重症患者的营养支持治疗：重症患者的营养支持治疗： 滋养型喂养滋养型喂养vs早期足量早期足量提纲一、重症患者的能量和蛋白目标一、重症患者的能量和蛋白目标二、研究证据：足量喂养二、研究证据：足量喂养vs 滋养喂养滋养喂养三、以指南为依据的喂养方案三、以指南为依据的喂养方案（2016年1月发布）2016美国成人重症营养指南美国重症医学会美国肠外肠内营养学会联合发布1（2017年1月发布）23近期和重症营养相关的三项重要指南2016脓毒症与脓毒性休克国际指南美国重症医学会欧洲重症医学会国际拯救脓毒症组织2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南欧洲重症医学会（2017年2月发布）（2016年1月发布）2016美国成人重症营养指南营养筛查与评估能量与蛋白质需求早期营养途径：EN/PN耐受性监测营养制剂选择特殊疾病的营养支持治疗（2017年1月发布）指南概要2016脓毒症与脓毒性休克国际指南早期营养途径（EN/PN）肠内营养给予量GRV与幽门后喂养药理营养素2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南早期EN对比早期PN早期EN对比延迟EN不同疾病/病理状态下早期EN（2017年2月发布）（2016年1月发布）2016美国成人重症营养指南24-48小时内启动早期肠内营养1（2017年1月发布）23近期三项重要指南：更加推荐早期EN2016脓毒症与脓毒性休克国际指南24-48小时内启动早期肠内营养2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南24-48小时内启动早期肠内营养（2017年2月发布）2016美国成人重症营养指南在严重全身性感染或感染性休克的急性期，无论营养风险程度如何，我们不建议给予TPN、或在早期EN的同时添加补充性PN；对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN;123欧、美指南达成一致：欧、美指南达成一致：PNPN要晚给！要晚给！反对早期PN、或早期联合PN2016脓毒症与脓毒性休克国际指南对于脓毒症和脓毒性休克患者，在能够接受EN情况下，反对早期单独PN或者早期联合PN。如果不耐受早期EN，推荐在最初7天内静脉注射葡萄糖，或者联合可耐受的肠内营养。2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南对于成人危重症患者，建议早期使用EN，而不是早期PN或者延迟EN。欧美指南达成一致：欧美指南达成一致：PNPN要晚给！要晚给！G1G2G3对于低营养风险（如：NRS-20023或NUTRIC评分5）、不适宜早期肠内营养、且入ICU7天仍不能保证经口摄食量的患者:7天后给予PN支持。根据专家共识，确定存在高营养风险（如：NRS-20025或NUTRIC评分6）或严重营养不良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后尽早开始PN。无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。2016美国成人重症营养指南根据专家共识，对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN;除非患者存在高营养风险，否则PN不应在术后立即开始，而应延迟至5-7天后开始。O5O5热卡需要量热卡需要量A3a如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，indirectcalorimetry，IC)确定能量需求。A3b根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(2530kcal/kg/day)确定能量需求。2016美国重症营养指南（SCCM & ASPEN联合发布）也可采用呼吸机VCO2（二氧化碳产量）法：VCO2*8.19=TEE（kcal/天）增加补充量可达2.5g/kg1.5-2.0g/kg1.2-2.0g/kg按照15-30 g每升渗液丢失量额外补充重症患者重症患者烧伤患者患者血液透析或者血液透析或者CRRT蛋白需要量蛋白需要量腹腔开放患者腹腔开放患者2016美国重症营养指南（SCCM & ASPEN联合发布）高营养风险患者（如：NRS-2002 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分 5）或严重营养不良患者：1、只要能耐受，应在2448小时内尽快使肠内营养肠内营养达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。2、为了让患者在住院第一周内从肠内营养获益从肠内营养获益，应努力争取于4872小时内，通过肠内营养提供80%蛋白质与能量目标量。C3足 量 喂 养足 量 喂 养 : : 争 取争 取 4 8 - 7 24 8 - 7 2 小 时小 时 E NE N 达 到达 到 8 0 %8 0 % 目 标 量目 标 量2016美国重症营养指南Question: What population of patients in the ICU requires full EN (as close as possible to target nutrition goals) beginning in the first week of hospitalization? How soon should target nutrition goals be reached in these patients?