1 1 胰腺常见囊性病变的 CT/MRI诊断 杨正汉 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 2014年宁波市放射学学术年会年宁波市放射学学术年会 2014年年11月月2122日日 2 胰腺囊性病变 以往认为少见以往认为少见 随着影像学检查的普及，现常见随着影像学检查的普及，现常见 偶然发现的胰腺囊性病变偶然发现的胰腺囊性病变 CT检查发现率检查发现率2%5% MRI检查发现率检查发现率1025 我院腹部增强我院腹部增强CT发现率发现率4.3%（13/300） 我院腹部我院腹部MRI发现率发现率15.6%（47/300） James J. Farrell, et al. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1303 Koen de Jong, et al. Gastroenterology research and Practice，2012 Sahani et al. AJR 2013; 200:343354 3 男，54岁，健康查体 偶尔发现的胰腺囊性病变 4 胰腺囊性病变 常见常见 假性囊肿假性囊肿 IPMN MCN SCA SPN囊变囊变 潴留囊肿潴留囊肿 少罕见少罕见 导管腺癌囊变导管腺癌囊变 神经内分泌肿瘤囊变神经内分泌肿瘤囊变 真性囊肿真性囊肿 淋巴管瘤淋巴管瘤 淋巴上皮囊肿淋巴上皮囊肿 皮样囊肿皮样囊肿 表皮样囊肿表皮样囊肿 5 胰腺囊性病变 囊性肿瘤囊性肿瘤 IPMN MCN SCA SPN 实性肿瘤囊变实性肿瘤囊变 非肿瘤性囊肿非肿瘤性囊肿 真性囊肿真性囊肿 淋巴管瘤淋巴管瘤 淋巴上皮囊肿淋巴上皮囊肿 皮样囊肿皮样囊肿 表皮样囊肿表皮样囊肿 潴留囊肿潴留囊肿 6 胰腺囊性病变 不同的囊性病变的处理方式不同不同的囊性病变的处理方式不同 同种不同类型囊性病变的处理方式不同同种不同类型囊性病变的处理方式不同 MDCT和和MRI发挥重要作用发挥重要作用 发现囊性病变发现囊性病变 不同类型囊性病变的鉴别不同类型囊性病变的鉴别 评估囊性病变风险度评估囊性病变风险度 1.European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreas，Digestive and Liver Disease 2.International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas，Pancreatology 12 (2012) 183 3.James J. Farrell, et al. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1303 2 7 胰腺囊性病变国际指南2012 8 胰腺常见囊性病变 胰腺胰腺假性囊肿（假性囊肿（PCP） 导管内乳头状粘液肿瘤（导管内乳头状粘液肿瘤（IPMN） 粘液性囊腺肿瘤（粘液性囊腺肿瘤（MCN） 浆液性囊腺瘤（浆液性囊腺瘤（SCA） 实性肿瘤囊变（假乳头状肿瘤）（实性肿瘤囊变（假乳头状肿瘤）（SPN） 9 1、胰腺假性囊肿 pancreatic pseudocyst（PPc） 非肿瘤性囊性病变非肿瘤性囊性病变 可发生于任何可发生于任何年龄年龄 常继发常继发于急性胰腺炎、胰腺外伤或慢性胰腺炎于急性胰腺炎、胰腺外伤或慢性胰腺炎 可发生于胰内或胰周的任何部位可发生于胰内或胰周的任何部位 胰液外溢消化自身组织胰液外溢消化自身组织 