腰椎间盘突出症(LDH)治疗新进展宜宾市第二中医医院骨伤科宜宾市第二中医医院骨伤科宜宾市第二中医医院骨伤科宜宾市第二中医医院骨伤科 刘泽辉刘泽辉刘泽辉刘泽辉2015.082015.082015.082015.081 1n病人腰痛n医生头痛2 2 人体全身的椎间盘（人体全身的椎间盘（intervertebralintervertebral disc disc）有）有2323个，占整个，占整个脊柱全长的个脊柱全长的32.1% 32.1% 。其中颈椎间盘。其中颈椎间盘6 6个，胸椎间盘个，胸椎间盘1212个，个，腰椎间盘腰椎间盘5 5个。个。3 3 腰腿痛为临床上常见病腰腿痛为临床上常见病, ,多发病。瑞典的统计资多发病。瑞典的统计资料表明料表明, ,腰痛在轻劳动者中占腰痛在轻劳动者中占53 % ,53 % ,在重劳动者中占在重劳动者中占64 64 % , % , 腰痛患者有腰痛患者有35 %35 %为腰椎间盘突出症为腰椎间盘突出症(LDH) (LDH) 。 目前认为目前认为, ,本病约占腰痛门诊就医的本病约占腰痛门诊就医的10 %10 %15 % ,15 % ,占因腰痛住院治疗者占因腰痛住院治疗者25 %25 %40 %40 %。本病自。本病自1934 1934 年被年被描述至今已有描述至今已有70 70 多年的历史多年的历史, ,对其发生的生物力学基对其发生的生物力学基础、病因、病理的认识和诊疗方面均有了长足的进础、病因、病理的认识和诊疗方面均有了长足的进步。步。4 4一、定 义5 5 椎间盘通常包括三个部分：椎间盘通常包括三个部分：软骨板；软骨板；纤维环；纤维环；髓核。髓核。6 6 椎间盘突出椎间盘突出椎间盘突出椎间盘突出主要是纤维环破裂，主要是纤维环破裂，主要是纤维环破裂，主要是纤维环破裂，髓核受椎体髓核受椎体髓核受椎体髓核受椎体之间的压力而突出，但轻微的突出多可自然修复之间的压力而突出，但轻微的突出多可自然修复之间的压力而突出，但轻微的突出多可自然修复之间的压力而突出，但轻微的突出多可自然修复 。7 7 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症( (lumbar disc lumbar disc lumbar disc lumbar disc herniation,LDHherniation,LDHherniation,LDHherniation,LDH) )是是是是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核突出，压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核突出，压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核突出，压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核突出，从从从从而压迫椎而压迫椎而压迫椎而压迫椎管管管管内神经根内神经根内神经根内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致血管、脊髓或马尾神经所致血管、脊髓或马尾神经所致血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状的一系列临床症状的一系列临床症状的一系列临床症状。8 8二、病 因9 9 腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症是腰痛病中发病率腰痛病中发病率最高的疾病，其原因复杂：最高的疾病，其原因复杂： 一一是内在因素，主要是是内在因素，主要是退变；退变； 二二是外在因素，主要是外在因素，主要是损伤。是损伤。 损伤占主要因素，二者互为因果。损损伤占主要因素，二者互为因果。损伤导致退变，而退变又容易引起损伤。伤导致退变，而退变又容易引起损伤。1010 在在在在日常生活中，腰部活动负重最多，有些人往往存在长日常生活中，腰部活动负重最多，有些人往往存在长日常生活中，腰部活动负重最多，有些人往往存在长日常生活中，腰部活动负重最多，有些人往往存在长期腰部用力不当，姿势和体位不正确，就很容易引起腰部损期腰部用力不当，姿势和体位不正确，就很容易引起腰部损期腰部用力不当，姿势和体位不正确，就很容易引起腰部损期腰部用力不当，姿势和体位不正确，就很容易引起腰部损伤。长期经常反复的损伤和劳损就容易引起椎间盘的损伤。伤。长期经常反复的损伤和劳损就容易引起椎间盘的损伤。伤。长期经常反复的损伤和劳损就容易引起椎间盘的损伤。伤。长期经常反复的损伤和劳损就容易引起椎间盘的损伤。1111三、腰突症的类型1212 腰椎间盘突出症有腰椎间盘突出症有腰椎间盘突出症有腰椎间盘突出症有90%90%90%90%以上发生在腰以上发生在腰以上发生在腰以上发生在腰4-54-54-54-5和和和和腰腰腰腰5 5 5 5骶骶骶骶1 1 1 1。因为这两个间隙劳损重，退变快，最容。因为这两个间隙劳损重，退变快，最容。因为这两个间隙劳损重，退变快，最容。因为这两个间隙劳损重，退变快，最容易易易易突出。突出。突出。突出。 突出方位：这取决于退变程度和力作用这取决于退变程度和力作用这取决于退变程度和力作用这取决于退变程度和力作用点因素，一般患者侧后方突出最为常见，引起单点因素，一般患者侧后方突出最为常见，引起单点因素，一般患者侧后方突出最为常见，引起单点因素，一般患者侧后方突出最为常见，引起单侧神经压迫症状，这是因为后纵韧带中线部分较侧神经压迫症状，这是因为后纵韧带中线部分较侧神经压迫症状，这是因为后纵韧带中线部分较侧神经压迫症状，这是因为后纵韧带中线部分较厚，两侧相对较薄，易损伤破裂。厚，两侧相对较薄，易损伤破裂。厚，两侧相对较薄，易损伤破裂。厚，两侧相对较薄，易损伤破裂。1313椎间盘破裂病理分型1414四、临床表现、体征、影像学表现1515（一）腰（一）腰背部疼痛背部疼痛 ( (二二) ) 下肢放射性疼痛下肢放射性疼痛 ( (三三) ) 麻木及感觉异常麻木及感觉异常（四）脊柱侧弯畸形（四）脊柱侧弯畸形（五）脊柱活动受限（五）脊柱活动受限临床表现1616 腰背部疼痛原因： 这种这种疼痛出现在腿痛疼痛出现在腿痛之前，亦可同时出现。疼之前，亦可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部，痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为椎疼痛的原因主要是因为椎间盘突出间盘突出后刺激了后刺激了纤维环纤维环外层和后纵韧带外层和后纵韧带中的中的窦椎神经纤维纤维所产生所产生。疼痛部。疼痛部位深位深，难以，难以定位，一般定位，一般为为钝痛、钝痛、刺痛或放射性刺痛或放射性疼痛。