TCDTCD与临床与临床 TCD的主要参数正常人TCD特点最常见的TCD错误观点TCD主要诊断哪些疾病TCD检查的适应人群何为何为TCDTCD？TCDTCD：经颅彩色多普勒超声（：经颅彩色多普勒超声（TranscranialTranscranial dopplerdoppler）利用多普勒原理检测颅内外动脉血流频谱利用多普勒原理检测颅内外动脉血流频谱TCDTCD诊断的准确率怎样？诊断的准确率怎样？TCD与颈彩结合，与与颈彩结合，与DSADSA相比较，对颈内动脉颅外相比较，对颈内动脉颅外段检测结果的准确率为段检测结果的准确率为97.6；对前交通动脉、；对前交通动脉、后交通动脉及眼动脉侧枝开放的准确率为后交通动脉及眼动脉侧枝开放的准确率为9595TCDTCD对慢性进展性大脑中动脉闭塞诊断的准确率为对慢性进展性大脑中动脉闭塞诊断的准确率为96%96%总体来说：对于大脑中动脉、颈内动脉、锁骨下总体来说：对于大脑中动脉、颈内动脉、锁骨下动脉诊断的准确率动脉诊断的准确率90以上以上TCDTCD的主要用途是什么？的主要用途是什么？血管狭窄部位血管狭窄部位狭窄程度狭窄程度颅内外侧支循环建立情况颅内外侧支循环建立情况颅内血管代偿能力和自身调节能力颅内血管代偿能力和自身调节能力TCD的临床优势TCD被广泛应用于脑血管病的诊断、筛查及随访，操作简单，无创便携，可重复性强，对颅内血管狭窄及侧支循环的判断与DSA相比有很高的敏感性和特异性。TCD对颅内动脉狭窄的诊断已被写入美国和欧洲卒中指南。病变血管诊断的意义是什么病变血管诊断的意义是什么？对病情进行合理的解释对病情进行合理的解释对病情发展进行预测对病情发展进行预测指导治疗指导治疗指导预后指导预后侧枝循环状态包括软脑膜侧枝以及侧枝循环状态包括软脑膜侧枝以及WillisWillis环的情况与卒中预后密切相关环的情况与卒中预后密切相关大脑前、中、后动脉大脑前、中、后动脉前、后交通动脉前、后交通动脉眼动脉和滑车上动脉眼动脉和滑车上动脉颈内动脉终末段颈内动脉终末段C C1 1颈内动脉虹吸部，包括海绵窦段（颈内动脉虹吸部，包括海绵窦段（C C4 4）、膝段（）、膝段（C C3 3）、床）、床突上段（突上段（C C2 2）椎动脉椎动脉 、小脑后下动脉和基底动脉、小脑后下动脉和基底动脉L ACA-A1 (60-70 mm)L MCA (45-70 mm) L MCA (35-45 mm)R ACA (80-90 mm)R MCA (90-100 mm)左侧右侧2MHz搏动指数（PI）博动指数（PI）（收缩期峰血流速度-舒张期末血流速度）/平均流速正常值0.65-1.10反应血管的顺应性、弹性、远段血管床的阻力血流方向血流方向血流方向在识别颅内血管中的作用血流方向在识别颅内血管中的作用血流方向在判断病理性侧支循环开放时的作用正常情况R ACAL ACA-反向L MCA血流方向在判断病理性侧支循环开放时的作用TCD频窗的形成窗的形成 正常正常层流流 狭窄局部狭窄局部涡流流斑块一幅正常的频谱一幅正常的频谱正常正常TCD频谱特点（流速、方向、频谱形态、频谱特点（流速、方向、频谱形态、同名动脉比较、同侧血流次序同名动脉比较、同侧血流次序）TCD诊断动脉狭窄的诊断动脉狭窄的指标指标直接指标：直接指标： - - 血流速度增快血流速度增快 - - 血流紊乱：低频信号血流紊乱：低频信号增强、涡流、湍流增强、涡流、湍流 - - 血管壁震动：血管壁震动： 血管杂血管杂音产生音产生 间接指接指标：70% -狭窄近端低流速高狭窄近端低流速高阻力改阻力改变-狭窄狭窄远端低流速端低流速低博低博动改改变-邻近血管血流速近血管血流速度增快度增快-侧枝循枝循环建立建立-包括前交通包括前交通动脉、脉、后交通后交通动脉、滑脉、滑车上上动脉脉对没有SAH和颅脑外伤的血管痉挛病理生理基础的患者，血流速度增快更多是由其它原因造成的 动脉狭窄脉狭窄代代偿增快增快动静脉畸形供血静脉畸形供血动脉脉血管血管痉挛不同病理情况下血流速度增快鉴别 