风险管理在风险管理在GMPGMP管管理中的基础应用理中的基础应用大呆子2013年3月质量风险管理质量风险管理第四节质量风险管理第四节质量风险管理第十三条质量风险管理是在整个产品生命周期中第十三条质量风险管理是在整个产品生命周期中采用采用前瞻或回顾前瞻或回顾的方式，对质量风险进行评估、控制、的方式，对质量风险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程。沟通、审核的系统过程。第十四条应当根据第十四条应当根据科学知识及经验科学知识及经验对质量风险进对质量风险进行评估，以保证产品质量。行评估，以保证产品质量。第十五条质量风险管理过程所采用的方法、措施、第十五条质量风险管理过程所采用的方法、措施、形式及形成的文件应当与形式及形成的文件应当与存在风险的级别相适应存在风险的级别相适应。问题问题1 1、我们以前的工作中是否做过风险管理？、我们以前的工作中是否做过风险管理？我们制我们制GMPGMP文件的目的是什么文件的目的是什么2 2、如何、如何“ 理解风险管理，就是一个美丽的理解风险管理，就是一个美丽的谎言谎言”解答解答我们一直在进行风险管理：1、我们的任何一个判断就是基于风险分析2、GMP的目的是：旨在最大限度地降低药品生产过旨在最大限度地降低药品生产过程中污染、交叉污染以及混淆、差错等程中污染、交叉污染以及混淆、差错等风险风险，确保确保持续稳定地生产出符合预定用途和注册要求的药品。持续稳定地生产出符合预定用途和注册要求的药品。如何做好风险管理（一）如何做好风险管理（一）风险意识的培养风险意识的培养 风险管理的实施与实施人的教育背景风险管理的实施与实施人的教育背景 知知识识 对被管理对象的熟悉认知程度对被管理对象的熟悉认知程度 思维方式思维方式 性格等都有密切的关系性格等都有密切的关系 粗心、细心粗心、细心风险管理的思路：风险管理的思路：风险识别、风险分析、风险评估、风险识别、风险分析、风险评估、风险控制风险控制（这些也不一定在风险管理过程中全部体（这些也不一定在风险管理过程中全部体现出来）现出来）如何做好风险管理（二）如何做好风险管理（二）风险管理的思路：风险管理的思路： 风险识别：风险识别：人机料法环等方面进行识别人机料法环等方面进行识别 风险分析风险分析 风险评价风险评价 风险控制（降低、接受、消除）风险控制（降低、接受、消除） 风险回顾风险回顾如何做好风险管理（三）如何做好风险管理（三）制定风险管理制度制定风险管理制度 在制度中说明风险管理的流程及风险管理的级在制度中说明风险管理的流程及风险管理的级别：别： 高等风险高等风险 中等风险中等风险 低低风险低低风险 * *风险管理工具风险管理工具RPNRPN（风险优先系数）是建立在良（风险优先系数）是建立在良好的管理基础之上的，所以，对于基础管理尚处好的管理基础之上的，所以，对于基础管理尚处于起步阶段的，建议少用或者不用它于起步阶段的，建议少用或者不用它 其它风险管理工具如潜在失败模式分析等其它风险管理工具如潜在失败模式分析等也不一定非要用也不一定非要用如何做好风险管理（四）如何做好风险管理（四）建立风险评估小组：1、根据对象不同选择不同的成员参加2、反对组建企业风险管理委员会风险管理委员会机械、教条、愚昧什么样的情况下要进行正式的风险管理什么样的情况下要进行正式的风险管理供应商的审计和批准：物料风险分级管理供应商的审计和批准：物料风险分级管理变更控制变更控制偏差管理、超标（偏差管理、超标（OOSOOS）调查（）调查（CAPACAPA过程其实过程其实说法是风险管理的手段之一）说法是风险管理的手段之一）持续稳定性考察计划、产品质量回顾分析持续稳定性考察计划、产品质量回顾分析自检或外部检查自检或外部检查不良反应、质量投诉不良反应、质量投诉各类验证与确认各类验证与确认 法律法规新的要求（如新药、中药注射剂风险管法律法规新的要求（如新药、中药注射剂风险管理）或公共危害事件（如毒胶囊）理）或公共危害事件（如毒胶囊）实例一、供应商、物料风险管理一、供应商、物料风险管理5.45.4物料风险级别评估：物料风险级别评估：5.4.15.4.1物料风险级别物料风险级别: :I I类关键物料：生产产品所使用的原料中药材等直接影类关键物料：生产产品所使用的原料中药材等直接影响产品质量的物料，用量大的辅料；响产品质量的物料，用量大的辅料；II II类对质量有影响的物料：各种辅料、与药品直接接触类对质量有影响的物料：各种辅料、与药品直接接触的包装材料；的包装材料； IIIIII类对质量轻微影响的物料：外包装材料、及其它生产类对质量轻微影响的物料：外包装材料、及其它生产过程所使用的辅助物料如；过程所使用的辅助物料如； 5.4.25.4.2物料风险分级表（附录）物料风险分级表（附录）5.4.3 5.4.3 物料风险评级由供应商评估小组评估。