疼痛。1717 下肢放射性疼痛原因： 由于腰椎间盘突出多发生在腰由于腰椎间盘突出多发生在腰4 4、5 5和腰和腰5 5骶骶1 1椎间隙椎间隙，而坐骨神经正是来自腰，而坐骨神经正是来自腰4 4、5 5和骶和骶1 1、2 2、3 3神经根，所神经根，所以腰椎间盘突出症患者多有坐骨神经痛或先有臀部开以腰椎间盘突出症患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。肢放射痛加重。 腿痛重于腰背痛是腰椎间盘突出症的主要体征之腿痛重于腰背痛是腰椎间盘突出症的主要体征之一。一。1818体 征（1 1 1 1）脊柱运动受限）脊柱运动受限）脊柱运动受限）脊柱运动受限（2 2）压痛点）压痛点（3 3）腱反射改变）腱反射改变（4 4 4 4）直腿抬高试验阳性直腿抬高试验阳性（5 5）拉塞克氏征）拉塞克氏征（6 6）健肢抬高试验）健肢抬高试验（7 7）股神经牵拉试验）股神经牵拉试验（8 8）仰卧挺腹试验）仰卧挺腹试验（9 9）压颈试验）压颈试验（1010）屈颈试验）屈颈试验1919 临床上诊断腰椎临床上诊断腰椎间盘突出症的影像间盘突出症的影像学检查，有腰椎的学检查，有腰椎的X X线片、线片、CTCT片、片、MRIMRI及椎管特殊造及椎管特殊造影等。影等。 影像学检查2020正常腰椎间盘2121膨出型2222椎间盘膨出（较严重，向后有突出） 2323突出型（外侧型）2424突出型（中央型）2525突出型（极外侧型）2626脱出型破裂脱出破裂脱出2727游离型2828突出型（外侧型）MRI2929突出型MRI3030 X X线平片是腰骶椎病变简线平片是腰骶椎病变简单、方便而经济的检查方法。单、方便而经济的检查方法。平片对显示腰椎生理弧度及椎平片对显示腰椎生理弧度及椎间隙情况优于间隙情况优于CTCT，而这两点，而这两点正是平片诊断椎间盘突出较可正是平片诊断椎间盘突出较可靠的征象。靠的征象。u 但但X X线平片分辨率低，不线平片分辨率低，不能显示椎间盘突出的直接征象，能显示椎间盘突出的直接征象，只能显示椎间盘变化、脊柱生只能显示椎间盘变化、脊柱生理弧度变化、椎体边缘情况、理弧度变化、椎体边缘情况、钙化或骨化后纵韧带等间接征钙化或骨化后纵韧带等间接征象。象。X线特点3131 CT CT为非侵入性检为非侵入性检查，患者无痛苦，可查，患者无痛苦，可较明确地反映突出的较明确地反映突出的部位，但因检查节段部位，但因检查节段不能过多，需先准确不能过多，需先准确选定检查节段，而且选定检查节段，而且由于由于CTCT扫描仅代表几扫描仅代表几个断层的断面，所以，个断层的断面，所以，有时会将几个断层间有时会将几个断层间的病变遗漏。的病变遗漏。 CTCT特点特点3232MRIMRI特点特点 MRI MRI无须借助无须借助X X射线，对人体免除射线，对人体免除了辐射危害。其成了辐射危害。其成像清晰度极高，较像清晰度极高，较之之CTCT扫描，扫描，MRIMRI对对于软组织的显影能于软组织的显影能力要更胜一筹，它力要更胜一筹，它可以直接观察脊髓可以直接观察脊髓和髓核组织、纤维和髓核组织、纤维环。环。3333腰突症影像学检查建议n n须拍须拍X X线平片线平片n n应做应做CTCTn n宜做宜做MRIMRI3434五、治疗3535腰突症的阶梯治疗方案 现在公认的观点是腰椎间盘突出症应根据病情现在公认的观点是腰椎间盘突出症应根据病情现在公认的观点是腰椎间盘突出症应根据病情现在公认的观点是腰椎间盘突出症应根据病情采用阶梯治疗方案：采用阶梯治疗方案：采用阶梯治疗方案：采用阶梯治疗方案：第一阶梯：保守治疗第一阶梯：保守治疗第一阶梯：保守治疗第一阶梯：保守治疗 非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗第二阶梯：微创手术第二阶梯：微创手术第二阶梯：微创手术第二阶梯：微创手术第三阶梯：开放融合固定手术第三阶梯：开放融合固定手术第三阶梯：开放融合固定手术第三阶梯：开放融合固定手术 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 （包括常规手术、人工腰椎间盘置换术）（包括常规手术、人工腰椎间盘置换术）（包括常规手术、人工腰椎间盘置换术）（包括常规手术、人工腰椎间盘置换术）3636（一）第一阶梯：保守治疗n n大多数病人可经非手术治疗缓解，只有大多数病人可经非手术治疗缓解，只有少数病人需手术治疗。少数病人需手术治疗。n n使用弥可保、维生素、止痛药物治疗，使用弥可保、维生素、止痛药物治疗，配合推拿、理疗、牵引；如果正规保守配合推拿、理疗、牵引；如果正规保守治疗治疗3 3月以上无效，应考虑第二阶梯。月以上无效，应考虑第二阶梯。3737 非非非非手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩，手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩，手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩，手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩，破裂之纤维环愈合，目前尚缺乏足够的根据来破裂之纤维环愈合，目前尚缺乏足够的根据来破裂之纤维环愈合，目前尚缺乏足够的根据来破裂之纤维环愈合，目前尚缺乏足够的根据来作定论。作定论。作定论。作定论。 但但但但至少可使神经根的无菌性炎症、水肿消至少可使神经根的无菌性炎症、水肿消至少可使神经根的无菌性炎症、水肿消至少可使神经根的无菌性炎症、水肿消退、粘连松解、压迫部分或全部解除，从而使退、粘连松解、压迫部分或全部解除，从而使退、粘连松解、压迫部分或全部解除，从而使退、粘连松解、压迫部分或全部解除，从而使症状缓解或完全症状缓解或完全症状缓解或完全症状缓解或完全消失。消失。消失。消失。 但部分严重病例，因突出的髓核很大，神但部分严重病例，因突出的髓核很大，神但部分严重病例，因突出的髓核很大，神但部分严重病例，因突出的髓核很大，神经压迫严重，需早期手术解除神经的压迫，否经压迫严重，需早期手术解除神经的压迫，否经压迫严重，需早期手术解除神经的压迫，否经压迫严重，需早期手术解除神经的压迫，否则神经将出现不可恢复性改变。则神经将出现不可恢复性改变。则神经将出现不可恢复性改变。则神经将出现不可恢复性改变。3838保守治疗具体内容 （1 1）首先是要完全绝对卧床，早期急）首先是要完全绝对卧床，早期急性期包括大小便都不要下床，这样可以解性期包括大小便都不要下床，这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力，除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力，是椎间盘突出症的基本治疗方法。