囊液中可含有组织碎屑、出血、及蛋白囊液中可含有组织碎屑、出血、及蛋白 周围被肉芽组织及纤维包膜包裹（假包膜）周围被肉芽组织及纤维包膜包裹（假包膜） 临床多临床多有相关病史，常有症状有相关病史，常有症状 10 胰腺假性囊肿的影像学表现 多为单房囊肿多为单房囊肿 囊液囊液CT低密度低密度 囊液囊液T1WI低信号，低信号，T2WI明显高信号明显高信号 组织碎屑，软组织信号但无强化组织碎屑，软组织信号但无强化 出血或蛋白在出血或蛋白在T1WI上呈高信号上呈高信号 囊壁较厚，延迟强化囊壁较厚，延迟强化 急性胰腺炎或慢性胰腺炎的其他表现急性胰腺炎或慢性胰腺炎的其他表现 11 男，47岁，急性胰腺炎后假囊肿形成 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 3个月后个月后T2WI 12 男，50岁，急性胰腺炎后假囊肿形成 6个月个月CT T2WI T1WI+C T1WI 3 13 男，56岁，慢性胰腺炎伴假囊肿 14 2、浆液性囊腺瘤(serous cystadenoma) 良性，几乎不发生恶变良性，几乎不发生恶变 好发于中老年（好发于中老年（40-80岁，平均岁，平均55岁左右）岁左右） 女性多见，男女比例女性多见，男女比例1:61:9 常单发常单发 无症状者一般无需手术无症状者一般无需手术 15 病理学类型 微囊型微囊型 90%以上以上 肿块分叶肿块分叶，大量微小囊构成蜂窝状结构大量微小囊构成蜂窝状结构 每个小囊直径小于每个小囊直径小于2cm，通常为数毫米通常为数毫米 囊液清亮囊液清亮，水样水样 囊间有纤维间隔囊间有纤维间隔，有时有中央瘢痕有时有中央瘢痕，常有钙化常有钙化 部分病灶周边区域可有直径大于部分病灶周边区域可有直径大于2cm的大囊的大囊 大大囊型囊型 薄壁单囊薄壁单囊 囊腔直径常大于囊腔直径常大于3厘米厘米 可有纤细纤维分隔可有纤细纤维分隔 16 微囊型浆液性囊腺瘤的病理学表现 17 影像学表现 微囊型表现微囊型表现 边界清楚的分叶状病变边界清楚的分叶状病变 由大量直径小于由大量直径小于2厘米厘米（常为毫米级常为毫米级）的囊构成的囊构成 蜂窝状结构蜂窝状结构 部分病例周围可有直径大于部分病例周围可有直径大于2cm的大囊的大囊 有时有时CT看似实性肿块看似实性肿块，平扫平扫2040HU，主体有明确强化主体有明确强化 增强后增强后CT隐约可见的小囊影可提示诊断隐约可见的小囊影可提示诊断 T1WI上为低信号上为低信号 T2WI上清楚显示大量小囊组成的蜂窝状结构上清楚显示大量小囊组成的蜂窝状结构 囊间可见纤维间隔或中央瘢痕囊间可见纤维间隔或中央瘢痕，延时强化延时强化 18 微囊型SCA：女，74岁，CT：126535 动脉期动脉期 45HU 门脉期门脉期 51HU 平衡期平衡期 56HU 4 19 女性，女性，72岁，胰体尾部巨大微囊型浆液性囊腺瘤岁，胰体尾部巨大微囊型浆液性囊腺瘤 CT号：149397 20 T2WI对于微囊的结构显示最好对于微囊的结构显示最好 CT:137905 MRI: 33865 男性，72岁。 21 薄层高分辨薄层高分辨B-SSFP或或T2WI序列有利于微囊的显示序列有利于微囊的显示 女性，女性，80岁。查体发现胰腺体部囊性病变。岁。查体发现胰腺体部囊性病变。MRI号：号：56014 T1WI+FS 6mm 256*170 T2WI+FS 6mm 288*224 FIESTA+FS 6mm 224*192 FIESTA+FS 3mm 384*320 22 MRCP有助于显示多微囊结构有助于显示多微囊结构 女性，女性，76岁。