通过EN给予接近目标量的蛋白/热卡，改善脓毒症患者结局CriticalCare2014,18:R29P = 0.01280-9080-90%最佳最佳726例非脓毒症ICU病人：入住ICU最初4天，累积能量供给接近80-90%目标组病死率最低Weijs P. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients Crit Care 2014;18:701研究设计：前瞻性观察性研究：1、血流动力学稳定患者、入住ICU24小时内启动EN;2、如果患者可以使用EN, 即使EN不达标，一周内不给SPN;3、仅对EN绝对禁忌症者，早期给予PN;4、热量目标值：以实际测得的REE为基础，根据病人情况适当调整； 非脓毒症患者：蛋白摄入增加，病死率下降 脓毒症患者： 蛋白摄入增加，病死率无显著下降130.8 g/kg天1.2 g/kg天P = 0.008P = 0.047脓毒症Weijs P. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients Crit Care 2014;18:701高风险病人：提高蛋白质及能量摄入改善病死率高风险病人：提高蛋白质及能量摄入改善病死率14Compher C et al. Crit Care Med 2017; 45:156163纳入894例内科、外科或创伤重症成年患者分成低热卡喂养(热卡需要量的40-60%)和标准肠内营养(70-100%)两组使用蛋白补充剂，维持14天相同的蛋白质摄入90天死亡率作为首要临床结局Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first重症患者：允许性低热卡喂养和标准热卡喂养的对照研究平均年龄50岁、平均BMI29、MICU患者居多Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online firstWhen to delay EN? How much calories?How much proteins?Timing of protein and calorie intakeHow to reach the targets?Conclusions蛋白Arabi et al. New Engl J Med 2015两组之间两组之间：仅存在热量差异：仅存在热量差异， 蛋白质供给无差异蛋白质供给无差异额外给予蛋白质补充剂，保持两组之间蛋白供给量一致热卡结局：两组之间死亡率没有区别主要终点：主要终点： 90天病死率无差天病死率无差异异（P = 0.58） 低喂养组低喂养组 ： 27.2% 标准喂养组标准喂养组：28.9% 低热卡喂养CRRT发生率较低(7.1vs.11.4%,P=0.04)Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first对该对该研究的评论研究的评论（刊登于新英格兰医学杂志）（刊登于新英格兰医学杂志）19评论:虚假多中心：70% 病人来自于同一个中心未使用间接测热法多数为内科病人年轻病人 (平均年龄 51)营养状态良好 (BMI 29)未研究长期功能性预后指南指南推荐每日推荐每日热热量量摄摄入入25-30 kcal/kg 25-30 kcal/kg 允允许许性低喂养性低喂养组组11 kcal/kg 11 kcal/kg 天天全量喂养全量喂养组组16 kcal/kg 16 kcal/kg 天天指南指南推荐每日蛋白推荐每日蛋白摄摄入入 1.2-2.0 g/kg 1.2-2.0 g/kg 允允许许性低喂养性低喂养组组0.7 g/kg 0.7 g/kg 天天全量喂养全量喂养组组0.7 g/kg 0.7 g/kg 天天无法将允无法将允许许性低喂养的概念推广至高危病人性低喂养的概念推广至高危病人 两组都是低热量喂养（未达目标）两组都是低蛋白质摄入（未达目标）Elke G, Van Zanten AR. N Engl J Med 2015研究作者时间年份病人BMI营养风险间接测热平均每日热量(kcal)平均每日蛋白质 (g/天)滋养 vs.全量滋养 vs. 全量平均估测营养评分是/否滋养 vs. 全量滋养 vs. 全量Arabi I2011120/12028.57.4/28.58.44-5否1066.6306.1/1251.7432.547.521.2/ 43.618.9Rice2012508/49229.97.8/30.48.24-5否400/13000.3-0.4/1.0-1.2Petros201446/5428.66.5/27.16.85-6是11.33.1/19.75.70.4/0.8Charles201541/4232.92.0/28.10.93-4否98261/133892866/836Arabi II2015448/44629.08.2/29.78.84-5否835297/12994675724/5925高 BMI低风险Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91滋养型喂养研究荟萃分析：滋养型喂养研究荟萃分析：仅在高BMI低风险病人中进行了研究，不能将结果任意外推21研究者时间感染病死率其它预后滋养 vs. 全量滋养 vs. 全量滋养 vs. 