早产儿视网膜病变早产儿视网膜病变筛查筛查（retinopathy of prematurity,ROP）广东祈福医院广东祈福医院 早产儿视网膜病变早产儿视网膜病变n定义：ROP是发生在早产儿和低体重儿的眼部视网膜血管增生性疾病。nROP严重时可导致失明，是目前儿童盲的首位原因，对家庭和社会造成沉重负担。正常视网膜发育的自然过程正常视网膜发育的自然过程n胎儿视网膜发育包括光感受器和内层视网膜在解剖上和代谢上的成熟以及血管化，并与脑部发育紧密相关。nGA20周脉络膜循环发育完成。视网膜循环的发育开始。nGA28周视网膜和脑部开始有功能，视觉的开始。nGA2832周视觉系统开始作为一个整体进行工作，代谢活动需要供养。nGA32周可检测到视觉反应。孕龄（gestational age，GA），用于指子宫内胎儿年龄。出生时停止使用。正常视网膜发育的自然过程正常视网膜发育的自然过程n眼后段有脉络膜和视网膜两套血液供应系统，脉络膜血液供应外层视网膜，而内层视网膜则由是视网膜循环供应。nGA28周前，光感受器外节还不活跃，整个视网膜代谢需要很少，营养需要也低，可以通过脉络膜循环扩散完成。n但GA2832周，视觉形成开始，光感受器暗电流激活，外节活动性增加，代谢需求增加。就到了视网膜循环必须出现的时候。n最早能存活的早产儿是GA2224周。所以ROP不会影响脉络膜血管发育，而对视网膜循环的发育影响却很大。病因机制病因机制 n早产儿在出生时，由胎盘氧合作用转为肺氧合作用。胎儿循环也发生了转变。氧饱和度由混合静脉血水平上升到动脉血水平。然而胎儿双肺不成熟，不能很好的完成氧转运过程。此时医疗干预提供氧气吸入，促进氧转运。n视网膜血管化应该在子宫以混合静脉血供为特征的低氧条件下才能正常进行。动脉供养增加的吸入氧浓度视网膜需低氧状态的血管化VEGF生成减少正常血管化停止ROP病变发生的血管停止期病变发生的血管停止期期期病因机制病因机制n早产儿在出生后的某些情况下，这种相对的高氧状态开始发生改变。肺部受损，肺泡血液氧交换受累等导致相对的低氧。n依严格时控的胚胎发育事件，视网膜代谢需氧量陡然增加。肺泡氧气交换下降视网膜耗氧量增加相对的低氧VEGF升高血管增生ROP病变发生的血管增生期病变发生的血管增生期期期病因机制病因机制n组织氧需求和组织氧供应之间的不协调导致ROP的发生。n特别在某些情况，为满足组织氧合作用需要行医疗干预时，婴儿会面临视网膜氧合中最反复无常的转变过程。ROP危险因素危险因素n吸氧（Pa02 6080 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，TcS02 8893。Pa02和TcS0：波动越大，ROP发生率越高；吸氧时间越长，ROP的发生率越高。）n低出生率n胎儿血红蛋白氧饱和度的急剧升高n母体贫血n多胎儿n早产胎龄32Wn偶见足月儿n无护理下出血n高加索人种n呼吸窘迫综合征n支气管肺发育不良n动脉导管未闭n败血症n脑室出血n多巴胺发病率发病率n2012年ROP的发生率为1584；且胎龄越小，ROP发生率越高。n胎龄34周者的ROP总发生率为1917。nROP重症度随胎龄减低而升高。n出生体重越小，ROP发生率增高。2000 g的婴儿其ROP发生率为132。n体重1500 g的早产儿ROP患病率1530。ROP病变分区病变分区n区：是以视盘为中心，视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆；早期病变越靠后极部，进展的危险性越大！n区：以视乳头中央为中心，视乳头中央中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆，除去区之后的环形区域；n区：区以外剩余的部位为区。ROP疾病分期疾病分期n1期：约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线；n2期：平均发生在35周（3240周），眼底分界线隆起呈嵴样改变；n3期：发生在平均36周（3243周），眼底分界线的嵴上发生视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖；阈值前病变平均发生在平均36周，阈值病变平均发生在平均37周；n4期：由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；此期据黄斑有无脱离又分为A和B ，4A无黄斑脱离；4B黄斑脱离。n5期：视网膜发生全脱离（大约在出生后10周）。病变晚期前房变浅或消失，可继发青光眼、角膜变性、眼球萎缩等。ROP 1期，分界线及示意图ROP 2期，嵴及一些视网膜内新生血管ROP 3期，视网膜外新生血管ROP 4期，局限性视网膜脱离专业术语专业术语n（1）附加病变(plus “+”)：后极部至少2个象限出现视网膜血管扩张、迂曲。严重的附加病变还包括虹膜血管充血或扩张，瞳孔散大困难，玻璃体可有混浊。