物料风险评级由供应商评估小组评估。二、国家重大事件风险评估胶囊二、国家重大事件风险评估胶囊1 1、依据我公司、依据我公司供应商评审管理规程供应商评审管理规程中物料风险级中物料风险级别，明胶空心胶囊因其用量大，定为别，明胶空心胶囊因其用量大，定为I I类关键物料，其类关键物料，其可能存在的风险类别：可能存在的风险类别： 1 1）、资质合规性：供应商资质是否符合要求；）、资质合规性：供应商资质是否符合要求； 2 2）、管理规范性：是否具备检验条件，是否保证每）、管理规范性：是否具备检验条件，是否保证每批均全检批均全检 3 3）、标准符合性：已使用的胶囊质量情况。）、标准符合性：已使用的胶囊质量情况。 4 4）、贮存条件：贮存条件是否符合要求。）、贮存条件：贮存条件是否符合要求。国家重大事件风险评估胶囊国家重大事件风险评估胶囊2 2、风险分析：通过认真分析，依据、风险分析：通过认真分析，依据质量风险管理制度质量风险管理制度进行进行风险评级风险评级1 1）、供应商资质：）、供应商资质：、审计：我公司对供应商采用、审计：我公司对供应商采用*，其对其，其对其*等进行审查，等进行审查，符合要求后，经审批方可为合格供应商。符合要求后，经审批方可为合格供应商。 * *但我公司有一家胶囊供应商为但我公司有一家胶囊供应商为*生产企业生产企业. . 风险评定：高风险风险评定：高风险、管理规范性：、管理规范性： 风险评定：风险高，但每批胶囊均全检合格后方投入使风险评定：风险高，但每批胶囊均全检合格后方投入使用，故风险受控。用，故风险受控。、查所有明胶空心胶囊检测结果：均合格。、查所有明胶空心胶囊检测结果：均合格。风险评定：低风险风险评定：低风险、查贮存条件：均符合要求。、查贮存条件：均符合要求。 风险评定：低风险风险评定：低风险国家重大事件风险评估胶囊国家重大事件风险评估胶囊3 3、风险控制：、风险控制： 1 1）、取消供应商资格，）、取消供应商资格， 停止使用暂定该供应商为停止使用暂定该供应商为我公司明胶空心胶囊主要供应商。我公司明胶空心胶囊主要供应商。 本月将再对本月将再对*公司进行考察。公司进行考察。 对对*胶囊生产的成品逐批送检铬含量，如果发现胶囊生产的成品逐批送检铬含量，如果发现不合格，立即召回。不合格，立即召回。 2 2）、为加强质量控制，我公司已着手采购原子吸收）、为加强质量控制，我公司已着手采购原子吸收分光光度计：已签订采购合同。分光光度计：已签订采购合同。3 3）、为及时向经销商、消费者传递委托检验结果信）、为及时向经销商、消费者传递委托检验结果信息息4 4）、加强明胶空心胶囊贮存管理，确保贮存条件符）、加强明胶空心胶囊贮存管理，确保贮存条件符合要求。合要求。国家重大事件风险评估胶囊国家重大事件风险评估胶囊风险评估结论：风险评估结论：通过对明胶空心胶囊的购进、检验、贮存、使用情况的自查与分析，我公司明胶空心胶囊存在风险，但由于质量管理规范，所以风险是受控的。评估结论批准：评估结论批准：三、变更的风险管理三、变更的风险管理 风险小组成员：变更方案如下：风险评估：变更的风险管理变更的风险管理风险源：风险源：由于由于*，存在以下风险：，存在以下风险：经过新的输送管道输送的注射用水的质量是否符合要经过新的输送管道输送的注射用水的质量是否符合要求；求；由于由于*注射用水在循环过程中，是否能保持注射用水在循环过程中，是否能保持7070以以上循环；上循环；*是否会给新产的注射用水造成染污；是否会给新产的注射用水造成染污；管路的密封性。管路的密封性。贮罐贮罐*水温能否保持水温能否保持8080贮存，贮罐贮存，贮罐*循环能否保持循环能否保持7070以上循环；以上循环；系统发生改变，有可能对注射用水的质量产生影响。系统发生改变，有可能对注射用水的质量产生影响。