超声发现胰尾部囊性病变。岁。超声发现胰尾部囊性病变。MR号：号：53176 23 影像学表现 大大囊型囊型 边界清楚的圆形或类圆形囊性病变边界清楚的圆形或类圆形囊性病变 壁薄几乎不可见壁薄几乎不可见 看似囊肿看似囊肿 可有稀少的间隔可有稀少的间隔 病变无明显强化病变无明显强化 间隔可有轻微强化间隔可有轻微强化 无明显壁结节或其他实质性结构无明显壁结节或其他实质性结构 部分病例囊壁较厚部分病例囊壁较厚，与与MCN鉴别较难鉴别较难 24 女性，女性，46岁。胰颈浆液性囊腺瘤，寡囊型。岁。胰颈浆液性囊腺瘤，寡囊型。 5 25 男性，男性，18岁。寡囊型浆液性囊腺瘤，厚壁。岁。寡囊型浆液性囊腺瘤，厚壁。 2013-1-14 CT平扫 2013-1-23 CT动脉期 2013-1-23 CT静脉期 26 微囊型浆液性囊腺瘤诊断要点 中老年女性中老年女性 单发边单发边界清楚的肿块界清楚的肿块 由大量小囊组成的蜂窝状结构由大量小囊组成的蜂窝状结构 可有瘢痕和钙化可有瘢痕和钙化 CT看似实性肿块看似实性肿块（密度偏高，主体强化）（密度偏高，主体强化） 高分辨高分辨T2WI或或B-SSFP序列可揭示其特征序列可揭示其特征 生长缓慢生长缓慢 27 3、粘液性囊腺肿瘤 95%以上为女性以上为女性 4060岁多见岁多见 分泌粘液的柱状上皮分泌粘液的柱状上皮，有卵巢样基质有卵巢样基质 三种类型三种类型 良性肿瘤良性肿瘤（粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤，mucinous cystadenoma ） 交界性肿瘤交界性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤（粘液囊腺癌粘液囊腺癌，mucinous cystadenocarcinoma ） 不同类型可能为病变发展的不同阶段不同类型可能为病变发展的不同阶段 28 影像学表现 主要发生于胰腺体尾部，胰头极罕见主要发生于胰腺体尾部，胰头极罕见 边界清楚圆形或卵圆形囊性病变，边界清楚边界清楚圆形或卵圆形囊性病变，边界清楚 一般不累及主胰管，病变囊腔与胰管不通一般不累及主胰管，病变囊腔与胰管不通 结构似一套房子结构似一套房子 明确的囊壁（明确的囊壁（房子的外墙）房子的外墙） 单房多房单房多房（单间别墅）（单间别墅） 多房者有间隔多房者有间隔（房间分隔墙）（房间分隔墙） 可有壁结节可有壁结节（壁灯）（壁灯） 29 影像学表现 囊液囊液 CT低密度低密度 T2WI高信号高信号 T1WI一般为低信号，可呈高信号一般为低信号，可呈高信号 不强化不强化 囊壁及间隔囊壁及间隔 CT软组织密度，可有条状或弧形钙化软组织密度，可有条状或弧形钙化 T2WI相对低信号相对低信号 T1WI软组织信号软组织信号 轻度强化轻度强化 壁结节壁结节 贴附于囊壁或间隔贴附于囊壁或间隔 软组织密度及信号软组织密度及信号 轻中度强化轻中度强化 30 影像学表现 囊腺瘤和囊腺癌的影像学鉴别较为困难囊腺瘤和囊腺癌的影像学鉴别较为困难 实性成分越多，越有可能是交界性或恶性肿瘤实性成分越多，越有可能是交界性或恶性肿瘤 有以下表现应考虑囊腺癌有以下表现应考虑囊腺癌 肿块边界欠清，对周围组织或器官有侵蚀；肿块边界欠清，对周围组织或器官有侵蚀； 囊性病变内有明显的软组织肿块；囊性病变内有明显的软组织肿块； 囊壁厚度大于囊壁厚度大于1厘米或囊壁厚薄不一；厘米或囊壁厚薄不一； 囊内间隔不规则，厚薄不一；囊内间隔不规则，厚薄不一； T1WI上囊内信号偏高往往提示恶性；上囊内信号偏高往往提示恶性； 发现转移灶发现转移灶 6 31 粘液性囊腺瘤 女性，女性，53岁，胰腺体部粘液性囊腺瘤。