是椎间盘突出症的基本治疗方法。3939不同姿势不同姿势腰椎承重腰椎承重情况情况4040 卧卧卧卧硬板床，急性病人一般于卧床硬板床，急性病人一般于卧床硬板床，急性病人一般于卧床硬板床，急性病人一般于卧床3 3 3 3周后可周后可周后可周后可明显好转。此时即明显好转。此时即明显好转。此时即明显好转。此时即应逐渐开始应逐渐开始应逐渐开始应逐渐开始腰背肌锻炼，并腰背肌锻炼，并腰背肌锻炼，并腰背肌锻炼，并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼，逐渐取消腰围。不可长期使用腰围背肌锻炼，逐渐取消腰围。不可长期使用腰围背肌锻炼，逐渐取消腰围。不可长期使用腰围背肌锻炼，逐渐取消腰围。不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼，否则将使腰背肌肉萎缩，而不加强背肌锻炼，否则将使腰背肌肉萎缩，而不加强背肌锻炼，否则将使腰背肌肉萎缩，而不加强背肌锻炼，否则将使腰背肌肉萎缩，以后将更无法脱离腰围。以后将更无法脱离腰围。以后将更无法脱离腰围。以后将更无法脱离腰围。4141 （2 2 2 2）骨盆牵引：牵引疗法是临床应用最多、）骨盆牵引：牵引疗法是临床应用最多、）骨盆牵引：牵引疗法是临床应用最多、）骨盆牵引：牵引疗法是临床应用最多、最广泛的一种疗法。牵引方法的疗效是肯定的最广泛的一种疗法。牵引方法的疗效是肯定的最广泛的一种疗法。牵引方法的疗效是肯定的最广泛的一种疗法。牵引方法的疗效是肯定的, , , , 机理研究取得共识的是牵引可以增宽病变椎间隙机理研究取得共识的是牵引可以增宽病变椎间隙机理研究取得共识的是牵引可以增宽病变椎间隙机理研究取得共识的是牵引可以增宽病变椎间隙, , , , 减轻神经根受压减轻神经根受压减轻神经根受压减轻神经根受压, , , , 缓解症状。牵引方法是腰突症缓解症状。牵引方法是腰突症缓解症状。牵引方法是腰突症缓解症状。牵引方法是腰突症治疗方法中最基本治疗方法中最基本治疗方法中最基本治疗方法中最基本, , , , 并且应列为首要的一步。特并且应列为首要的一步。特并且应列为首要的一步。特并且应列为首要的一步。特别是早期病人。别是早期病人。别是早期病人。别是早期病人。4242 （3 3 3 3）推拿按摩：单纯手法治疗不能使突出的）推拿按摩：单纯手法治疗不能使突出的）推拿按摩：单纯手法治疗不能使突出的）推拿按摩：单纯手法治疗不能使突出的髓核还纳。但在改善局部微循环、缓解肌肉痉挛、髓核还纳。但在改善局部微循环、缓解肌肉痉挛、髓核还纳。但在改善局部微循环、缓解肌肉痉挛、髓核还纳。但在改善局部微循环、缓解肌肉痉挛、改善关节功能、松解神经根粘连等方面已被科学改善关节功能、松解神经根粘连等方面已被科学改善关节功能、松解神经根粘连等方面已被科学改善关节功能、松解神经根粘连等方面已被科学实验所证实。手法应轻柔，不宜用暴力。实验所证实。手法应轻柔，不宜用暴力。实验所证实。手法应轻柔，不宜用暴力。实验所证实。手法应轻柔，不宜用暴力。4343 （4 4 4 4）药物：使用脱水药、激素类药主要是）药物：使用脱水药、激素类药主要是）药物：使用脱水药、激素类药主要是）药物：使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反应，但使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反应，但使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反应，但使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反应，但不可长时间使用。同时使用一些对症的止痛药不可长时间使用。同时使用一些对症的止痛药不可长时间使用。同时使用一些对症的止痛药不可长时间使用。同时使用一些对症的止痛药物。物。物。物。 （5 5 5 5）可同时配合热敷、理疗。）可同时配合热敷、理疗。）可同时配合热敷、理疗。）可同时配合热敷、理疗。4444（二）第二阶梯：微创治疗 根据椎间盘突出程度和突出部位选择其中根据椎间盘突出程度和突出部位选择其中根据椎间盘突出程度和突出部位选择其中根据椎间盘突出程度和突出部位选择其中一种微创手术方式，尽量完整切除突出的椎间一种微创手术方式，尽量完整切除突出的椎间一种微创手术方式，尽量完整切除突出的椎间一种微创手术方式，尽量完整切除突出的椎间盘，并使受压迫的神经根完全松解。盘，并使受压迫的神经根完全松解。盘，并使受压迫的神经根完全松解。盘，并使受压迫的神经根完全松解。 绝大部分病人通过微创手术就可以达到治绝大部分病人通过微创手术就可以达到治绝大部分病人通过微创手术就可以达到治绝大部分病人通过微创手术就可以达到治愈或明显改善的效果，只有少数微创手术无效愈或明显改善的效果，只有少数微创手术无效愈或明显改善的效果，只有少数微创手术无效愈或明显改善的效果，只有少数微创手术无效的患者或复发的患者才考虑第三阶梯。的患者或复发的患者才考虑第三阶梯。的患者或复发的患者才考虑第三阶梯。的患者或复发的患者才考虑第三阶梯。4545腰突症微创手术化学髓核溶解术（化学髓核溶解术（化学髓核溶解术（化学髓核溶解术（CNLCNLCNLCNL）：胶原酶溶解术；）：胶原酶溶解术；）：胶原酶溶解术；）：胶原酶溶解术；臭氧溶核术；臭氧溶核术；臭氧溶核术；臭氧溶核术；射频消融射频消融射频消融射频消融( ( ( (NucleoplastyNucleoplastyNucleoplastyNucleoplasty) ) ) ) ；椎间盘内电热疗法（椎间盘内电热疗法（椎间盘内电热疗法（椎间盘内电热疗法（IDETIDETIDETIDET）：）：）：）：等离子髓核成形术等离子髓核成形术等离子髓核成形术等离子髓核成形术(COBLATION)(COBLATION)(COBLATION)(COBLATION) ；经皮自动腰椎间盘摘除术经皮自动腰椎间盘摘除术经皮自动腰椎间盘摘除术经皮自动腰椎间盘摘除术 (APLD(APLD(APLD(APLD）；）；）；）；经皮激光椎间盘汽化减压术经皮激光椎间盘汽化减压术经皮激光椎间盘汽化减压术经皮激光椎间盘汽化减压术( ( ( (percutaneouspercutaneouspercutaneouspercutaneous laser disk laser disk laser disk laser disk decompressiondecompressiondecompressiondecompression，PLDD)PLDD)PLDD)PLDD)；MEDMEDMEDMED（来源于显微镜）：后路椎间盘镜下椎间盘切除术（来源于显微镜）：后路椎间盘镜下椎间盘切除术（来源于显微镜）：后路椎间盘镜下椎间盘切除术（来源于显微镜）：后路椎间盘镜下椎间盘切除术（microendoscopicmicroendoscopicmicroendoscopicmicroendoscopic discectomydiscectomydiscectomydiscectomy）；）；）；）；PTED(PTED(PTED(PTED(来源于关节镜）：经皮椎间孔镜技术。