儿童支气管哮喘儿童支气管哮喘Childhood AsthmaChildhood Asthma 上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属新华医院鲍一笑鲍一笑 19531953- -19951995（4242岁）岁）因哮喘急性发作因哮喘急性发作病逝泰国病逝泰国邓丽君邓丽君由于哮喘和由于哮喘和束手无策的束手无策的医生而死于医生而死于维也纳维也纳 1770-1827（57岁）岁）贝多芬贝多芬IntroductionIntroductionDefinitionDefinition哮喘是一种由多种细胞特别是肥大细哮喘是一种由多种细胞特别是肥大细胞胞 、嗜酸性细胞嗜酸性细胞和和T T淋巴细胞参与的淋巴细胞参与的气道气道慢性炎症慢性炎症, ,引起这种炎症可导致引起这种炎症可导致气道高反气道高反应性应性，导致可逆性，导致可逆性气道阻塞气道阻塞, ,临床上表现临床上表现为为 喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。哮喘的本质哮喘的本质-此此“炎炎”非那非那“炎炎”lInflammationInflammation非特异性变态反应炎症非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主嗜酸性细胞浸润为主l吸入糖皮质激素为主的抗吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗炎治疗InfectionInfection特异性炎症：特异性炎症：红，肿，痛，热红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主抗生素抗感染治疗为主Epidemiology 患病率患病率 死亡率死亡率国国 内内 0.5-3.3% 0.5-3.3% 十万分之十万分之36.736.7国国 外外 0.1-0.1-3232% % 十万分之几十万分之几欧美10%亚洲5%上上 海海90：1.79%00：4.52%EatiologyEatiology遗传因素遗传因素 genetic factorgenetic factor l流行病学资料流行病学资料特应性特应性（atopyatopy） 哮喘病人对变应原的易感性，主要表现为体内哮喘病人对变应原的易感性，主要表现为体内总总IgEIgE和特异性和特异性IgEIgE水平增高水平增高约约30-40%30-40%有家族哮喘疾病史有家族哮喘疾病史约约50-60%50-60%有家族过敏疾病史有家族过敏疾病史哮喘相关基因哮喘相关基因l哮喘特异基因哮喘特异基因l决定决定IgEIgE合成的基因合成的基因l决定吸入抗原后产生特异性免疫决定吸入抗原后产生特异性免疫 反应的基因反应的基因环境因素环境因素 E Environmental factornvironmental factorl呼吸道感染（病毒、细菌、支原体等）呼吸道感染（病毒、细菌、支原体等）l吸入性变应原吸入性变应原l其他其他花粉 pollen螨虫 Mite宠 物 house pet烟 Smoke食物过敏原食物过敏原 food allergenfood allergen动物蛋白食品水产品、乳、蛋、肉油料作物及坚果类花生水果及蔬菜类谷类食物添加剂药物过敏原药物过敏原 Drug allergenDrug allergen青霉素磺胺类解热镇痛药麻醉剂生物制品 接触物过敏原接触物过敏原 C Contactantontactant allergen allergen对苯二胺硫酸镍汞制剂塑料及橡胶制品香精发病机理发病机理PathogenesisPathogenesisl免疫因素免疫因素l神经、精神、内分泌因素神经、精神、内分泌因素l遗传学背景遗传学背景变应原变应原树突细胞、巨噬细胞、树突细胞、巨噬细胞、B B淋巴细胞淋巴细胞T淋巴细胞淋巴细胞CD4+，Th2嗜酸性细胞嗜酸性细胞IgE桥联桥联B淋巴细胞淋巴细胞气道炎症气道炎症,气道高反应性气道高反应性,气道痉挛气道痉挛支气管收缩支气管收缩,气道壁水肿气道壁水肿,粘液栓形成粘液栓形成咳嗽咳嗽, 胸闷胸闷, 喘息喘息, 呼吸困难呼吸困难IL-4LAR肥大细胞肥大细胞运动、气候变化运动、气候变化有害气体有害气体ECF组胺组胺,LT,PG,PAFPAF,LT,MBP,ECPIL-5EAR气道重塑气道重塑免疫炎症反应免疫炎症反应支气管平支气管平滑肌痉挛滑肌痉挛粘膜水肿粘膜水肿粘液分粘液分泌增加泌增加病理学改变Pathology哮喘哮喘正常正常 气道上皮的变化气道上皮的变化Clinical