岁，胰腺体部粘液性囊腺瘤。CT号：号：177591 32 粘液性囊腺瘤 女性，女性，63岁，胰腺体部粘液性囊腺瘤。岁，胰腺体部粘液性囊腺瘤。CT号：号：158114 33 粘液性囊腺瘤 女性，女性，63岁，胰腺体部粘液性囊腺瘤。岁，胰腺体部粘液性囊腺瘤。MRI号：号：43185 34 女，59岁。交界性粘液囊腺肿瘤 35 T1WI+C CT+C T2WI 女，54岁。胰腺粘液囊腺癌 36 女性，女性，74岁。胰腺粘液囊腺癌岁。胰腺粘液囊腺癌 CT+C CT+C CT-C CT-C 7 37 粘液性囊腺肿瘤诊断要点 中老年女性中老年女性 单发边单发边界清楚的肿块界清楚的肿块 几乎不发生于胰头部，主要在体尾部几乎不发生于胰头部，主要在体尾部 胰管一般不扩张，恶性侵袭可扩张胰管一般不扩张，恶性侵袭可扩张 结构类似一套房子结构类似一套房子（单间别墅）（单间别墅） 明确囊壁明确囊壁（房子的外墙）（房子的外墙） 多少不一的纤维分隔多少不一的纤维分隔（分隔墙，决定多少房间）（分隔墙，决定多少房间） 可有壁结节可有壁结节（墙上的壁灯）（墙上的壁灯） 38 4、导管内乳头状粘液肿瘤 （Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms，IPMNs） 好发于中老年，好发于中老年，50 70岁多见岁多见 无明显性别倾向，男性略多见无明显性别倾向，男性略多见 有恶变倾向有恶变倾向 起源于主胰管或胰管大分支起源于主胰管或胰管大分支 单发或多发乳头状肿瘤单发或多发乳头状肿瘤 有时同一个病例可见良性、交界性及恶性成分有时同一个病例可见良性、交界性及恶性成分 肿瘤常很小，但产生大量粘液肿瘤常很小，但产生大量粘液 粘液嵌塞，胰液流出不畅，诱发急慢性胰腺炎粘液嵌塞，胰液流出不畅，诱发急慢性胰腺炎 以往认为少见，现为最常见的胰腺囊性肿瘤以往认为少见，现为最常见的胰腺囊性肿瘤 Valsangkar, et al. Surgery，2012，152 （3S） 39 IPMN病理分型 主胰管型（主胰管型（MD-IPMN） 病变仅累及主胰管病变仅累及主胰管 分支型（分支型（BD-IPMN） 病变仅累及胰管大分支病变仅累及胰管大分支 混合型（混合型（Mixed IPMN） 病变同时累及主胰管及大分支病变同时累及主胰管及大分支 40 主胰管型主胰管型 分支型分支型 混合型混合型 41 IPMN病理学 主胰管型主胰管型 约约2/3为恶性为恶性 主胰管主胰管全程或节段全程或节段性非梗阻性扩张性非梗阻性扩张 病变区衬以分泌粘液的高柱状上皮病变区衬以分泌粘液的高柱状上皮 扩张的胰管内可见粘液栓或壁结节扩张的胰管内可见粘液栓或壁结节 分支型：分支型： 1/51/3为恶性为恶性 囊壁及囊腔为扩张的胰管分支而非肿瘤囊壁及囊腔为扩张的胰管分支而非肿瘤（与囊腺瘤不同）（与囊腺瘤不同） 多房囊性病变，与胰腺囊腺瘤颇为相似多房囊性病变，与胰腺囊腺瘤颇为相似 也可单房也可单房 病变与主胰管相通病变与主胰管相通 常继发胰腺炎症常继发胰腺炎症 42 影像学表现 主胰管型主胰管型 主胰管全程或节段性扩张主胰管全程或节段性扩张 胰腺组织萎缩胰腺组织萎缩 壁结节和粘液栓壁结节和粘液栓CT、MRI较难显示较难显示 薄层扫描可能显示结节和粘液栓薄层扫描可能显示结节和粘液栓 结节可有轻中度强化结节可有轻中度强化 粘液栓不强化，常位于当时体位的下壁粘液栓不强化，常位于当时体位的下壁 