来源于关节镜）：经皮椎间孔镜技术。来源于关节镜）：经皮椎间孔镜技术。来源于关节镜）：经皮椎间孔镜技术。 4646什么是微创？ 中国科学院院士裘法祖教授认为，凡是能减少组织的手术损伤、有利中国科学院院士裘法祖教授认为，凡是能减少组织的手术损伤、有利中国科学院院士裘法祖教授认为，凡是能减少组织的手术损伤、有利中国科学院院士裘法祖教授认为，凡是能减少组织的手术损伤、有利于机体功能恢复的治疗措施都应属于微创外科的范围，包括腔镜外科、于机体功能恢复的治疗措施都应属于微创外科的范围，包括腔镜外科、于机体功能恢复的治疗措施都应属于微创外科的范围，包括腔镜外科、于机体功能恢复的治疗措施都应属于微创外科的范围，包括腔镜外科、内镜外科、介入放射外科、定向引导外科、远程医学，甚至还应包括显内镜外科、介入放射外科、定向引导外科、远程医学，甚至还应包括显内镜外科、介入放射外科、定向引导外科、远程医学，甚至还应包括显内镜外科、介入放射外科、定向引导外科、远程医学，甚至还应包括显微外科和基因治疗等。微外科和基因治疗等。微外科和基因治疗等。微外科和基因治疗等。微创外科的基本原则是锁孔技术（微创外科的基本原则是锁孔技术（微创外科的基本原则是锁孔技术（微创外科的基本原则是锁孔技术（keyholekeyholekeyholekeyhole） 。 “微创微创微创微创”是一种理念，是在能达到治疗目的情况下，在治疗过程中，是一种理念，是在能达到治疗目的情况下，在治疗过程中，是一种理念，是在能达到治疗目的情况下，在治疗过程中，是一种理念，是在能达到治疗目的情况下，在治疗过程中，尽可能减小患者正常组织以及病变处其他组织损伤的一种理念，是外科尽可能减小患者正常组织以及病变处其他组织损伤的一种理念，是外科尽可能减小患者正常组织以及病变处其他组织损伤的一种理念，是外科尽可能减小患者正常组织以及病变处其他组织损伤的一种理念，是外科医生在手术过程中应该遵守的原则。医生在手术过程中应该遵守的原则。医生在手术过程中应该遵守的原则。医生在手术过程中应该遵守的原则。 切口小是微创吗？切口小对患者正常组织损伤小，当然属于微创，切口小是微创吗？切口小对患者正常组织损伤小，当然属于微创，切口小是微创吗？切口小对患者正常组织损伤小，当然属于微创，切口小是微创吗？切口小对患者正常组织损伤小，当然属于微创，但仅仅是微创中的一部分，如果切口小，但由于切口小使手术视野受限，但仅仅是微创中的一部分，如果切口小，但由于切口小使手术视野受限，但仅仅是微创中的一部分，如果切口小，但由于切口小使手术视野受限，但仅仅是微创中的一部分，如果切口小，但由于切口小使手术视野受限，造成内部肌肉等其他组织器官更严重的损伤，这就不是微创了，是伪微造成内部肌肉等其他组织器官更严重的损伤，这就不是微创了，是伪微造成内部肌肉等其他组织器官更严重的损伤，这就不是微创了，是伪微造成内部肌肉等其他组织器官更严重的损伤，这就不是微创了，是伪微创。因此微创并不是单纯指的某些特殊手术方式，一切手术医师只要注创。因此微创并不是单纯指的某些特殊手术方式，一切手术医师只要注创。因此微创并不是单纯指的某些特殊手术方式，一切手术医师只要注创。因此微创并不是单纯指的某些特殊手术方式，一切手术医师只要注意了意了意了意了“微创微创微创微创”理念，都能够叫做微创手术，这是对微创广义的理解。那理念，都能够叫做微创手术，这是对微创广义的理解。那理念，都能够叫做微创手术，这是对微创广义的理解。那理念，都能够叫做微创手术，这是对微创广义的理解。那么么么么“微创微创微创微创”狭义的理解就是某些特定的手术方式了，比如大家熟知的腹狭义的理解就是某些特定的手术方式了，比如大家熟知的腹狭义的理解就是某些特定的手术方式了，比如大家熟知的腹狭义的理解就是某些特定的手术方式了，比如大家熟知的腹腔镜手术就是目前很典型的微创手术。腔镜手术就是目前很典型的微创手术。腔镜手术就是目前很典型的微创手术。腔镜手术就是目前很典型的微创手术。 4747微创手术适应症 MochiaMochia和和ArimeArime建议一般微创手术建议一般微创手术的适应证为：年龄的适应证为：年龄4040岁以下，髓核未脱岁以下，髓核未脱出游离至后纵韧带背侧，影像学上不存出游离至后纵韧带背侧，影像学上不存在退变性椎管狭窄，神经结构无变异。在退变性椎管狭窄，神经结构无变异。4848胶原酶溶解术n n1 1 1 1、将对椎间盘髓核组织有特异性溶解作用的胶原酶注射到、将对椎间盘髓核组织有特异性溶解作用的胶原酶注射到、将对椎间盘髓核组织有特异性溶解作用的胶原酶注射到、将对椎间盘髓核组织有特异性溶解作用的胶原酶注射到椎间盘内，使髓核溶解吸收达到盘内、盘外减压的治疗目椎间盘内，使髓核溶解吸收达到盘内、盘外减压的治疗目椎间盘内，使髓核溶解吸收达到盘内、盘外减压的治疗目椎间盘内，使髓核溶解吸收达到盘内、盘外减压的治疗目的。的。的。的。n n 2 2 2 2、通过溶解髓核减少椎间盘的容积和压力、从而缓解神、通过溶解髓核减少椎间盘的容积和压力、从而缓解神、通过溶解髓核减少椎间盘的容积和压力、从而缓解神、通过溶解髓核减少椎间盘的容积和压力、从而缓解神经根的压迫症状。经根的压迫症状。经根的压迫症状。经根的压迫症状。4949 1969196919691969年美国医生年美国医生年美国医生年美国医生SusmanSusmanSusmanSusman首次将胶原酶注射入腰椎间盘内，首次将胶原酶注射入腰椎间盘内，首次将胶原酶注射入腰椎间盘内，首次将胶原酶注射入腰椎间盘内，希望减小椎间盘内压力，间接减轻椎间盘对神经根的压迫，希望减小椎间盘内压力，间接减轻椎间盘对神经根的压迫，希望减小椎间盘内压力，间接减轻椎间盘对神经根的压迫，希望减小椎间盘内压力，间接减轻椎间盘对神经根的压迫，治疗腰椎间盘突出症。其优缺点如下：治疗腰椎间盘突出症。其优缺点如下：治疗腰椎间盘突出症。其优缺点如下：治疗腰椎间盘突出症。