18(5):507-12并发症发病率脑脊液漏脑膜炎尿崩症*垂体功能减退肢端肥大症(N=22)9%9%27%32%Cushings(N=22)13.6%9%50%41%无功能腺瘤(N=57)14%5%21%21%*P0.0521-研究研究结论：手术治疗不能为所有肢端肥大症患者带来收益 Clinical Endocrinology 2003,58:8691.British Journal of Neurosurgery 2004;18(5):507-1222-影响手术预后的因素手术仅能对部分肢端肥大症患者带来良好的临床治愈，目前发现的几个预后有利因素是肿瘤越小，术后获得缓解的可能性越大1不具有侵袭性的小肿瘤（微腺瘤）手术疗效最好1微腺瘤治愈率：80%-91% 2-3大腺瘤治愈率：40%-52% 2-3非侵袭性大腺瘤治愈率： 60%-70% 3侵袭性大腺瘤治愈率仅：20%-30% 3术前GH水平45ng/mL的患者手术疗效较好11.AACE Acromegaly Guidelines,Endor Pract,2004,10(3):213-2252. Postgrod Med J2003;79:189-94.3.Minerva Endocrinol2004;29:225-3923-影响手术预后的因素外科医生及其手术医疗组的经验也是预后的最重要因素之一，经常实施垂体手术的外科医生手术效果更好：有100例以上垂体手术经验近期每年实施垂体手术20例以上与其他专业(尤其是内分泌学、神经病理学和放射肿瘤学)同行组成医疗小组实施治疗AACE Acromegaly Guidelines,Endor Pract,2004,10(3):213-22524-手术治疗具有一定风险手术治疗存在诸多风险手术经验和技能直接影响手术成功率麻醉风险垂体功能减退（术后垂体功能减退发生率约3-10%）视觉损伤危险神经功能损伤危险AACE Acromegaly Guidelines,Endor Pract,2004,10(3):213-225 25-治治疗优点点缺点缺点费用低外照射缓慢降低GH和IGF-I10年控制率， 50%70%出现垂体功能低减其他副作用（视觉丧失、照射部位继发恶性肿瘤） 可能影响记忆力治疗简单Gamma刀可供使用的设备少长期疗效不明肢端肥大症放射治疗的优缺点26-作者作者发表年表年病例数病例数缓解率解率/缓解解时间（年）（年）垂减垂减/发生生时间（年）（年）诱发肿瘤瘤Jenkins200688460% / 1060% / 10 0Minniti20057447% / 1080% / 10 0Cozzi20014910% / 1010% / 10 2 MGutt20014134% / 1244% / 6 0Barrande200012853% / 1080% / 100Epaminonda20016765% / 1566%/102 M, 1 PBiermasz20004076% / 1050% / 10 0Powell20004770% / 1050% / 100Barkan1997385% / 5NDND常常规放放疗治治疗肢端肥大症：文献回肢端肥大症：文献回顾27-28-肢大的药物治疗29-肢端肥大症的药物治疗药物包括：生长抑素受体配基（SRL）即生长抑素（SST）类似物多巴胺受体激动剂GH受体拮抗剂 药物治疗的应用：肿瘤手术切除后的辅助治疗首选治疗手术前治疗并发症治疗生长激素类似物目前仍是药物治疗中的首选药物30-生长抑素类似物 种类 奥曲肽皮下注射，奥曲肽LAR肌肉注射，兰瑞肽，兰瑞肽ATG,帕瑞肽（III期临床）发挥作用的四个阶段手术前预先对患者进行治疗，缩小肿瘤体积术后辅助治疗放疗后的过渡治疗并发症治疗 治疗地位-目前药物治疗肢端肥大症的首选药物疗效 有效控制GH和IGF-I水平，约2/3患者可恢复正常 缩小肿瘤已接受垂体手术且GH和IGF-I水平仍然较高的患者的二线治疗 长期应用安全性31-生生长长抑素通抑素通过过与生与生长长抑素受体抑素受体结结合合（sst-1到到sst-5）而）而发挥发挥作用作用生生长抑素抑素sst-1sst-2sst-3sst-4sst-5脑胃胃肠道道肝肝脏胰腺胰腺肾上腺上腺脑垂体垂体肾上腺上腺胃胃肠道道胰腺胰腺脑垂体垂体胃胃肠道道脑心心脏胰腺胰腺胃胃肠道道肺肺脑垂体垂体胃胃肠道道GI tract = gastrointestinal tract.96%GHoma86%GHoma奥曲奥曲肽肽与帕瑞与帕瑞肽对肽对SSR1-5的的亲亲和力和力肢大治肢大治疗疗-DAn在正常人群，DA升高GH，肢大GH抑制n剂量：溴隐亭 20-30mg/d 卡麦角林 0.5mg-3mg/w （FDA未批准用于肢大）n指征：GH/IGF-1轻度升高合并PRL升高的肢大患者（或与SRLs合用）经济原因肢大治肢大治疗-DAn疗效溴隐亭：20%的患者GH5ng/ml;10%的患者IGF-1达标卡麦角林：合并PRL升高肢大：50%患者IGF-1正常；56%GH正常；单纯GH升高肢大：0-35%患者IGF-1正常；58%GH正常n安全性（卡麦角林少见）常见副作用：恶心、呕吐、轻度头痛、体位性低血压、鼻塞少见副反应：中枢神经系统反应（头痛、失眠、嗜睡及心理异常反应）未见心脏瓣膜毒性报道受体受体结合合必需的氨基酸必需的氨基酸DphecysphethrolcysthrlysDtrp善宁善宁alaglycyslysasnphe phecysserthrphethrlystrp人生人生长抑素抑素Adapted from Harris AG. Drug Invest. 