学习目标：学习目标：掌握掌握结肠癌的分型，临床表现，治疗结肠癌的分型，临床表现，治疗方法。方法。掌握掌握 结肠癌非手术患者的护理结肠癌非手术患者的护理了解结肠癌造口的护理了解结肠癌造口的护理介绍结肠癌大概大肠癌包括结肠癌及直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来结肠癌发病率呈明显上升趋势，而结肠癌以右半结肠为主病因1饮食习惯发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定相关性；此外，过多摄入腌制食品可增加肠道中致癌物质诱发大肠癌2、遗传因素：有家族史，常见的有家族性多发性息肉病及家族性无息肉结直肠综合征，此类人发生大肠癌的机会远高于正常人3、癌前病变多数大肠癌来自仙流癌变，其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高，而近年来大肠的某些慢性炎症改变，如溃疡性结肠炎根据临床分期可分四期1期（DukesA期）：癌肿局限于肠壁内A0期：癌肿局限于粘膜A1期：癌肿局限于粘膜下层A2期：癌肿侵润及肠壁肌层粘膜未穿透浆膜2期（DukesB期）：癌侵润到肠壁外周3期（DukesC期）：常伴有淋巴腺转移C1期：癌肿在肠旁附近有淋巴转移C2期：癌肿有系膜远处的淋巴转移4期（DukesD期）：已经有了远处组织及脏器的转移治疗治疗手术治疗1、结肠癌根治性手术2、姑息性手术3、结肠癌并发急性肠梗阻的处理非手术治疗1、化疗2、放疗3、中医药治疗4局部介入等治疗手术方式：右半结肠切除术，左半结肠切除术，横结肠切除术，乙状结肠癌根治切除术。结肠癌根治性手术（1）右半结肠切除术右半结肠切除术适用于盲肠适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端的癌肿。切除范围：回肠末端1520公分、盲肠、升公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。肠断端）。 （2）左半结肠切除术左半结肠切除术 适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或 全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。 切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。 结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征 结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征 （3）横结肠切除术横结肠切除术适用于横结肠癌肿。适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。合。 （4）乙状结肠癌肿的根治切除乙状结肠癌肿的根治切除 根据癌肿的根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。肠直肠吻合。结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征 结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征 案例1717床，黄宏杰，男，53岁，因结肠癌术后3周，收住入院。入院时生命体征：T：36.5BP：120/70mmhgP：72次/分于2012年07月25日行肿瘤化疗（方案：乐沙定200mg+5-fu2.25）化疗过程中患者偶有轻度恶心呕吐，无发热，无腹痛腹胀等不适。路径评估（第1天）（第23天）（第4天）问题（第1天）（第23天）（第4天）目标（第1天）（第23天）（第4天）措施（第1天）（第23天）（第4天）护理评估（入院第1天）了解患者基本信息，基本病情。生命体征变化患者全身皮肤情况，营养状况睡眠饮食各管道的固定情况，引流液的颜色、性质、量护理问题生命体征的改变清理呼吸道无效营养失调知识的缺乏护理目标患者能够配合进行各项检查，了解住院环境、床位医生、床位护士。生命体征稳定。患者能够了解本病的常见症状以及治疗方法，配合治疗患者社会家庭支持良好护理措施介绍住院环境介绍规章制度介绍床位医生、护士大小便、血液、痰标本采集方法及注意事项介绍各项检查的治疗目的、方法和注意事项评估（入院第2-8天）（1）排便习惯与粪便性状的改变常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。