其优缺点如下： 优点：优点：优点：优点：1 1 1 1、手术创伤极小，针眼大小即可；、手术创伤极小，针眼大小即可；、手术创伤极小，针眼大小即可；、手术创伤极小，针眼大小即可；2 2 2 2、对包含型、对包含型、对包含型、对包含型椎间盘突出有效；椎间盘突出有效；椎间盘突出有效；椎间盘突出有效； 缺点：缺点：缺点：缺点：1 1 1 1、对神经根减压属于间接减压，无法直接解除、对神经根减压属于间接减压，无法直接解除、对神经根减压属于间接减压，无法直接解除、对神经根减压属于间接减压，无法直接解除神经根压迫，治疗效果不确切；神经根压迫，治疗效果不确切；神经根压迫，治疗效果不确切；神经根压迫，治疗效果不确切；2 2 2 2、安全性差，胶原蛋白酶、安全性差，胶原蛋白酶、安全性差，胶原蛋白酶、安全性差，胶原蛋白酶渗漏后会溶解椎间盘周围肌肉，甚至椎管内硬膜囊或神经组渗漏后会溶解椎间盘周围肌肉，甚至椎管内硬膜囊或神经组渗漏后会溶解椎间盘周围肌肉，甚至椎管内硬膜囊或神经组渗漏后会溶解椎间盘周围肌肉，甚至椎管内硬膜囊或神经组织，导致截瘫等严重后果；织，导致截瘫等严重后果；织，导致截瘫等严重后果；织，导致截瘫等严重后果；3 3 3 3、容易造成椎间盘炎，出现顽、容易造成椎间盘炎，出现顽、容易造成椎间盘炎，出现顽、容易造成椎间盘炎，出现顽固性腰痛；固性腰痛；固性腰痛；固性腰痛；4 4 4 4、致死性过敏反应。、致死性过敏反应。、致死性过敏反应。、致死性过敏反应。 胶原酶溶解术作为一种早期的微创手术方式治疗腰突症胶原酶溶解术作为一种早期的微创手术方式治疗腰突症胶原酶溶解术作为一种早期的微创手术方式治疗腰突症胶原酶溶解术作为一种早期的微创手术方式治疗腰突症曾经在全球风靡一时，但是随着胶原酶的副反应和严重并发曾经在全球风靡一时，但是随着胶原酶的副反应和严重并发曾经在全球风靡一时，但是随着胶原酶的副反应和严重并发曾经在全球风靡一时，但是随着胶原酶的副反应和严重并发症，这种相对不安全，疗效不确切的治疗方式在欧美国家已症，这种相对不安全，疗效不确切的治疗方式在欧美国家已症，这种相对不安全，疗效不确切的治疗方式在欧美国家已症，这种相对不安全，疗效不确切的治疗方式在欧美国家已经消失，越来越少的医生使用这样的方法治疗腰突了。经消失，越来越少的医生使用这样的方法治疗腰突了。经消失，越来越少的医生使用这样的方法治疗腰突了。经消失，越来越少的医生使用这样的方法治疗腰突了。5050臭氧溶核术n n该疗法采用细针穿刺到椎间盘内，注射少量臭氧该疗法采用细针穿刺到椎间盘内，注射少量臭氧该疗法采用细针穿刺到椎间盘内，注射少量臭氧该疗法采用细针穿刺到椎间盘内，注射少量臭氧（O3O3O3O3）气体使髓核组织脱水萎缩，达到使椎间盘）气体使髓核组织脱水萎缩，达到使椎间盘）气体使髓核组织脱水萎缩，达到使椎间盘）气体使髓核组织脱水萎缩，达到使椎间盘减压的目的。减压的目的。减压的目的。减压的目的。n n主要原理是利用臭氧的瞬间完成的、强大的氧化功主要原理是利用臭氧的瞬间完成的、强大的氧化功主要原理是利用臭氧的瞬间完成的、强大的氧化功主要原理是利用臭氧的瞬间完成的、强大的氧化功能，达到脱水、消炎和镇痛能，达到脱水、消炎和镇痛能，达到脱水、消炎和镇痛能，达到脱水、消炎和镇痛的作用。的作用。5151射频消融术（RF） 射频治疗技术是通过特定穿刺针精确输出超高频无线电射频治疗技术是通过特定穿刺针精确输出超高频无线电射频治疗技术是通过特定穿刺针精确输出超高频无线电射频治疗技术是通过特定穿刺针精确输出超高频无线电波，使局部组织产生局部高温，起到热凝固或切割作用，从波，使局部组织产生局部高温，起到热凝固或切割作用，从波，使局部组织产生局部高温，起到热凝固或切割作用，从波，使局部组织产生局部高温，起到热凝固或切割作用，从而治疗椎间盘突出的技术，因此又被称为而治疗椎间盘突出的技术，因此又被称为而治疗椎间盘突出的技术，因此又被称为而治疗椎间盘突出的技术，因此又被称为“椎间盘突出射频椎间盘突出射频椎间盘突出射频椎间盘突出射频热凝热凝热凝热凝”或或或或“椎间盘突出射频热融椎间盘突出射频热融椎间盘突出射频热融椎间盘突出射频热融”。射频热凝术的优点：。射频热凝术的优点：。射频热凝术的优点：。射频热凝术的优点： 1 1 1 1、损伤小，效果好；损伤小，效果好；损伤小，效果好；损伤小，效果好； 2 2 2 2、费用低，耗材少；、费用低，耗材少；、费用低，耗材少；、费用低，耗材少；3 3 3 3、起效快，术后护、起效快，术后护、起效快，术后护、起效快，术后护理工作简单；理工作简单；理工作简单；理工作简单； 4 4 4 4、远期效果好，术后很少出现明显的疼痛。、远期效果好，术后很少出现明显的疼痛。、远期效果好，术后很少出现明显的疼痛。、远期效果好，术后很少出现明显的疼痛。5252射频热凝靶点治疗包容性椎间盘突出症射频热凝靶点治疗包容性椎间盘突出症5353射频热凝靶点治疗纤维环破裂射频热凝靶点治疗纤维环破裂（DLBPDLBP）5454射频热凝靶点治疗椎间盘脱出症射频热凝靶点治疗椎间盘脱出症5555等离子髓核成形术 通过等离子体低温消融通过等离子体低温消融通过等离子体低温消融通过等离子体低温消融（40-7040-7040-7040-70）和精确热皱缩和精确热皱缩和精确热皱缩和精确热皱缩（0.6mm0.6mm0.6mm0.6mm）技术，精确而可控地进行椎间盘减压成形。技术，精确而可控地进行椎间盘减压成形。技术，精确而可控地进行椎间盘减压成形。技术，精确而可控地进行椎间盘减压成形。 等离子治疗的优点：等离子治疗的优点：等离子治疗的优点：等离子治疗的优点：1 1 1 1、创伤小、最大限度保护纤维环壁，、创伤小、最大限度保护纤维环壁，、创伤小、最大限度保护纤维环壁，、创伤小、最大限度保护纤维环壁，2 2 2 2、能有效地切除组织，、能有效地切除组织，、能有效地切除组织，、能有效地切除组织， 3 3 3 3、术后所致间盘退变更小，、术后所致间盘退变更小，、术后所致间盘退变更小，、术后所致间盘退变更小，4 4 4 4、对脊椎、对脊椎、对脊椎、对脊椎稳定性影响小，稳定性影响小，稳定性影响小，稳定性影响小，5 5 5 5、椎间盘再次突出率低，、椎间盘再次突出率低，、椎间盘再次突出率低，、椎间盘再次突出率低，6 6 6 6、对神经根干扰小，、对神经根干扰小，、对神经根干扰小，、对神经根干扰小，7 7 7 7、手术时间短、痛苦小、无出血、见效快。、手术时间短、痛苦小、无出血、见效快。、手术时间短、痛苦小、无出血、见效快。、手术时间短、痛苦小、无出血、见效快。5656经皮手动腰椎间盘切吸术（PLD）经皮自动腰椎间盘切吸术（APLD）(Automated (Automated percutaneoauspercutaneoaus lumbar lumbar diskectomydiskectomy APLD) APLD) 自自自自80808080年代末期开展，在影像监控下，将工作套管直接进入椎间盘内，年代末期开展，在影像监控下，将工作套管直接进入椎间盘内，年代末期开展，在影像监控下，将工作套管直接进入椎间盘内，年代末期开展，在影像监控下，将工作套管直接进入椎间盘内，利用钳夹切割及负压系统取出部分髓核，从而降低盘内压力，使纤维环压利用钳夹切割及负压系统取出部分髓核，从而降低盘内压力，使纤维环压利用钳夹切割及负压系统取出部分髓核，从而降低盘内压力，使纤维环压利用钳夹切割及负压系统取出部分髓核，从而降低盘内压力，使纤维环压力减轻，解除对神经根的压迫。