1992;4(suppl 3):1-54.奥曲奥曲肽（善宁（善宁）是一种生）是一种生长抑素的抑素的类似物似物注意注意:善宁善宁为奥曲奥曲肽的商品名的商品名与天然生与天然生长长抑素相比，奥曲抑素相比，奥曲肽肽的特点的特点n善宁的半衰期更长 (1.5 小时)n更有效地抑制激素分泌GH45Glucogen11Ins1.3n比生长抑素更具选择性对GH的选择性比对Ins的选择性强33倍对GH的选择性比对Glucogen的选择性强4倍对中枢神经系统、运动功能、生物胺和心血管系统没有明显影响30m奥曲奥曲肽多聚多聚(DL-丙交酯-co-乙交酯;)善善龙持持续释放奥曲放奥曲肽第二代第二代剂型型:长效奥曲效奥曲肽LAR微球的微球的电镜照片照片奥曲奥曲肽肽LAR治治疗疗能能够够更好地抑制肢大患者更好地抑制肢大患者GH的分泌生的分泌生长长激素激素Lancranjan I, et al. Pituitary. 1999;1:103-111.善宁善宁（皮下注射（皮下注射每日三次每日三次，稳定状定状态）善善龙（末次注射后）（末次注射后）LANSR与与OCTLAR比比较较GH2.5ug/LIGF-1正常LAN SR70/133 (52.6%)72/152(47.4%)*OCT LAR89/134(66.4%)92/146(63.0%)LANSR与与LANATG比比较较GH2.5ug/LIGF-1正常GH2.5ug/LIGF-1正常LAN SR102/337(30.3%) 107/348(30.7%)73/337(21.7%)LAN ATG117/337(34.7%)117/348(33.6%)84/337(24.9%)OCTLAR与与LANATG比比较较GH2.5ug/LIGF-1正常GH48周）周）SRLs一一线治治疗GH/IGF-1达达标率（率（48周）周）长长效奥曲效奥曲肽肽能更好地控制能更好地控制肢端肥大症的症状肢端肥大症的症状*P.05.Lancranjan I, et al. Pituitary. 1999;1:103-111.*善宁善宁（皮下注射（皮下注射每日三次每日三次，稳定状定状态）善善龙（末次注射后）（末次注射后）长效奥曲效奥曲肽（善（善龙）缩小小肿瘤体瘤体积生生长长抑素抑素类类似物抗似物抗肿肿瘤瘤疗疗效效总结总结J Clin Endocrinol Metab 2005-90(3)1856186336项生长抑素类似物治疗抗肿瘤研究,920例肢端肥大症患者, 总体人群：肿瘤缩小的患者比例42%, 一线治疗：肿瘤缩小的患者比例52%,辅助治疗：肿瘤缩小的患者比例21% 肿瘤缩小的患者比例奥曲肽兰瑞肽善龙全部生全部生长抑素抑素类似物似物TotalPrimary TherapyAdjunctive Therapy0302010706040501008090 总体疗效：57%患者肿瘤缩小 一线治疗：80%患者肿瘤缩小 辅助治疗：28%患者肿瘤缩小SRLs安全性安全性评评价价n长期应用，总体耐受良好n常见副反应（不用干预自行缓解）胃肠道反应（49%一过性，10%持续性）：腹部痉挛，恶心，肠鸣增加，腹泻；胆结石（15%）；胆道异常（50%）糖代谢（双相反应）：2%低血糖，15%高血糖局部注射疼痛（24%）n少见副反应：心动过缓甲低VB12缺乏严重脱发GH受体拮抗受体拮抗剂n与天然GH竞争性结合GH受体，直接阻断GH的作用，导致IGF-I的合成减少n剂量:1次/d,sc,40mg 起始剂量，10mg 维持剂量，根据IGF-1水平，每4-6周调整一次剂量n指征对手术不能缓解或对SRLs无应答或不耐受患者合并糖耐量异常或糖尿病患者对于有视交叉压迫可能的患者慎用GH受体拮抗受体拮抗剂n疗效89-97%患者IGF-1正常（12w），临床缓解肿瘤增大2例，严密监测MRI糖代谢改善，HbA1c改善GH受体拮抗受体拮抗剂剂副反副反应应新型化合物药物SST抑制D2受体激动剂动物实验垂体瘤细胞55-56-小 结综合目前的所有治疗方法能够使得肢大患者病情得以控制生化达标指日可待药物治疗可以用于一线治疗或辅助治疗单一的治疗方法很难100%达标，患者需要个体化综合治疗57-