目录目录l1、慢性便秘定义l2、慢性便秘常见病因、病理生理l分型l3、便秘的检查方法l4、诊断l5、慢性便秘的治疗l6、精神心理因素引起便秘的机制1一、定义一、定义l便秘(constipation)表现为排便次数减少（每周排便少于3次）粪便干硬和(或)排便困难（排便费力排出困难排便不尽感排便费时及需手法辅助排便）慢性便秘的病程至少为6个月2二、病因及分型二、病因及分型 慢性便秘可由多种疾病引起慢性便秘可由多种疾病引起,包括功能性疾病和包括功能性疾病和器质性疾病器质性疾病,不少药物也可引起便秘。在慢性便秘的不少药物也可引起便秘。在慢性便秘的病因中病因中,大部分为功能性疾病。大部分为功能性疾病。3l2007年1、功能性疾病功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征2、动力障碍型疾病3、器质性疾病4、系统性疾病5、药物因素l2013年1、功能性疾病功能性便功能性排便障碍便秘型肠易激综合征2、器质性疾病3、药物45目前按病理生理学机制,将功能性疾病所致便秘分为1、慢传输型便秘(slowtransitconstipation,STC)2、排便障碍型便秘(defecatorydisorder)3、混合型便秘4、正常传输型便秘(normaltransitconstipation,NTC）6不同类型便秘主要症状不同类型便秘主要症状l慢传输型(STC)结肠传输延缓，主要症状为排便次数减少、粪便干硬、排便费力7l排便障碍型排便费力、不尽感，排便时肛门直肠堵塞感，排便费时，需手法辅助排便，结肠传输可能是正常或延缓，但将粪便排出直肠是不足的，困难的。既往称之为出口梗阻型8混合型便秘混合型便秘患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据正常传输型便秘正常传输型便秘腹痛、腹部不适与便秘相关腹痛、腹部不适与便秘相关910三、便秘的检查方法三、便秘的检查方法l胃肠动力检查方法l影像学检查l肛门直肠测压11结肠传输试验结肠传输试验随标准餐顿服不透X线的标志物(如直径1mm长10mm的标志物20个),于48h时拍摄腹部X线片1张,正常情况下85%标志物抵达直肠或排出，如50%的标志物滞留在近端结肠,可在72h时再摄片1张根据标志物的分布计算结肠传输时间和排出率,判断是否存在结肠传输延缓排便障碍慢传输性便秘是否需要手术建议术前重复此检查,并延长检查时间至第5日国际上采用服标志物120-144小时后拍摄腹片，观察标志物存留情况，在治疗后仍无改善，则支持手术指征。12小肠动力的评估l慢传输性便秘，在手术治疗前，因评估是否存在小肠动力障碍，是否影响手术效果l普通的消化道碘水造影，有助于对小肠动力的大致评估13便秘影像学检查便秘影像学检查l排粪造影:通常采用X线法,即将一定剂量的钡糊注入直肠,模拟生理性排便活动,动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化主要用于与便秘相关的肛门直肠疾病的诊断,如直肠黏膜脱垂内套叠直肠前突肠疝(小肠或乙状结肠疝)盆底下降综合征等对难治性排便障碍型便秘,排粪造影是排便障碍型的必须检查手段及外科决定手术治疗方式的重要依据14多重造影l能够显示泌尿、生殖、直肠及盆腔腹膜的组织关系，在国内已应用于临床与排粪造影比较清晰度差，不能动态反应盆底结构间的关系15磁共振动态排粪造影能动态观察排粪过程中整个盆底，包括泌尿、生殖，消化系统及腹膜四个隔室的情况，在国外应用于临床，国内报道极少，具有无辐射、分辨率高的优点。16肛门直肠测压肛门直肠测压l肛门直肠测压能检查肛门直肠的动力和感觉有无障碍，如用力排便时肛门括约肌的有无矛盾性收缩以及直肠压是否上升不足，直肠气囊注气后缺乏肛门直肠抑制反射以及有无直肠感觉阈值异常l气囊排出试验反映了肛门直肠对排出气囊的能力，不过排出气囊与硬便的意义不完全一致。