其适应证较窄，力减轻，解除对神经根的压迫。其适应证较窄，力减轻，解除对神经根的压迫。其适应证较窄，力减轻，解除对神经根的压迫。其适应证较窄， 只适合于治疗单纯性和只适合于治疗单纯性和只适合于治疗单纯性和只适合于治疗单纯性和急性腰突症。急性腰突症。急性腰突症。急性腰突症。5757经皮激光椎间盘汽化减压术（PLDD） PLDDPLDD(percutaneous(percutaneous laser disk decompression) laser disk decompression)n n1987198719871987年年年年, Choy, Choy, Choy, Choy等最先报道，等最先报道，等最先报道，等最先报道，利用利用利用利用激光激光能量使病变的髓核内空洞化，降低能量使病变的髓核内空洞化，降低能量使病变的髓核内空洞化，降低能量使病变的髓核内空洞化，降低椎间盘内的压力，缓解和消除对坐骨神经或脊神经的压迫而达到治疗的椎间盘内的压力，缓解和消除对坐骨神经或脊神经的压迫而达到治疗的椎间盘内的压力，缓解和消除对坐骨神经或脊神经的压迫而达到治疗的椎间盘内的压力，缓解和消除对坐骨神经或脊神经的压迫而达到治疗的目的，手术优良率目的，手术优良率目的，手术优良率目的，手术优良率70-87%70-87%70-87%70-87%。n n优点：优点：优点：优点： 1 1 1 1、即刻降低椎间盘内的压力，改善了神经受压迫的状况。、即刻降低椎间盘内的压力，改善了神经受压迫的状况。、即刻降低椎间盘内的压力，改善了神经受压迫的状况。、即刻降低椎间盘内的压力，改善了神经受压迫的状况。 2 2 2 2、通过激光所产生的生物学热效应辐射到受压迫神经周围，改善了患处的通过激光所产生的生物学热效应辐射到受压迫神经周围，改善了患处的通过激光所产生的生物学热效应辐射到受压迫神经周围，改善了患处的通过激光所产生的生物学热效应辐射到受压迫神经周围，改善了患处的微循环，可以缓解神经症状微循环，可以缓解神经症状微循环，可以缓解神经症状微循环，可以缓解神经症状. . . . 3 3 3 3、PLDDPLDDPLDDPLDD避免了其他盘内减压手术方法避免了其他盘内减压手术方法避免了其他盘内减压手术方法避免了其他盘内减压手术方法的缺点如长时间的护理、较大的侵入路径、治疗费用相对较低。的缺点如长时间的护理、较大的侵入路径、治疗费用相对较低。的缺点如长时间的护理、较大的侵入路径、治疗费用相对较低。的缺点如长时间的护理、较大的侵入路径、治疗费用相对较低。5858后路内窥镜下椎间盘切除术（MED）MED（Microendoscopic disectomy）椎间盘镜手术 自自自自1997199719971997年年年年FoleyFoleyFoleyFoley首次报道应用后路显微内窥镜腰椎间盘切除（首次报道应用后路显微内窥镜腰椎间盘切除（首次报道应用后路显微内窥镜腰椎间盘切除（首次报道应用后路显微内窥镜腰椎间盘切除（MEDMEDMEDMED）治疗）治疗）治疗）治疗腰突症以来，全世界已有一千余家医疗机构开展这一手术，并取得较为满意腰突症以来，全世界已有一千余家医疗机构开展这一手术，并取得较为满意腰突症以来，全世界已有一千余家医疗机构开展这一手术，并取得较为满意腰突症以来，全世界已有一千余家医疗机构开展这一手术，并取得较为满意疗效，疗效，疗效，疗效，1999199919991999年引入我国，目前国内已有年引入我国，目前国内已有年引入我国，目前国内已有年引入我国，目前国内已有600600600600余家医疗机构开展这一技术。余家医疗机构开展这一技术。余家医疗机构开展这一技术。余家医疗机构开展这一技术。5959 与开放式手术相比，该术式优点：（与开放式手术相比，该术式优点：（与开放式手术相比，该术式优点：（与开放式手术相比，该术式优点：（1 1 1 1）切口更小，出血）切口更小，出血）切口更小，出血）切口更小，出血更少，路径最短，创伤最小，术后疼痛很轻，卧床时间短，更少，路径最短，创伤最小，术后疼痛很轻，卧床时间短，更少，路径最短，创伤最小，术后疼痛很轻，卧床时间短，更少，路径最短，创伤最小，术后疼痛很轻，卧床时间短，下地行走早，易为绝大多数患者接受；（下地行走早，易为绝大多数患者接受；（下地行走早，易为绝大多数患者接受；（下地行走早，易为绝大多数患者接受；（2 2 2 2）视野放大）视野放大）视野放大）视野放大15151515倍，倍，倍，倍，不易损伤神经根、硬膜囊等；（不易损伤神经根、硬膜囊等；（不易损伤神经根、硬膜囊等；（不易损伤神经根、硬膜囊等；（3 3 3 3）能同时行椎间盘切除和）能同时行椎间盘切除和）能同时行椎间盘切除和）能同时行椎间盘切除和神经根管扩大，最彻底解除压迫；（神经根管扩大，最彻底解除压迫；（神经根管扩大，最彻底解除压迫；（神经根管扩大，最彻底解除压迫；（4 4 4 4）仅切除极少椎板，）仅切除极少椎板，）仅切除极少椎板，）仅切除极少椎板，有利于保持脊柱结构的完整性和功能的稳定性。有利于保持脊柱结构的完整性和功能的稳定性。有利于保持脊柱结构的完整性和功能的稳定性。有利于保持脊柱结构的完整性和功能的稳定性。 MED MED亦存在一定的局限性：（亦存在一定的局限性：（1 1）定位错误；（）定位错误；（2 2）对器）对器械使用问题；（械使用问题；（3 3）解剖变化的影响；（）解剖变化的影响；（4 4）器械本身问题。）器械本身问题。 MED MED作为一种新的微创技术尚需在实践中不断改良和完作为一种新的微创技术尚需在实践中不断改良和完善。善。6060经皮内窥镜下椎间盘切除术(PELD) PELD(PercutaneousPELD(Percutaneous TransforaminalTransforaminal Lumbar Lumbar DiscectomyDiscectomy) )椎间孔镜手术椎间孔镜手术 椎间孔镜手术是被行业专家公认的椎间孔镜手术是被行业专家公认的“脊柱微创手术脊柱微创手术”，手术在不开刀不破，手术在不开刀不破坏椎管稳定的情况下，医生通过皮肤穿刺将椎间孔镜导入到患者腰椎内，摘坏椎管稳定的情况下，医生通过皮肤穿刺将椎间孔镜导入到患者腰椎内，摘除突出的髓核，达到神经减压的目的。除突出的髓核，达到神经减压的目的。“椎间孔镜技术椎间孔镜技术”的出现，将椎间盘的出现，将椎间盘突出症的微创治疗推向全新的高度，是目前最微创、最安全、最经济的手术，突出症的微创治疗推向全新的高度，是目前最微创、最安全、最经济的手术，已被越来越多的专家认为是治疗椎间盘突出的黄金标准。已被越来越多的专家认为是治疗椎间盘突出的黄金标准。