频谱特点频谱特点 相关信息相关信息狭窄血管狭窄血管 涡流杂音涡流杂音 局限性，局限性，1至多条，阶段性血流改至多条，阶段性血流改 变，峰形圆钝变，峰形圆钝代偿血管代偿血管 正常或紊乱正常或紊乱 相邻大动脉严重狭窄或闭塞相邻大动脉严重狭窄或闭塞动静脉畸形动静脉畸形 低博动指数低博动指数 1至多条，年轻患者多见至多条，年轻患者多见血管痉挛血管痉挛 正常正常 均匀一致、多条、特定病理生理，均匀一致、多条、特定病理生理， 无阶段性血流改变，痉挛期峰形无阶段性血流改变，痉挛期峰形 尖锐，缓解期峰形圆钝尖锐，缓解期峰形圆钝 因此，血流速度的改因此，血流速度的改变必必须与与搏搏动指数、指数、频谱形形态及血流方及血流方向相向相结合，合，还需要比需要比较临近的近的和两和两侧的血流速度才能做出正的血流速度才能做出正确合理的分析！确合理的分析！狭窄后低流速低博狭窄后低流速低博动改改变狭窄前低流速高阻力狭窄前低流速高阻力改改变椎椎动脉盗血脉盗血TCD对狭窄程度的判断狭窄程度的判断MCA狭窄程度狭窄程度 TCD改变改变中度狭窄中度狭窄 收缩期流速收缩期流速140140180cm/s180cm/s，频窗填充，低调杂音，频窗填充，低调杂音重度狭窄重度狭窄 收缩期流速收缩期流速180cm/s180cm/s，低调高强度杂音，低调高强度杂音极度狭窄极度狭窄 收缩期流速收缩期流速300cm/s300cm/s或上届不清，高调高强度杂音或上届不清，高调高强度杂音中度狭窄指管腔狭窄程度在中度狭窄指管腔狭窄程度在50-69%左右左右重度狭窄指管腔狭窄程度在重度狭窄指管腔狭窄程度在70-95%左右左右极度狭窄指管腔狭窄程度超极度狭窄指管腔狭窄程度超过95% 高山TCD的诊断技术与临床应用TCDTCD主要诊断疾病主要诊断疾病1脑动脉狭窄或闭塞脑动脉狭窄或闭塞2颈动脉狭窄或闭塞颈动脉狭窄或闭塞3脑血管痉挛脑血管痉挛4脑血管畸形脑血管畸形5锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征6颅内压增高和脑死亡颅内压增高和脑死亡7脑血流微栓子检测脑血流微栓子检测TCD与其他影像学比较TCD MRA价廉 无创无创 多角度可床旁操作 能显示闭塞远端血管 对操作者 对狭窄过度评价依赖性强 假阳性CTA DSA微创 清晰显示血管树清晰显示 是检查血管病变血管壁 的金标准价格较高 价格高放射辐射 有创造影剂不良反应 放射辐射不能显示远端 造影剂不良反应闭塞血管颅内动脉狭窄或闭塞的临床表现颅内动脉狭窄时，可以引起TIA及脑梗死等脑缺血症状，也可以由于血管代偿性扩张引起头痛，甚至完全没有症状。正因为症状的复杂多变，TCD检查就显得尤为重要。颅内动脉狭窄或闭塞的临床表现无症状：正常人群调查中，约4-6%的健康人有颅内血管狭窄。在患高血压、糖尿病和高脂血症的血管病高危人群中，颅内血管狭窄的发生率可达10%以上。以下几种危险因素增加了颅内动脉狭窄的发生率：高血压、糖尿病、卒中家族史和心脏病史，吸烟是一个非常重要的危险因素，有时可成为中青年脑动脉狭窄的唯一危险因素。颅内动脉狭窄或闭塞的临床表现头痛：头痛有时是颅内血管狭窄唯一的临床症状，北京协和医院一项研究发现，因头痛到医院就诊的患者血管狭窄发生率约为5.4%，偏头痛患者发生率最高，受累血管分布：ICA系统较椎基底动脉系统更易受累，以MCA狭窄最多见。颅内动脉狭窄或闭塞的临床表现TIA：TIA发生机制可能与狭窄部位微栓子脱落，造成供血远端一过性脑缺血改变有关，也可能与狭窄远端低灌注有关。有研究发现，约51%TIA患者存在颅内血管狭窄或闭塞，最易受累的部位是MCA和TICA。因此，在TIA患者中要特别注意检查是否有颅内血管狭窄存在。MCA狭窄或闭塞所致脑梗死症状MCA主干急性完全闭塞，可以出现重度瘫痪、偏身感觉丧失、偏盲、双眼向对侧凝视，如果出现在优势半球，会出现完全性失语，病灶出现在非优势半球，会有重度失认、淡漠。