积聚积聚l广州中医药大学l内科教研室l熊文生概述概述l一、定义：一、定义：积聚是指因正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结于腹，引发腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的病证。l概病因：正气亏虚，脏腑失和l病机：气滞、血瘀、痰浊蕴结于腹l括临床特征：腹内结块，或胀或痛二、源流l1、内内经经首首先先提提出出积积聚聚之之病病名名、病机及治疗原则病机及治疗原则l如灵枢五变篇指出：“人之善病肠中积聚者，皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚仍伤。”l治疗原则如素问至真要大论提出的“坚者消之”，“坚者软之”，“结者散之，留者l攻之”等。2、难经对积与聚作了明确的区别、难经对积与聚作了明确的区别难经难经五十五难说：五十五难说：“气之所积名曰积，气气之所积名曰积，气l之所聚曰聚，故积者五脏所生，聚者六府所成之所聚曰聚，故积者五脏所生，聚者六府所成l也。积者，阴气也，其始发有所，其痛不离其也。积者，阴气也，其始发有所，其痛不离其l部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳l气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无l常处，谓之聚。故以是别知积聚也。常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”l3、金金匮匮要要略略提提出出“疟疟母母”这这一一积聚的特殊类型积聚的特殊类型l4、诸诸病病源源候候论论详详细细论论述述了了积积聚聚的病因病机的病因病机l诸病源候论积聚病诸候篇曰：“积聚痼结l者，是五脏六腑之气积聚于内，重因饮食不节，l寒温不调，邪气重沓，审痼盘结者也，若久即l成症。”l5、证证治治准准确确绳绳在在总总结结前前人人经经验验的的基基础础上上，提提出出治治疗疗积积聚聚分分“初初、中、末中、末”三法。三法。l6、景景岳岳全全书书提提出出治治疗疗积积聚聚的的要要点在于辨证使用攻补法。点在于辨证使用攻补法。l景岳全书积聚篇说：“治积之要，在知攻l补之宜，而攻补之宜，当于熟缓熟急中辨之”l7、医医宗宗必必读读将将攻攻补补两两法法与与积积聚聚病程中初中末三期有机地结合起来。病程中初中末三期有机地结合起来。l医宗必读积聚篇说：“初者，病邪初起，l正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病l渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；l末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消减，则任l受补。”“屡攻屡补，以平为期”l8、医医林林改改错错强强调调瘀瘀血血之之病病机机，突出活血化瘀之方药。突出活血化瘀之方药。三、范畴三、范畴相当于西医的肝相当于西医的肝脾肿脾肿大，腹腔肿大，腹腔肿瘤，胃肠功能紊乱，不完全肠梗阻、瘤，胃肠功能紊乱，不完全肠梗阻、肠扭转等肠扭转等病因病机病因病机1、情志抑郁，气滞血瘀2、饮食内伤，酿生痰浊3、邪毒停留，胶结阻滞4、它病转归，日久成积病位：肝脾胃肠病机：聚证以气机阻滞为先，积证以瘀血凝结为要。证候特征证候特征l一积与聚共同的特征：腹内结块，或胀或痛。l二积与聚各自的特征l1、积证腹内结块，固定不移，由小渐大，由软渐硬，初觉胀痛，继则剧痛，痛程长，病情重，伴有脾虚症状。l2、聚证腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有条状物聚起在腹部，一般病程短，病情轻，伴随症不明显。