6161 19981998年美国年美国Anthony Anthony YeungYeung医生（美国微创学主席）首创医生（美国微创学主席）首创YESSYESS技术；技术；20022002年德国年德国HooglandHoogland教授（欧洲微创学前任主席）在教授（欧洲微创学前任主席）在YESSYESS技术基础上提出技术基础上提出THESSYSTHESSYS技术，使椎间孔镜技术走向成熟。技术，使椎间孔镜技术走向成熟。6262椎间孔镜手术入路6363椎间孔镜技术n n在椎间盘纤维环外手术，彻底清除突出或脱垂的髓核和增在椎间盘纤维环外手术，彻底清除突出或脱垂的髓核和增在椎间盘纤维环外手术，彻底清除突出或脱垂的髓核和增在椎间盘纤维环外手术，彻底清除突出或脱垂的髓核和增 生的骨质生的骨质生的骨质生的骨质来解除对神经根的压迫，消除由于对神经压迫造成的疼痛，使用椎来解除对神经根的压迫，消除由于对神经压迫造成的疼痛，使用椎来解除对神经根的压迫，消除由于对神经压迫造成的疼痛，使用椎来解除对神经根的压迫，消除由于对神经压迫造成的疼痛，使用椎间孔髓核切除术可以精确的对椎间盘进行手术而不触及健康组织。间孔髓核切除术可以精确的对椎间盘进行手术而不触及健康组织。间孔髓核切除术可以精确的对椎间盘进行手术而不触及健康组织。间孔髓核切除术可以精确的对椎间盘进行手术而不触及健康组织。n n椎间孔镜优点：椎间孔镜优点：椎间孔镜优点：椎间孔镜优点： 1 1 1 1、超微创、创伤小，、超微创、创伤小，、超微创、创伤小，、超微创、创伤小，2 2 2 2、可局麻手术，、可局麻手术，、可局麻手术，、可局麻手术，3 3 3 3、安全性、安全性、安全性、安全性高，高，高，高，4 4 4 4、疗效好，、疗效好，、疗效好，、疗效好，5 5 5 5、康复快，、康复快，、康复快，、康复快，6 6 6 6、适应症广。、适应症广。、适应症广。、适应症广。6464 （三）第三阶梯：常规腰椎间盘摘除术腰椎间盘切除椎间融合内固定术人工腰椎间盘置换术6565腰突症手术适应证 (1)(1)腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效，或保守治疗有效，但经常复发且保守治疗无效，或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；疼痛较重者； (2) (2)首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著，病人因疼痛难以行动及入眠，被下肢症状为著，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋膝侧卧位，甚至跪位；迫处于屈髋膝侧卧位，甚至跪位； (3) (3)出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹；出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹； (4) (4)患者中年，病史较长，影响工作和生活；患者中年，病史较长，影响工作和生活； (5) (5)椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。窄。 6666常规腰椎间盘摘除术（经典）u 1934193419341934年美国年美国年美国年美国MixterMixterMixterMixter WJ WJ WJ WJ和和和和Barr JSBarr JSBarr JSBarr JS报告手术切除脱报告手术切除脱报告手术切除脱报告手术切除脱出的腰椎间盘获得成功，并取得良好的效果。自此出的腰椎间盘获得成功，并取得良好的效果。自此出的腰椎间盘获得成功，并取得良好的效果。自此出的腰椎间盘获得成功，并取得良好的效果。自此传统的经典手术开展至今已传统的经典手术开展至今已8080余年，我国由天津医余年，我国由天津医院方先之教授于院方先之教授于19461946年首先开展，已逾半个世纪。年首先开展，已逾半个世纪。u 此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术方式，目前仍然被广泛的应用。通过手可靠的手术方式，目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核组织，扩大神经根管以解除术直接摘除突出的髓核组织，扩大神经根管以解除压迫，达到治疗的目的。压迫，达到治疗的目的。6767 传统的经典手术传统的经典手术传统的经典手术传统的经典手术包括开窗法、半椎板切包括开窗法、半椎板切包括开窗法、半椎板切包括开窗法、半椎板切除和全椎板切除手术。除和全椎板切除手术。除和全椎板切除手术。除和全椎板切除手术。此三种术式有多个此三种术式有多个此三种术式有多个此三种术式有多个10101010年年年年以上长期随访的报告，以上长期随访的报告，以上长期随访的报告，以上长期随访的报告，优良率分别约为优良率分别约为优良率分别约为优良率分别约为85%85%85%85%，75%75%75%75%和和和和45%45%45%45%，骨科界对，骨科界对，骨科界对，骨科界对其认识也已达成共识。其认识也已达成共识。其认识也已达成共识。其认识也已达成共识。6868开放融合固定手术适应症 开放融合固定手术开放融合固定手术就是通俗所说的就是通俗所说的“打钢钉手术打钢钉手术”，这是腰椎间盘的终极手术方案。理论恢复椎间隙高度，这是腰椎间盘的终极手术方案。理论恢复椎间隙高度, ,同时行贯穿三柱的椎弓根内固定。不主张在疾病的早中期同时行贯穿三柱的椎弓根内固定。不主张在疾病的早中期应用终极的融合固定方法。应用终极的融合固定方法。 开放融合固定手术适应症：（开放融合固定手术适应症：（1 1）微创手术无效的患者）微创手术无效的患者或复发的患者；（或复发的患者；（2 2）腰椎间盘突出症合并脊柱不稳（如椎）腰椎间盘突出症合并脊柱不稳（如椎体滑脱）。体滑脱）。 腰椎间盘突出症多数并无脊柱不稳表现，这已经大量腰椎间盘突出症多数并无脊柱不稳表现，这已经大量询证医学证实，因此融合固定不是腰椎间盘突出症手术治询证医学证实，因此融合固定不是腰椎间盘突出症手术治疗的必要措施，只有大约疗的必要措施，只有大约5%5%的腰椎间盘突出症患者需要融的腰椎间盘突出症患者需要融合固定。合固定。6969 椎间融合技术难度大，要求高，较传统的椎板间融椎间融合技术难度大，要求高，较传统的椎板间融椎间融合技术难度大，要求高，较传统的椎板间融椎间融合技术难度大，要求高，较传统的椎板间融合及横突间融合效果确切，治疗效果好。合及横突间融合效果确切，治疗效果好。合及横突间融合效果确切，治疗效果好。合及横突间融合效果确切，治疗效果好。7070椎弓根外固定椎弓根外固定+cage+cage植骨融合术植骨融合术7171 近年来，人工椎间盘（近年来，人工椎间盘（ADRADR）发展迅速，）发展迅速，能否通过内窥镜系统行人工髓核的植入也是研能否通过内窥镜系统行人工髓核的植入也是研究的热点。