椎基底动脉狭窄或闭塞所致脑梗死VA、BA及其分支共同构成了椎基底动脉系统，即后循环，主要供应脑干、小脑、颞叶下面及枕叶内侧面等脑组织结构。VA颅内段是指VA经枕骨大孔入颅后的部分，闭塞性缺血常表现为延髓外侧缺血。BA主要供应脑桥，特别是脑桥基底部，双侧VA在脑桥下缘汇合成BA。BA急性闭塞常见的临床症状有瘫痪、颅面肌肉麻痹（构音障碍、声音嘶哑、吞咽困难等）、眼球运动异常甚至昏迷等。颈内动脉狭窄或闭塞所致脑梗死单眼一过性黑矇，偶见永久性失明。三偏症状（对侧偏瘫、同向性偏盲、偏身感觉障碍）失语颈动脉搏动减弱，闻及血管杂音或触及血管震颤颅内动脉狭窄或闭塞的预后发现颅内动脉狭窄后，经过适当治疗，绝大多数患者血管狭窄会好转或稳定，但也有少部分患者血管狭窄会进展，此时一定要戒烟并定期复查，一旦发现血管狭窄进展，应该调整治疗方案，减少卒中发生的风险。典型病例：典型病例： 男患，男患，50岁，岁， 右手麻木右手麻木3天天左侧大脑中动脉严重狭窄左侧大脑中动脉严重狭窄RVA轻度狭窄轻度狭窄男患，60岁。左侧肢体活动不灵4小时入院，查体，左侧肢体肌力4级。 男患，男患，37岁，发作性左侧肢体活动不灵伴头痛岁，发作性左侧肢体活动不灵伴头痛典型病例典型病例 女患，女患， 6161岁，因发作性眩晕、右侧肢岁，因发作性眩晕、右侧肢体无力而入院体无力而入院烟雾病烟雾病烟雾病是一种慢性进行性闭塞性脑血管病，以双侧烟雾病是一种慢性进行性闭塞性脑血管病，以双侧TICATICA和和MCAMCA或或ACAACA近端狭窄或闭塞，伴颅底异常血管网形成为特点。近端狭窄或闭塞，伴颅底异常血管网形成为特点。烟雾病的临床表现烟雾病的临床表现 不同类型烟雾病的症状发生率有所差异，其中肌无不同类型烟雾病的症状发生率有所差异，其中肌无力、意识障碍、感觉障碍、头痛、言语障碍最为常见。力、意识障碍、感觉障碍、头痛、言语障碍最为常见。 不同年龄段烟雾病的发病类型不同，儿童烟雾病以不同年龄段烟雾病的发病类型不同，儿童烟雾病以缺血型为主，年龄缺血型为主，年龄2525岁时，通常以出血型为主，但缺血岁时，通常以出血型为主，但缺血型烟雾病发生率也维持在较高水平。型烟雾病发生率也维持在较高水平。典型病例男患，典型病例男患，2727岁，头晕，视物模糊岁，头晕，视物模糊女患，8岁。发作性左侧肢体无力，哭闹时症状更明显，有时四肢均无力SAH、颅脑外伤或颅脑术后监测血管痉挛SAH时监测血管痉挛的意义 1GCS与脑血管痉挛程度无直接相关性，但是血管痉挛程度决定临床的预后。 2为DSA或手术的实施提供客观的选择时间的依据。 3为钙离子拮抗剂用量的选择提供依据：峰值流速（cm/s）尼莫通剂量（ml/h） 140200200300300以上 2.53.03.03.54.04.5 Lindegaurd 指数指数MCA/ICA典型病例男患，35岁，SAH八月九号八月十四号脑动静脉畸形脑动静脉畸形TCD可确立供血动脉可确立供血动脉 流速增加流速增加 通常通常PI0.65,PI越低说明与畸形血管关系越密切越低说明与畸形血管关系越密切 0.5提示与畸形血管有关提示与畸形血管有关 0.35说明为畸形血管主要供血血管说明为畸形血管主要供血血管 颈动脉压迫前后脑血流无变化，说明颈动脉压迫前后脑血流无变化，说明AVM的脑血的脑血管调节功能下降或丧失管调节功能下降或丧失 典型病例，女患，64岁，头晕锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征是一侧SubA或无名动脉发出VA之前狭窄或闭塞，因虹吸作用引起患侧VA血流逆流入SubA，健侧VA血流也部分被盗取，经患侧VA进入SubA，供应患侧上肢，从而引起椎基底动脉供血不足症状。病因主要是动脉粥样硬化，其次是大动脉炎，少部分可能与外伤有关。