（提示活动期病变的严重性）； n（2）阈值病变(threshold ROP)：区或区的3+期，相邻病变连续至少达5个时钟范围；或病变虽不连续，但累计达8个时钟范围。此期是早期治疗的关键时期。平均发生在矫正胎龄37周。n（3）阈值前病变(prethreshold ROP)：包括2种情况。平均发生在矫正胎龄36周。n型阈值前病变：区伴有附加病变的任何一期病变、区不伴附加病变的3期病变、区的2期+或3期+病变。n型阈值前病变：区不伴附加病变的1期或2期病变，区不伴附加病变的3期病变。n急进型后极部ROP：发生在后极部，通常位于区，进展迅速、常累及4个象限，病变平坦，嵴可不明显，血管短路不仅发生于视网膜有血管和无血管交界处，也可发生于视网膜内；病变可不按典型的1至3期的发张规律进展，严重的附加病变。附加病变：虹膜新生血管附加病变：视网膜血管迂曲阈值病变示意图筛查标准筛查标准n1. 对出生体重1500g，或出生孕周32周的早产儿和低体重儿，开始进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化；n2. 对于患有严重疾病或有明确较长时间吸氧史，儿科医师认为比较高危的患者筛查范围可适当扩大；筛查时间筛查时间出生胎龄在22 27 周首检时间校正胎龄31 周，28 30周校正胎龄依次32 34 周。（出生后4周）具有高危因素者检查时间应考虑附加疾病的严重程度。筛查间隔期筛查间隔期筛查方法筛查方法n检查前半小时用美多丽眼水充分散大瞳孔。n检查时用倍诺喜眼水行眼球表面麻醉，置患儿平卧位，用包布把早产儿上肢及身体一起固定，头部略后仰，取两块纱块置于患儿两侧外眦角外侧，双手四指固定患儿头部两侧，预防眼泪水及粘弹剂流入耳内，双手拇指固定患儿的下巴，双前臂固定患儿身体。然后用开睑器将眼睑分开（注意每例一眼一只专用新生儿开睑器）。n用间接眼底镜和屈光度2030D的透镜或广角眼底照相机进行眼底检查。（按照仪器设备要求，擦拭仪器表面（不接触患儿眼部部分），接触患儿眼部接触镜部分，每次用毕，使用75酒精消毒后，再用无菌生理盐水冲洗风干。）n检查中，注意观察早产儿状态，如面色是否发绀，呼吸是否乎稳，口唇颜色是否红润，哭声有无异常变化，心率(可触摸颈动脉)有无异常变化，有无药物全身副反应，过敏反应等。如发生异常情况，立即处置。检查过程最好在护理人员、新生儿医生、眼科医生的共同协作下完成，应同时监测生命体征，以防止发生眼心反射所致的心动过缓。筛查方法筛查方法n检查完后应滴抗生素眼水(托百士)，4 次d，连续3 d。观察患儿有无眼部充血、分泌物增多等眼部感染症状，一旦出现及时处理。n早产儿眼底检查后，出现单纯性眼睑水肿，常为患儿啼哭、开睑器机械性压迫所致，可自愈。n出现眼红、轻度水肿、粘性分泌物，与检查时的机械性刺激、药物刺激与副作用等有关。对出现检查后结膜充血、结膜浮肿、有分泌物；眼睑发红、肿胀等症状时，应密切观察，酌情预防性短期用抗生素眼药水n检查过程中患儿啼哭，吸入空气，为减少乳汁吸入，检查后30min2h才能喂奶。n知情同意原则：医生应为患儿家属提供培训资料，使其了解ROP 检查的重要性以及病变进展情况，对严重ROP可能导致不良视力结果的危险性应及时讨论并做好书面记录。治疗干预时间治疗干预时间n（1）阈值病变；n（2）型阈值前病变；n尽可能确诊后72h内接受治疗。n治疗后3 7 天进行随访观察，以确保未行消融治疗的区域无需进一步治疗。治疗干预治疗干预n（1）冷凝治疗冷凝治疗：作为ROP早期治疗的重要手段，可以有效地控制ROP 病变发展，所以有效、及时的冷冻治疗使得ROP患儿终生受益。但冷凝治疗并发症较多，对组织的损伤大，经正在发育的巩膜实施冷凝对视网膜、脉络膜和巩膜所造成的破坏以及随后的组织反应较大。冷冻还可以引起球结膜充血水肿，角膜水肿混浊，玻璃体出血，视网膜中央静脉阻塞，视网膜出血。且冷凝需要全身麻醉，重复治疗不方便，容易引起新生儿窒息、心动过缓等严重并发症。n（2）光凝治疗光凝治疗：激光治疗与冷冻治疗相比, 其疗效大致相同, 某些方面甚至超过冷冻治疗, 并发症更少, 眼部炎症较轻, 近年来渐渐取代冷冻治疗。激光治疗的并发症包括角膜、虹膜热损伤,虹膜萎缩, 晶状体混浊, 低眼压, 青光眼, 新生血管形成, 并发性白内障。n（3）巩膜扣带术巩膜扣带术：ROP 如果阈值期病变没有得到控制，病变进一步发展将发生牵引性视网膜脱离(4和5期)。巩膜扣带术治疗ROP有两个目的：(1)解除视网膜牵引,促进视网膜下液吸收及视网膜复位；(2)可以阻止4A、4B 期病变发展到5 期。但目前单独应用于治疗ROP 患儿已经很少，多联合玻璃体切割手术。n（4）玻璃体切割手术玻璃体切割手术：ROP 发展到晚期，即使行玻璃体视网膜手术治疗，其视功能的恢复也很少达到理想的效果。玻璃体切割术只能最大限度的改善视网膜的解剖结构，而对视功能无明显改善终止筛查条件终止筛查条件n（1）视网膜血管化（鼻侧已达锯齿缘，颞侧距锯齿缘1个视乳头直径）；n（2）矫正胎龄45周，无阈值前病变或阈值病变，视网膜血管已发育到区；n（3）视网膜病变退行。