可见引起扩张的壶腹突向十二指肠腔可见引起扩张的壶腹突向十二指肠腔 8 43 影像学表现 分支型分支型 多房状囊性肿块，胰头多见多房状囊性肿块，胰头多见 内可见间隔，表现与囊腺瘤相似内可见间隔，表现与囊腺瘤相似 有时可见有时可见壁结节壁结节 病变邻近可见扩张的胰分支对诊断有帮助病变邻近可见扩张的胰分支对诊断有帮助 囊性病变与主胰管相通囊性病变与主胰管相通 少数也可表现少数也可表现为单房囊为单房囊 44 影像学诊断 CT MPR重建、重建、MRCP、ERCP CT MPR及及MRCP可显示扩张胰管的全貌，有时显可显示扩张胰管的全貌，有时显示病变与胰管相通示病变与胰管相通 ERCP对本病的诊断非常有帮助对本病的诊断非常有帮助 内镜下即可见乳头溢出粘液样物内镜下即可见乳头溢出粘液样物 注射对比剂后容易显示壁结节和粘液栓注射对比剂后容易显示壁结节和粘液栓 病变与主胰管相通有助于鉴别诊断病变与主胰管相通有助于鉴别诊断 45 提示恶性IPMN的征象 主胰管型主胰管型IPMN 壁结节或局限性实性成分壁结节或局限性实性成分 主胰管壁主胰管壁强化强化 较大较大的单房囊结构的单房囊结构 主胰管直径主胰管直径超过超过10mm 分支型分支型IPMN 壁结节或局限性实性成分壁结节或局限性实性成分 囊壁强化囊壁强化 直径大于直径大于3cm 46 主胰管型主胰管型IPMN（交界）（交界） CT号号113380 47 T2WI T1WI MRCP T2WI 男性，男性，70岁。岁。 48 内镜及病理 主胰管型主胰管型IPMN （3种病变都有）种病变都有） 9 49 女性，女性，77岁。节段扩张的主胰管型岁。节段扩张的主胰管型IPMN Kucera , et al. RadioGraphics 2012; 32(7):E283E301 50 女性，女性，79岁。主胰管型岁。主胰管型IPMN（癌）（癌） 51 男性，男性，76岁。分支型岁。分支型IPMN（良性）（良性） 52 表现为单房囊的分支型IPMN 53 多发分支型IPMN Kucera JN, et al. RadioGraphics 2012; 32:E283E301 54 混合型IPMN（交界性） CT号号129049 10 55 男性，男性，80岁。混合型岁。混合型IPMN（癌）（癌） CTC ERCP 2009-7-24 2010-8-5 56 MDCT MPR的作用的作用 男性，男性，59岁。混合型岁。混合型IPMN。 57 IPMN诊断要点 中老年，男性稍多见中老年，男性稍多见 BD-IPMN好发于胰头勾突部好发于胰头勾突部 囊性病变由扩张迂曲胰管分支组成囊性病变由扩张迂曲胰管分支组成 内有时可见结节或乳头状结构内有时可见结节或乳头状结构 常诱发慢性胰腺炎常诱发慢性胰腺炎 上游及下游胰管均可扩张上游及下游胰管均可扩张 乳头部隆起，粘液溢出乳头部隆起，粘液溢出 病变与主胰管相通病变与主胰管相通 58 5、实性假乳头状肿瘤 Solid-psudopapillary Neoplasms（SPNs） 75% 95%发生于女性发生于女性 可发生于任何年龄，可发生于任何年龄，25 40岁最常见岁最常见 本身为实性肿瘤，常有出血、囊变本身为实性肿瘤，常有出血、囊变 良性或具有低度恶变倾向良性或具有低度恶变倾向 少数为恶性，可转移扩散少数为恶性，可转移扩散 59 CT、MRI表现 边界清楚的大肿块，常突向胰外边界清楚的大肿块，常突向胰外 发生于任何部位，胰尾部略多见发生于任何部位，胰尾部略多见 早期实性为主早期实性为主 有出血囊变则囊实相间，实性部分位于周边有出血囊变则囊实相间，实性部分位于周边 实性部分，有延迟强化实性部分，有延迟强化 30%的病人实性部分可见钙化的病人实性部分可见钙化（CT显示好）显示好） 囊性部分位于中心，常由出血引起囊性部分位于中心，常由出血引起 CT密度偏高，密度偏高，CT值值20 50HU T1WI高信号，高信号，T2WI低信号低信号（MRI显示好）显示好） 胰管常无扩张，可受压、异位胰管常无扩张，可受压、异位 60 胰尾SPN 女性，女性，18岁。