17四、诊断四、诊断一个国际专家组制定了便秘诊断的统一标准罗马III标准l一般标准在6个月内至少有3个月有症状至少四分之一的排便符合特定标准炎症性肠病(IBD)诊断依据不足无排便，或极少有稀便l特定标准：符合两项或更多排便费力感干球状便或硬便排便不尽感肛门直肠堵塞感或梗阻感手法或手指辅助排便每周排便少于3次符合两项或以上即可诊断便秘18五、治疗五、治疗1、调整生活方式:膳食:增加纤维素和水分的摄入,推荐每日摄入膳食纤维2535g24每日至少饮水1.52.0L适度运动:尤其对久病卧床运动少的老年患者更有益建立良好的排便习惯:结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃,建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便,排便时集中注意力,减少外界因素的干扰，只有建立良好的排便习惯,才能真正完全解决便秘问题19药物治疗药物治疗:便秘药物应用的循证医学等级水平便秘药物应用的循证医学等级水平l容积性泻药欧车前聚卡波非钙麦麸甲基纤维素渗透性泻药聚乙二醇乳果糖刺激性泻药比沙可啶番泻叶促动力药普芦卡必利l容积性泻药类，B级类，C级类，C级类，C级渗透性泻药类，A级类，B级刺激性泻药类，B级类，C级促动力药类，A级20其他治疗其他治疗l1、精神心理治疗l2、生物反馈治疗l3、中药、针灸、按摩推拿及骶神经刺激l4、手术治疗21便秘与精神心理因素便秘与精神心理因素l功能性胃肠病常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等其他功能性症状，且多伴有精神因素的背景。22功能性便秘合并焦虑抑郁的特点功能性便秘合并焦虑抑郁的特点l性别年龄程度病程功能性便秘患者中女性以抑郁状态较多，而男性以焦虑状态较多老年人比其他层次的人更易患便秘，且易合并心理障碍便秘严重程度与心理障碍发生率无关，与心理障碍严重程度有关取决于患者对待疾病的态度，患者越重视疾病，越易发生心理障碍23广泛性焦虑量表广泛性焦虑量表GAD-7:是用于评估广泛性焦虑的自评量表，共7个条目，评估患者最近2周的情况，每个条目采用4级评分0.完全不会1.有几天2.一半以上的天数3.几乎每天24GAD-7评分评分1.感到紧张，焦虑或烦躁2.无法停止或控制担心3.过分担心很多事情4.难以放松5.心绪不宁以至于坐立不安6.容易心烦或易被激怒7.害怕什么可怕的事情发生分值结果分析0-4没有焦虑5-9轻度焦虑10-14中度焦虑15-21重度焦虑25患者健康问卷抑郁分量表患者健康问卷抑郁分量表lPHQ-9是一个简便、有效的抑郁障碍自评量表，共9个条目，评估患者最近2周情况，每个条目采用4级评分0.完全不会1.有几天2.一半以上的天数3.几乎每天26PHQ-91.做事时提不起劲或没有兴趣2.感到心情低落，沮丧或绝望3.入睡空难，睡不安或睡眠过多4.感觉疲倦或没有活力5.食欲不振或吃太多6.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望7.做事时难以集中注意力，例如阅读报纸时或看电视时8.动作或说话速度缓慢到别人能够觉察，或正好相反-烦躁或坐立不安，动来动去的情况胜于平常9.有不如死掉或某种方式伤害自己的念头27分值及分析结果分值及分析结果分值结果分析治疗建议0-4没有焦虑无5-9轻度焦虑观察等待，随访时复查PHQ-910-14中度焦虑制定治疗计划，考虑咨询，随访和药物治疗15-19中重度焦虑积极药物治疗和心理治疗20-27重度焦虑立即首先选择药物治疗，若严重损伤或治疗无效，建议转移至精神疾病专家，进行心理联合治疗28FGIDs的治疗流程的治疗流程诊断FGIDs轻度中度重度医患关系和对疾病的教育对症、运动、减负和放松对症、运动、减负和放松心理障碍药物心理障碍药物小剂量小剂量TCA或或SSRI、SNRI认知行为治疗认知行为治疗人际关系人际关系应激、放松、催眠应激、放松、催眠剂量4-6W4-6W联合药物联合药物换药或加药换药或加药精神心理会诊精神心理会诊29沟通技巧沟通技巧CLEAR要点要点表述清楚，通俗易懂认真倾听，心身贯注鼓励赞扬，满足自信寻求一致，避免异处及时反馈，互动理解30