l诊断诊断l一、临床特征临床特征l积证：以腹部触及或大或小、质地或软或硬的包块，或胀或痛为临床特征。l聚证：以腹中气聚攻窜胀痛、时作时止，发作时可见腹部气聚胀满，缓解时则气聚胀满消失为临床特征。l二、伴随证二、伴随证l1、积证常有脾虚伴随症，消瘦明显l2、聚证可有脾虚伴随症，消瘦不明显l三三理化检查理化检查l影像学、内窥镜检查等理化检查有助于该病证的诊断。鉴别诊断鉴别诊断1.痞满痞满l积聚与痞满均可因七情失和，情志抑郁而致气滞痰阻，且均可出现胀满之症，但痞满以自觉脘腹部痞塞胀满，而外无形证可见，更无包块可及，其病变部位主要在胃；而积聚除胀满外，更有聚证发时有形可视，积证触之有物可及之特征，其病变部位重在肝脾。2.鼓胀鼓胀l积聚与鼓胀均有七情抑郁、酒食所伤而致气滞血瘀的相同病机，其病变部位可同在肝脾，都有胀满、疼痛、包块等临床表现，但鼓胀以肚腹胀大，脉络暴露为临床特征，其病机变化复有水饮内停。因而腹中有无水液停聚是积聚与鼓胀鉴别之关键所在。辨证论治辨证论治l一、辨证论治要点一、辨证论治要点l1.明明辨辨积聚之异积聚之异l聚证病在气分，多属于腑，病机以气机逆乱为主，可望之有形，但按之无块，聚散无常，痛无定处；l积证则病在血分，多属于脏，病机以痰瘀血结为主，望之可无形，但触之必见结块，且固定不移，痛有定处。ll2、辨积块的部位辨积块的部位l右胁病在肝心下胃脘病在胃l左右中下腹病在肠l3.辨初、中、末期虚实的不同辨初、中、末期虚实的不同l初期正气尚盛，邪气虽实而不甚，表现为积块形小，按之不坚；l中期正气已虚，邪气渐甚，表现为积块增大，按之较硬；l末期正气大伤，邪盛已极，表现为积块明显，按之坚硬。三、治疗原则三、治疗原则l基本大法：调气理血l聚证：重在调气，疏肝理气，行气消聚l积证：重在理血，活血化瘀，散结软坚三、分三、分证论治证论治l一、聚证一、聚证1、肝气郁滞症状：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，常随情绪波动而起伏+脘胁之间时或不适+舌质淡红，苔薄+脉弦治法：疏肝解郁，行气消聚方药：木香顺气散或逍遥散l2、食滞痰阻、食滞痰阻症状：腹胀或痛，时有条索状物聚起，按则胀痛加剧+便秘纳呆，脘闷不舒+舌苔腻+脉弦滑治法：行气化痰，导滞通腑方药：六磨汤二、积证二、积证1、气滞血阻症状：积块软而不坚，固着不移+胀、痛并见或口苦，脘痞+舌质青紫，舌苔薄，或见瘀斑+脉弦治法：理气活血，通络消积方药：金铃子散合失笑散l2、瘀血内结症状：腹部肿块明显，硬痛不移+面暗消瘦、纳减乏力或见女子不月，男子阳痿+舌质紫暗或见瘀斑，苔薄白+脉弦细涩治法：祛瘀软坚，调理脾胃方药：膈下逐瘀汤l3、正虚瘀结症状：积块坚硬，疼痛加剧+面色萎黄或黧黑，形脱骨立，饮食大减，或呕血、便血、衄血+舌质淡紫，无苔+脉细数治法：大补气血，化瘀散结方药：八珍汤合化积丸l转归与预后l预防和调护措施病病案案分分析析邹某，女，56岁患者原有胃痛十多年，经常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘胀闷不适。1988年7月，曾在当地医院胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎并中度肠上皮化生，常服用维酶素、三九胃泰、吗叮啉及中药汤剂治疗，症状时轻时重。最近半年来自觉胃脘部可扪及包块，并逐渐加剧，坚硬，疼痛剧烈，饮食量少，且食入即吐，大便色黑如柏油。于1998年12月来我院就诊。查：形体消瘦，面色萎黄，左锁骨上窝可触及3个大小为10.5CM2的淋巴结，上腹部可触及32CM2大小的包块，质硬，活动度差，肝脾未触及，肠鸣音稍活跃，无移动性浊音。胃镜示：胃小弯近窦部可见菜花状肿块，有出血点。大便OB（+）血红蛋白78g/L。舌质暗淡有瘀斑，少苔，脉弦细无力。