（2）腹痛定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。（3）腹部肿块多为瘤体本身，肿块坚硬，呈结节状。（4）肠梗阻症状一般为结肠癌的晚期症状。多表现为慢性低位不完全性肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛为阵发性绞痛。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。（5）全身症状由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等引起，可表现为贫血、消瘦、乏力、低热等。护理问题生命体征的改变清理呼吸道无效有窒息的危险自理能力缺陷护理目标病人未发生感染，或发生感染后得到有效及时处理。病人能掌握保护口腔粘膜的措施。病人能正确理解、适应自身的改变。病人情绪稳定，能积极配合治疗和护理。护理措施1、严密观察生命体征的变化，监测T、P、R、BP。2、及时清理呼吸道分泌物，观察分泌物的颜色、性质、量。3、各引流管道妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量。4、记录24小时尿量，观察尿液的颜色、性质。5、饮食：给予高热量、高蛋白的流质鼻饲饮食。6、协助患者Q2H翻身、拍背。7、观察用药反应，有无出血，神智变化。8、保持床单位的整洁、干燥，预防压疮。9、做好心理护理，与家属做好沟通。哪些情况下结肠癌病人需行造瘘术？一般存在以下三种情况时需行造瘘术：1、右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术，如病人情况不许可先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除；如果癌块不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。2、左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备下，再行二期手术根治性切除。3、对身体情况差，肿瘤不能切除者，可行姑息性结肠造口。结肠造瘘口 (人工肛门）如何护理？ （1）造口开放前的护理：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。（2）保护腹壁切口。 （3）注意观察造口处肠粘膜的血液循环，肠造口有无回缩、出血及坏死 ； （4）正确使用人工肛门袋，维持造瘘口周围皮肤清洁、干燥且完整 ：a.正确测量造瘘口大小；b.肛门袋被污染时应及时更换； （5）使用造口袋后，应观察造口袋内液体的颜色、性质和量，如造口袋内有气体及排泄物，说明肠蠕动恢复，可开始进流质。（6）饮食指导：注意个人卫生，防止食物中毒等原因引起腹泻，避免进食过多的粗纤维食物，如笋、芹菜等。忌洋葱、大蒜、豆类、山芋等刺激性气味或胀气的食物，以免造成肠管和造口的梗阻以及频繁使用造口袋引起生活工作的不便。 （7）造口处拆线后，每日进行扩肛1次，防止造口狭窄。 （8）保护造口周围皮肤，减少肠液的刺激及湿疹的出现，常用氧化锌软膏或防漏膏保护皮肤。 （9）帮助病人正视并参与造口的护理。一次性结肠造瘘袋免清洗国产思泰利一件式结肠造瘘袋更实惠国产思泰利二件式结肠造瘘袋重复用 丹麦康乐宝特舒 美国施贵宝（康乐宝）结肠造瘘袋的使用方法1 1、底盘上剪孔：、底盘上剪孔： 底盘已预先开有一个10mm的孔。根据实际情况，在底盘上剪出适合的造口尺寸和形状的孔。用弯形剪会更易操作。贴底盘前，确保皮肤清洁及干燥。 2 2、除去粘贴保护纸：、除去粘贴保护纸： 首先除去粘贴保护纸：用拇指按住粘胶的一边，首先除去粘贴保护纸：用拇指按住粘胶的一边，用另一只手揭开保护纸。用另一只手揭开保护纸。 3 3、贴戴底盘：、贴戴底盘： 将底盘沿着造口适度紧密地贴在皮肤上，由底部开将底盘沿着造口适度紧密地贴在皮肤上，由底部开始，用手指紧压一会儿，然后平整地向上使底盘紧贴皮始，用手指紧压一会儿，然后平整地向上使底盘紧贴皮肤。肤。 4 4、装上造口袋、装上造口袋( (丹麦康乐宝特舒) )：使锁环处于打开状态，从底部开始，手指沿着袋接环外部使锁环处于打开状态，从底部开始，手指沿着袋接环外部由下向上将袋子和底盘按紧。当听见轻轻的由下向上将袋子和底盘按紧。当听见轻轻的“咔嗒咔嗒”一声，一声，说明袋子已安全地装在了底盘上。调整袋子至最佳位置。说明袋子已安全地装在了底盘上。