Manifestation症状症状symptomsymptoml先兆症状：鼻痒、打喷嚏、鼻塞、先兆症状：鼻痒、打喷嚏、鼻塞、流涕、咽痒、眼痒、干咳流涕、咽痒、眼痒、干咳l典型症状：喘息和呼吸困难、咳嗽典型症状：喘息和呼吸困难、咳嗽和咳痰、胸闷和咳痰、胸闷体征体征physical sign l一般体征：紧张、烦躁、端坐呼吸、紫绀等一般体征：紧张、烦躁、端坐呼吸、紫绀等l肺部体征：呼气延长和双肺哮鸣音、肺气肿征肺部体征：呼气延长和双肺哮鸣音、肺气肿征象象l其它：奇脉、呼吸肌疲劳表现（三凹征、反常其它：奇脉、呼吸肌疲劳表现（三凹征、反常呼吸呼吸）实验室检查实验室检查laboratorylaboratoryexaminationexamination l血液检查：外周血嗜酸性粒细胞增高血液检查：外周血嗜酸性粒细胞增高 lX X线检查：肺过度充气、透明度增高线检查：肺过度充气、透明度增高l免疫学检查免疫学检查(1) (1) 过敏原皮试阳性过敏原皮试阳性(2) (2) 总总IgEIgE与特异性与特异性IgEIgE升高升高(3) (3) 细胞因子检测异常（细胞因子检测异常（IL-3IL-3、IL-4IL-4、IL-5IL-5升高等）升高等）l肺功能检查肺功能检查DiagnosisDiagnosis儿童哮喘诊断标准儿童哮喘诊断标准l年龄年龄3 3岁岁，喘息呈反复发作者，喘息呈反复发作者l发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长气相延长l支气管舒张剂有明显疗效支气管舒张剂有明显疗效l除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病婴幼儿哮喘诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准1.1. 年龄年龄3 3岁岁，喘息性发作，喘息性发作3 3次次（2 2分分）2. 2. 喘息症状突然发作（喘息症状突然发作（1 1分分）3. 3. 发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长（发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长（2 2分分）4. 4. 具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等（具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等（1 1分分） 5. 5. 一、二级亲属中有哮喘病等过敏史（一、二级亲属中有哮喘病等过敏史（1 1分分）总分总分5分分者即可诊断哮喘。总分者即可诊断哮喘。总分4分分或喘息发或喘息发作作2次次，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失，加用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失，加2分分。哮喘病情分级哮喘病情分级 日间发作日间发作 夜间发作夜间发作 PEF或或FEV1 %预计值预计值 %变异率变异率间歇发作间歇发作 每周每周1次次 每月每月2次次 80 20轻度持续轻度持续 每周每周1次次 每月每月2次次 80 20-30中度持续中度持续 每日每日 每周每周1次次 60-80 30重度持续重度持续 频繁频繁 频繁频繁 60 30 体力活动受限体力活动受限注：只需具备某级特点之一，即归为该级注：只需具备某级特点之一，即归为该级鉴别诊断鉴别诊断differential diagnosisdifferential diagnosis l毛细支气管炎毛细支气管炎 l气道异物气道异物 l先天性喉喘鸣先天性喉喘鸣 l支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 l 血管畸形血管畸形l胃食道反流胃食道反流TreatmentTreatment控制气道炎症控制气道炎症, ,预防哮喘发作预防哮喘发作非药物性预防非药物性预防l去除病因去除病因l避免接触过敏原避免接触过敏原l防治呼吸道感染防治呼吸道感染l去除诱发因素去除诱发因素l自我管理教育自我管理教育l医护随访医护随访l自我病情监测自我病情监测l体育锻炼体育锻炼糖皮质激素糖皮质激素glucocorticosteroidglucocorticosteroid 糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物。糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物。其抗炎机制为抑制其抗炎机制为抑制TH2TH2类细胞因子合成类细胞因子合成和炎症细胞向气道粘膜迁移，诱导嗜酸和炎症细胞向气道粘膜迁移，诱导嗜酸性细胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、性细胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、血栓素和内皮素等炎症因子的释放。血栓素和内皮素等炎症因子的释放。 吸入疗法吸入疗法 I Inhalation therapynhalation therapy 吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势药物直达肺部药物直达肺部用量小用量小作用快作用快安全性高安全性高疗效好疗效好吸入药物在肺部的分布吸入药物在肺部的分布吸入糖皮质激素的代谢途径吸入糖皮质激素的代谢途径全身全身循环循环全身性全身性副作用副作用全身生全身生物活性物活性80 - 90% 咽下咽下10 - 20 % 到肺部到肺部胃肠吸收胃肠吸收经肝脏首过经肝脏首过代谢而失活代谢而失活吸入器具 Inhaler 婴幼儿可应用雾化吸入治疗婴幼儿可应用雾化吸入治疗180170160150140130120110身高身高(cm)吸皮质激素患者吸皮质激素患者正常儿童正常儿童6岁岁8岁岁10岁岁12岁岁14岁岁16岁岁Pedersen,1999吸入激素对身高有影响吗?观察观察9.2年患儿最年患儿最终身高不受影响终身高不受影响支气管扩张剂支气管扩张剂bronchodilatorsbronchodilators l短效短效22受体激动剂受体激动剂 作用时间为作用时间为4 46 6小时小时 （沙丁胺醇（沙丁胺醇 、叔丁喘宁、叔丁喘宁 ）l长效长效22受体激动剂作用时间受体激动剂作用时间8 81212小时小时 ( (沙美特罗、福莫特罗沙美特罗、福莫特罗) )长期应用长期应用22受体激动剂的受体激动剂的副作用副作用l可致可致22受体功能下调，效应降低。受体功能下调，效应降低。l甚至加重气道炎症和气道高反应性。甚至加重气道炎症和气道高反应性。Barnes Nice 2001Barnes Nice 2001 2 2 2 2- - - -受体受体受体受体 糖皮质糖皮质糖皮质糖皮质激素激素激素激素可增强可增强可增强可增强 2 2 2 2- - - -受体的受体的受体的受体的表达表达表达表达激素受体激素受体激素受体激素受体糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用 2 2 2 2- - - -激动剂激动剂激动剂激动剂增强糖皮质增强糖皮质增强糖皮质增强糖皮质激素的激素的激素的激素的抗炎抗炎抗炎抗炎作用作用作用作用 2 2 2 2- - - -受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用支气管扩张作用支气管扩张作用+ + + + + + + + +激素与激素与 2 2受体激动剂之间的受体激动剂之间的相互作用相互作用其他药物其他药物l白细胞三烯拮抗剂l氨茶碱l色苷酸钠l特异性免疫疗法特异性免疫疗法 脱敏疗法脱敏疗法l非特异性免疫疗法非特异性免疫疗法 免疫调节治疗免疫调节治疗免疫治疗免疫治疗ImmunotherapyImmunotherapy1994年，世界卫生组织制定了哮喘管理和预防的全球策略，即全球哮喘防治创议 GINAGINASummarySummary小儿哮喘是由遗传和环境多种因素引小儿哮喘是由遗传和环境多种因素引起的一种慢性变态反应（过敏）性气道炎起的一种慢性变态反应（过敏）性气道炎症性疾病。气道炎症是哮喘的主要病理基症性疾病。气道炎症是哮喘的主要病理基础，气道高反应性是哮喘的基本特征。咳础，气道高反应性是哮喘的基本特征。咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难是哮喘的主要嗽、喘息、胸闷、呼吸困难是哮喘的主要临床表现。临床表现。治疗上应坚持预防复发和缓解发作相治疗上应坚持预防复发和缓解发作相结合的原则。抗炎治疗是哮喘现代治疗的结合的原则。抗炎治疗是哮喘现代治疗的核心，糖皮质激素是最有效的抗炎药物，核心，糖皮质激素是最有效的抗炎药物，吸入疗法是治疗哮喘的主要给药方式。目吸入疗法是治疗哮喘的主要给药方式。目前尚无根治的方法。前尚无根治的方法。 SummarySummary美国美国跳水跳水名将名将洛加洛加尼斯尼斯 美国田美国田径全能径全能乔伊娜乔伊娜谢谢！谢谢！