变更的风险管理变更的风险管理序号序号内容内容目的目的责任人1注射用水注射用水岗岗位操作位操作规规程程系系统发统发生生变变更，重新更，重新规规范操作行范操作行为为2对对新管道新管道进进行行钝钝化化处处理，理，对对两个水循两个水循环环系系统进统进行清行清洁洁消毒消毒处处理理确保水系确保水系统统投入使用前的投入使用前的质质量量3修修订订注射用水注射用水监监控控规规程：保温温度、循程：保温温度、循环环温度、温度、电导电导率、率、PH值值等等调调整整监监控点，确保控点，确保对对水水质质全面有效全面有效监监控控4修修订订制水系制水系统统及循及循环环系系统统清清洁洁消毒操作消毒操作规规程程确保水的确保水的质质量不受量不受污污染染5水系水系统验证统验证相关操作相关操作SOP方法的合理性，保温温度及方法的合理性，保温温度及循循环环温度是否符合要求，系温度是否符合要求，系统变统变更后，更后，能否持能否持续续生生产产出合格的注射用水。出合格的注射用水。四、验证的风险管理四、验证的风险管理验证：验证： 风险评估确定质量风险点，制定风险控制方案，风险评估确定质量风险点，制定风险控制方案，验证控制方案是否有效风险是否可控验证控制方案是否有效风险是否可控清洁验证：清洁验证： 1 1、可以一个车间的设备清洁验证成立一个风险评估、可以一个车间的设备清洁验证成立一个风险评估小组小组 2 2、可与验证方案做在一起）：、可与验证方案做在一起）： 主要风险源：清洁操作主要风险源：清洁操作SOPSOP的可操作性（文件的确认）的可操作性（文件的确认） 清洁效果：目测、取样、活性物质残留清洁效果：目测、取样、活性物质残留四、验证的风险管理四、验证的风险管理设备确认： 1、成立设备风险管理小组 2、设备确认的风险评估一般在URS批准后 3、洗瓶机风评报告经典的设备风评http:/www.ouryao.com/forum.php?mod=viewthread&tid=105233&fromuid=36四、验证的风险管理四、验证的风险管理工艺验证：工艺验证： 1 1、工艺验证风险分析需要对每一道工序进行风险、工艺验证风险分析需要对每一道工序进行风险识别、分析、评估、控制手段制定，内容较多，所识别、分析、评估、控制手段制定，内容较多，所以可另外单独文件，做为验证的附件以可另外单独文件，做为验证的附件 2 2、每一工序均可从人机料法环五个方面去进行分、每一工序均可从人机料法环五个方面去进行分析析四、验证的风险管理四、验证的风险管理如配料工序：如配料工序：人：操作错误导致混淆、数量不准确、不同物料交叉污染人：操作错误导致混淆、数量不准确、不同物料交叉污染 高风险高风险 控制方法：控制方法：SOPSOP、复核、物料标识、复核、物料标识机：电子称机：电子称 计量不准确计量不准确 高风险高风险 检定（合格标识）、校准（每日使用前的检定（合格标识）、校准（每日使用前的校准）校准） 复压称量罩设备是否完好复压称量罩设备是否完好物：物料种类、物料质量情况物：物料种类、物料质量情况 高风险高风险 根据生产指令进行得利核、物料报告书（或合格标识或根据生产指令进行得利核、物料报告书（或合格标识或QAQA确认放行单等）确认放行单等）法：操作法：操作SOP SOP 中等级风险中等级风险 环：温、湿度、中等级风险环：温、湿度、中等级风险 检查温湿度表检查温湿度表五、外部检查的风险管理整改报告五、外部检查的风险管理整改报告3 3检查员在检查报告中对缺陷项目的描述：检查员在检查报告中对缺陷项目的描述：*批记录混合工序中混批记录混合工序中混合后重量部分记录内容填写错误。合后重量部分记录内容填写错误。3.13.1企业关于该项缺陷的描述：操作工在混合后重量栏中，误填为企业关于该项缺陷的描述：操作工在混合后重量栏中，误填为混合前投料重量。混合前投料重量。3.23.2企业针对该项缺陷的原因分析：对操作员工记录填写培训不到企业针对该项缺陷的原因分析：对操作员工记录填写培训不到位，没理解记录表格的内容的意义。位，没理解记录表格的内容的意义。3.33.3企业针对该项缺陷的风险评估：企业针对该项缺陷的风险评估： 混合前后数据记录中均有体混合前后数据记录中均有体现，数据真实，风险一般。现，数据真实，风险一般。3.43.4企业针对该项缺陷采取的整改措施：加强对员工记录填写的培企业针对该项缺陷采取的整改措施：加强对员工记录填写的培训。训。3.4.53.4.5实施部门及责任人：实施部门及责任人：车间：车间： 完成时间：完成时间：