调整袋子至最佳位置。 5 5、将袋子与底盘锁住：、将袋子与底盘锁住： 然后锁上锁环。当听到然后锁上锁环。当听到“咔嗒咔嗒”一声，表明袋子已与一声，表明袋子已与底盘锁在一起。底盘锁在一起。 6 6、封口条的使用（如何封闭造口袋）：、封口条的使用（如何封闭造口袋）： 在将造口袋与底盘锁合使用前，请先撕下一个封口条，在将造口袋与底盘锁合使用前，请先撕下一个封口条，把其平贴于距造口袋底部开口把其平贴于距造口袋底部开口0.5cm0.5cm处；如果第一次没有处；如果第一次没有贴正，请撕下重贴。然后，把贴好的封口条同薄膜一起贴正，请撕下重贴。然后，把贴好的封口条同薄膜一起由身体内侧向上折叠由身体内侧向上折叠4 4至至5 5次，再将封口条两端向外反折次，再将封口条两端向外反折即可。即可。 7 7、除去袋子和底盘：、除去袋子和底盘：袋子：袋子： 用指尖向身体方向轻压小凸耳，即可打开锁环；用指尖向身体方向轻压小凸耳，即可打开锁环； 在确认锁环被打开后，向上提起造口袋同时将其在确认锁环被打开后，向上提起造口袋同时将其拉离底盘即可取下造口袋。拉离底盘即可取下造口袋。底盘：底盘： 用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下将底盘揭掉。将底盘揭掉。造口袋配用排气过滤片造口袋配用排气过滤片 造口袋配用防漏膏 迷 你 粘 贴 垫 结肠癌治疗新进展腹腔镜腹腔镜下下行结肠癌手术。行结肠癌手术。 结肠癌切除的腹腔镜微创技术可分为结肠癌切除的腹腔镜微创技术可分为结肠癌切除的腹腔镜微创技术可分为结肠癌切除的腹腔镜微创技术可分为3 3 3 3种术式：种术式：种术式：种术式： （1 1 1 1）腹腔镜下结肠癌切除术，即全腹腔镜下游离、切断肠管和系膜，）腹腔镜下结肠癌切除术，即全腹腔镜下游离、切断肠管和系膜，）腹腔镜下结肠癌切除术，即全腹腔镜下游离、切断肠管和系膜，）腹腔镜下结肠癌切除术，即全腹腔镜下游离、切断肠管和系膜，在腹腔内通过吻合器吻合肠道，在腹壁作小切口取出切除标本；在腹腔内通过吻合器吻合肠道，在腹壁作小切口取出切除标本；在腹腔内通过吻合器吻合肠道，在腹壁作小切口取出切除标本；在腹腔内通过吻合器吻合肠道，在腹壁作小切口取出切除标本； （2 2 2 2）腹腔镜辅助下结肠癌切除术，即全腹腔镜下充分游离肠管和系膜，）腹腔镜辅助下结肠癌切除术，即全腹腔镜下充分游离肠管和系膜，）腹腔镜辅助下结肠癌切除术，即全腹腔镜下充分游离肠管和系膜，）腹腔镜辅助下结肠癌切除术，即全腹腔镜下充分游离肠管和系膜，然后通过小切口拖出肠管，在腹腔外切断肠管并吻合；然后通过小切口拖出肠管，在腹腔外切断肠管并吻合；然后通过小切口拖出肠管，在腹腔外切断肠管并吻合；然后通过小切口拖出肠管，在腹腔外切断肠管并吻合； （3 3 3 3）手助腹腔镜结肠癌切除术，是将腹腔镜技术和开腹手术相结合，）手助腹腔镜结肠癌切除术，是将腹腔镜技术和开腹手术相结合，）手助腹腔镜结肠癌切除术，是将腹腔镜技术和开腹手术相结合，）手助腹腔镜结肠癌切除术，是将腹腔镜技术和开腹手术相结合，即建立手助通道协助牵引、游离和切断肠管，在腹腔镜下或腹腔外行即建立手助通道协助牵引、游离和切断肠管，在腹腔镜下或腹腔外行即建立手助通道协助牵引、游离和切断肠管，在腹腔镜下或腹腔外行即建立手助通道协助牵引、游离和切断肠管，在腹腔镜下或腹腔外行肠管吻合术。肠管吻合术。肠管吻合术。肠管吻合术。适应症：与传统开腹手术类似，包括各个部位的结肠适应症：与传统开腹手术类似，包括各个部位的结肠恶性肿瘤恶性肿瘤 。禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：（1 1）肿瘤直径大于）肿瘤直径大于6cm6cm和（或）与周围组织和（或）与周围组织广泛浸润；腹部严重黏连、重度肥胖者、结肠癌的急广泛浸润；腹部严重黏连、重度肥胖者、结肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术相对手术禁忌禁忌症。（症。（2 2）全身情况不良，虽经术前治）全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正或改善者；有严重心、肺、肝、肾疾患疗仍不能纠正或改善者；有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受。而不能耐受。 优点：患者术后疼痛轻、胃肠道功能恢复快、住院时优点：患者术后疼痛轻、胃肠道功能恢复快、住院时间短、炎症反应轻。间短、炎症反应轻。缺点：手术时间较传统开腹手术长缺点：手术时间较传统开腹手术长 。