查体岁。查体发现腹部肿块。发现腹部肿块。 11 61 女性，女性，37岁。上腹部疼痛岁。上腹部疼痛3周。周。 胰头部胰头部SPT T2WI+FS 门脉期门脉期 平衡期平衡期 动脉期动脉期 T1WI+FS 延迟延迟6分分 62 女性，女性，46岁，上腹部不适岁，上腹部不适 63 T1WI T1WI+FS 胰尾SPN T2WI+FS DWI 女性，女性，46岁，上腹部不适岁，上腹部不适 64 大体标本 65 术后6年复查，发现肝转移 术前术前T2WI 术后术后T2WI 术后术后T1WI 术后术后DWI 66 SPN影像学诊断要点 年轻女性年轻女性 单发边单发边界清楚的大肿块界清楚的大肿块 囊实性肿块囊实性肿块 常有周边钙化常有周边钙化 常有出血常有出血 生长缓慢生长缓慢 12 67 胰腺囊性病变的影像分析要点 临床：临床：年龄，性别，部位年龄，性别，部位 结构：结构：单囊单房？单囊多房？多囊？蜂窝？单囊单房？单囊多房？多囊？蜂窝？ 形态：形态：圆形？不规则形？大小？圆形？不规则形？大小？ 囊壁：囊壁：有无明确囊壁？有无明确囊壁？ 胰管：胰管：是否交通？上游扩张？下游扩张是否交通？上游扩张？下游扩张 出血：出血：有无出血有无出血 强化：强化：程度及分布程度及分布 实性：实性：是否有实性成分是否有实性成分 68 小 结 胰腺囊性肿瘤影像学表现各具特征胰腺囊性肿瘤影像学表现各具特征 CT、MRI可较好显示其病理学特征可较好显示其病理学特征 MRI优于优于CT MRCP及及MDCT MPR有助于了解病变与胰管的关系有助于了解病变与胰管的关系 特点特点 PPc：单房囊，囊内碎屑，囊壁厚，胰腺炎表现单房囊，囊内碎屑，囊壁厚，胰腺炎表现 浆囊：浆囊：女，单发，大量微囊组成女，单发，大量微囊组成蜂窝蜂窝，高分辨，高分辨T2WI最佳最佳 粘囊：粘囊：女，体尾部，单发，界清，有明确壁，分隔和壁结节女，体尾部，单发，界清，有明确壁，分隔和壁结节 BD-IPMN：胰管扩张组成囊，与主胰管相通，乳头粘液溢出胰管扩张组成囊，与主胰管相通，乳头粘液溢出 SPN：中青年女性，单发，界清，囊实性，易钙化出血中青年女性，单发，界清，囊实性，易钙化出血 69 胰腺囊性病变的影像学管理 70 胰腺囊性病变的影像学管理 71 胰腺囊性病变的影像学管理 推荐阅读文献推荐阅读文献 Mortele KJ, et al. Radiology. 201; 259(1):136-41. Sahani DV, et al. AJR. 2013; 200(2):343-54. Sahani DV, et al. Radiographics. 2005, 25(6):1471-84. Scoazeca JY, et al. Journal of Visceral Surgery (2013) 150, 6984 Catherine E, et al. Radiol Clin N Am 50 (2012) 467486 Tanaka M, et al. Pancreatology 12 (2012) 183e197 72 谢谢谢谢关注，敬请指正关注，敬请指正! !