锁骨下动脉盗血综合征的症状椎基底动脉缺血症状：头晕、眩晕、晕厥、共济失调患侧上肢动脉缺血症状：患肢酸软、乏力、疼痛、发凉、发沉锁骨下动脉盗血综合征的体征杂音：患侧锁骨上窝可闻及杂音，如果闭塞时杂音消失脉搏不对称：患侧桡动脉搏动减弱或无脉血压不对称：患肢血压下降，以收缩期为主，两上肢血压差增大，超过20mmHg锁骨下动脉盗血综合征的治疗内科治疗:无症状者给予抗血小板药物治疗血管内介入治疗：有症状的SubA狭窄，可行血管内支架置入术或球囊扩张术搭桥术：有症状的SubA闭塞，可行腋动脉-腋动脉人工血管搭桥术、颈动脉-SubA人工血管搭桥术、升主动脉-双侧SubA人工血管搭桥术锁骨下动脉窃血综合征锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞的局部表现椎动脉窃血程度分级 隐性窃血 血流速度减慢 I级 收缩期切迹 II 级 双向血流 III级 血流反向窃血通路 VAVA BA VA OcciA VA束臂试验 目的 确定窃血现象是否存在 确定窃血通路 病例 男患，55岁，发作性头晕入院支架前支架后TCD对高颅压的监测对高颅压的监测 TCD表现：表现： 血流速度变化：血流速度变化：ICP血流速度血流速度，初期舒张末，初期舒张末期流速下降明显，晚期，收缩期流速也下降，舒张期期流速下降明显，晚期，收缩期流速也下降，舒张期血流接近基线水平血流接近基线水平 血管博动指数的变化：血管博动指数的变化： ICPPI J.Marti-rabregas等研究提出一等研究提出一侧半球半球脑出血出血预后后的判断的判断标准：非病灶准：非病灶侧PI值高于高于1.75提示提示30天内天内高死亡率。高死亡率。还有研究提示健有研究提示健侧MCA PI值高于高于1.5提示提示恶性性MCA脑梗死的梗死的发生生动态的、的、续贯监测最有意最有意义TCD对微栓子的监测微栓子监测目的微栓子监测目的 脑梗死：低灌注和栓塞是两个主要的发病机制脑梗死：低灌注和栓塞是两个主要的发病机制 ，针对不，针对不同的机制其治疗方法不尽相同同的机制其治疗方法不尽相同经颅多谱勒超声的经颅多谱勒超声的微栓子监测功能微栓子监测功能使实时地发现血管中使实时地发现血管中流过的栓子成为可能流过的栓子成为可能微栓子信号的判断微栓子信号的判断 短时程短时程300ms 信号强度比背景信号强度比背景3dB 单方向出现在频谱中单方向出现在频谱中 尖锐的噼叭音尖锐的噼叭音TCD对微栓子的监测对微栓子的监测TCD检查适应人群检查适应人群l有脑血管病的高危因素：高血压、糖尿病、高血有脑血管病的高危因素：高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、高龄和脂、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、高龄和超重等。超重等。l可能与血管病有关的症状：头痛、头晕、眩晕、可能与血管病有关的症状：头痛、头晕、眩晕、晕厥、一侧肢体麻木无力、一过性黑矇等。晕厥、一侧肢体麻木无力、一过性黑矇等。l明确的缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作和脑明确的缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作和脑梗塞。梗塞。l大动脉炎或其它免疫性动脉炎、感染性动脉炎、大动脉炎或其它免疫性动脉炎、感染性动脉炎、放疗所致大动脉狭窄、烟雾病或其它先天性脑动放疗所致大动脉狭窄、烟雾病或其它先天性脑动脉狭窄等。脉狭窄等。 结论l方方便便、无无创、价价廉廉、可可重重复复，经济效效益益和和社社会会效益都好效益都好l不不仅可可以以检测到到颅内内外外大大动脉脉的的狭狭窄窄或或闭塞塞，而而且且可可以以检测出出侧枝枝循循环代代偿情情况况，对颅内内外外动脉脉狭狭窄窄、烟烟雾病病、大大动脉脉炎炎及及锁骨骨下下动脉脉窃窃血血综合征非常敏感合征非常敏感l在在高高颅压、监测SAH血血管管痉挛以以指指导抗抗痉挛药物物用用量量、TIA栓栓子子监测方方面面的的价价值我我们应该更更好好的利用的利用