全量Arabi I2011Sepsis 发生率:44.2/46.7% (P=0.70)28天病死率: 18.3/23.3%; (P=0.34)住院病死率:30.0%/42.5%; (P=0.04).Rice2012菌血症: 11.6/9.3 (P=0.24)60天病死率:23.2/22.2 (P=0.77)无机械通气天数(28d):14.9/ 15.0 (P=0.89)Petros2014感染: 26.1/11.1%(P=0.046)ICU 病死率: 21.7%/ 22.2% (NS)住院病死率：37.0/31.5% (P=0.67)Charles2015感染:70.7/76.2% (P=0.57) 住院病死率：7.3/9.5% (P=0.72)Arabi II2015感染:35.9/37.9 (P=0.54)90天病死率：27.2/28.9% (P=0.58)Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91临床结局总体无明显差别，仅有临床结局总体无明显差别，仅有: 1 项研究提示滋养性喂养组感染发生率更高 1 项研究提示滋养性喂养组病死率更低滋养性喂养更好吗滋养性喂养更好吗: NO！现现有有研研究：未显示究：未显示滋养性喂养的优势滋养性喂养的优势未在高未在高风险风险病人中进行验证病人中进行验证如果想尝试，仅用于最初如果想尝试，仅用于最初72小时内小时内有时对于低营养风险的病人进行低热卡喂养是可以接有时对于低营养风险的病人进行低热卡喂养是可以接受的受的22This content may not be amended, modified or commercially exploited without prior written consent滋养型喂养：第一周滋养型喂养：第一周ENEN达到达到80%80%目标量目标量C2急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间72小时的患者，推荐给予滋养型或充分的肠内营养。N4根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-20kcal/h或不超过500kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0g/kg/天。2016美国重症营养指南对于脓毒症或者脓毒性休克患者，建议早期可以采用滋养性/低热量或者早期足量的肠内营养；2017欧洲重症医学会早期肠内营养实践指南2016美国重症营养指南蛋白目标：1.2-2.0g/kg/d热量目标：25-30kcal/kg/d耐受较好，足量喂养耐受较差，滋养喂养2-3天达到80%目标量5-7天达到80%目标量入住ICU24-48小时内，启动EN以指南为依据的肠内喂养方案2016美国成人重症营养指南在严重全身性感染或感染性休克的急性期，无论营养风险程度如何，我们不建议给予TPN、或在早期EN的同时添加补充性PN；对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN;123何时启动肠外营养？三大指南均建议延迟PN2016脓毒症与脓毒性休克国际指南对于脓毒症和脓毒性休克患者，在能够接受EN情况下，反对早期单独PN或者早期联合PN。如果不耐受早期EN，推荐在最初7天内静脉注射葡萄糖，或者联合可耐受的肠内营养。2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南对于成人危重症患者，建议早期使用EN，而不是早期PN或者延迟EN。何时给予何时给予PNPNG1G2G3解读对于低营养风险（如：NRS-20023或NUTRIC评分5）、不适宜早期肠内营养、且入ICU7天仍不能保证经口摄食量的患者:7天后给予PN支持。根据专家共识，确定存在高营养风险（如：NRS-20025或NUTRIC评分6）或严重营养不良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后尽早开始PN。无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。1、低风险，不管EN是否可行，均在7-10天后再考虑PN;2、高风险，如果EN可以用，7-10天后再考虑PN；3、高风险，且EN完全不可行，早期给予低热卡PN。2016美国重症营养指南具体疾病的具体疾病的PNPN时机时机L6N2O5解读根据专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者不能给予EN时，在胰腺炎发病一周后应考虑使用PN。在严重全身性感染或感染性休克的急性期，无论营养风险程度如何，我们不建议给予TPN、或在早期EN的同时添加补充性PN。根据专家共识，对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN;除非患者存在高营养风险，否则PN不应在术后立即开始，而应延迟至5-7天后开始。1、严重的全身性感染、感染性休克早期，SAP发病一周内，不应给予PN(无论是TPN，还是补充性PN.)2、按照指南意见，胃肠外科择期手术后给予7天以内的PN,是不必要的行为。2016美国重症营养指南蛋白目标：1.2-2.0g/kg/d 热量目标：25-30kcal/kg/d（或者间接测热法测的数据）24-48小时内开始肠内营养滋养喂养5-7天达到80%目标量足量喂养2-3天达到80%目标量7-10天达不到60%目标量添加SPN高营养风险/严重营养不良且EN在7天内完全不可行早期低热卡PN以指南为依据的喂养方案以指南为依据的喂养方案我爱肠内营养我爱肠内营养 我爱我爱ICUICU