究的热点。椎间盘假体的运用7272Charite腰椎人工椎间盘n nChariteChariteChariteCharite植入式人工椎间盘植入式人工椎间盘植入式人工椎间盘植入式人工椎间盘是脊柱融合手术外的另一是脊柱融合手术外的另一是脊柱融合手术外的另一是脊柱融合手术外的另一种选择种选择种选择种选择n n图示的是目前实用最多的图示的是目前实用最多的图示的是目前实用最多的图示的是目前实用最多的腰椎人工椎间盘置换系统腰椎人工椎间盘置换系统腰椎人工椎间盘置换系统腰椎人工椎间盘置换系统n n该系统是美国该系统是美国该系统是美国该系统是美国Johnson&JohnsonJohnson&JohnsonJohnson&JohnsonJohnson&Johnson公司旗下公司旗下公司旗下公司旗下的的的的DePuyDePuyDePuyDePuy Spine Spine Spine Spine，IncIncIncInc公司推公司推公司推公司推出的一款最新的用于治疗出的一款最新的用于治疗出的一款最新的用于治疗出的一款最新的用于治疗腰椎退变性疾病的系统，腰椎退变性疾病的系统，腰椎退变性疾病的系统，腰椎退变性疾病的系统，获获获获FDAFDAFDAFDA核准上市，该系统核准上市，该系统核准上市，该系统核准上市，该系统具有保留腰椎的运动功能具有保留腰椎的运动功能具有保留腰椎的运动功能具有保留腰椎的运动功能的特点。的特点。的特点。的特点。7373腰椎人工椎间盘置换术7474腰椎间盘突出症诊治的误区 腰部腰部腰部腰部疼痛患者中，腰椎间盘突出占疼痛患者中，腰椎间盘突出占疼痛患者中，腰椎间盘突出占疼痛患者中，腰椎间盘突出占1/21/21/21/2，其中社会中有其中社会中有其中社会中有其中社会中有80%80%80%80%人患有不同程度的椎间盘突人患有不同程度的椎间盘突人患有不同程度的椎间盘突人患有不同程度的椎间盘突出。而对诊治此病更不容忽视。临床中也出现出。而对诊治此病更不容忽视。临床中也出现出。而对诊治此病更不容忽视。临床中也出现出。而对诊治此病更不容忽视。临床中也出现一些问题，甚至形成一些误区。一些问题，甚至形成一些误区。一些问题，甚至形成一些误区。一些问题，甚至形成一些误区。7575 1 1 1 1、椎间盘突出症目的重在有症状或体征，、椎间盘突出症目的重在有症状或体征，、椎间盘突出症目的重在有症状或体征，、椎间盘突出症目的重在有症状或体征，没有症状的突出去治疗是错误的。临床中有一没有症状的突出去治疗是错误的。临床中有一没有症状的突出去治疗是错误的。临床中有一没有症状的突出去治疗是错误的。临床中有一些腰痛的患者，其实是简单的腰部软组织疼痛，些腰痛的患者，其实是简单的腰部软组织疼痛，些腰痛的患者，其实是简单的腰部软组织疼痛，些腰痛的患者，其实是简单的腰部软组织疼痛，在查不清病因的情况下去做在查不清病因的情况下去做在查不清病因的情况下去做在查不清病因的情况下去做CTCTCTCT或或或或MRIMRIMRIMRI，而并不，而并不，而并不，而并不具备突出的体征，结果检查，提示有突出存在，具备突出的体征，结果检查，提示有突出存在，具备突出的体征，结果检查，提示有突出存在，具备突出的体征，结果检查，提示有突出存在，这样就属误诊，造成不必要的时间金钱的浪费这样就属误诊，造成不必要的时间金钱的浪费这样就属误诊，造成不必要的时间金钱的浪费这样就属误诊，造成不必要的时间金钱的浪费。7676 2 2 2 2、膨出与突出是不同概念，膨出是椎间盘、膨出与突出是不同概念，膨出是椎间盘、膨出与突出是不同概念，膨出是椎间盘、膨出与突出是不同概念，膨出是椎间盘纤维环向椎管内纤维环向椎管内纤维环向椎管内纤维环向椎管内膨出而膨出而膨出而膨出而未破裂，突出则是纤维未破裂，突出则是纤维未破裂，突出则是纤维未破裂，突出则是纤维环破裂，髓核组织物被挤出而产生症状，椎间环破裂，髓核组织物被挤出而产生症状，椎间环破裂，髓核组织物被挤出而产生症状，椎间环破裂，髓核组织物被挤出而产生症状，椎间盘膨出一般无须治疗，自行保健锻炼就可自愈。盘膨出一般无须治疗，自行保健锻炼就可自愈。盘膨出一般无须治疗，自行保健锻炼就可自愈。盘膨出一般无须治疗，自行保健锻炼就可自愈。7777 3 3 3 3、手术过多。椎间盘突出症大部分患者经、手术过多。椎间盘突出症大部分患者经、手术过多。椎间盘突出症大部分患者经、手术过多。椎间盘突出症大部分患者经非手术治疗可获得较好的治愈效果，只有部分非手术治疗可获得较好的治愈效果，只有部分非手术治疗可获得较好的治愈效果，只有部分非手术治疗可获得较好的治愈效果，只有部分患者经保守治疗不见好转或反复发作、椎间盘患者经保守治疗不见好转或反复发作、椎间盘患者经保守治疗不见好转或反复发作、椎间盘患者经保守治疗不见好转或反复发作、椎间盘脱出患者，才考虑手术治疗。有脱出患者，才考虑手术治疗。有脱出患者，才考虑手术治疗。有脱出患者，才考虑手术治疗。有“突出突出突出突出”就就就就“开刀开刀开刀开刀”的做法不可取，手术也不是万能的，并的做法不可取，手术也不是万能的，并的做法不可取，手术也不是万能的，并的做法不可取，手术也不是万能的，并不是一做就好，而具有一定的风险性。不是一做就好，而具有一定的风险性。不是一做就好，而具有一定的风险性。不是一做就好，而具有一定的风险性。78784 4 4 4、腰椎间盘突出同时伴有其他腰部疾病，只、腰椎间盘突出同时伴有其他腰部疾病，只、腰椎间盘突出同时伴有其他腰部疾病，只、腰椎间盘突出同时伴有其他腰部疾病，只重突出，轻视其它腰疾，而往往其它疾病是引重突出，轻视其它腰疾，而往往其它疾病是引重突出，轻视其它腰疾，而往往其它疾病是引重突出，轻视其它腰疾，而往往其它疾病是引起突出的关键所在，也是突出反复发作的原因，起突出的关键所在，也是突出反复发作的原因，起突出的关键所在，也是突出反复发作的原因，起突出的关键所在，也是突出反复发作的原因，临床中要全面细致检查彻底诊断病情，方可药临床中要全面细致检查彻底诊断病情，方可药临床中要全面细致检查彻底诊断病情，方可药临床中要全面细致检查彻底诊断病情，方可药到病除。到病除。到病除。到病除。7979六、典型病例8080第一例腰突症手术：n n李德会，女，李德会，女，李德会，女，李德会，女，32323232岁，高县罗场镇人，住院号：岁，高县罗场镇人，住院号：岁，高县罗场镇人，住院号：岁，高县罗场镇人，住院号：10773107731077310773，诊断：诊断：诊断：诊断：腰腰腰腰4 4 4 4、5 5 5 5椎间盘突出症（左侧突出）、椎间盘突出症（左侧突出）、椎间盘突出症（左侧突出）、椎间盘突出症（左侧突出）、腰腰腰腰5 5 5 5椎椎椎椎体侧隐窝狭窄症，手术日期：体侧隐窝狭窄症，手术日期：体侧隐窝狭窄症，手术日期：体侧隐窝狭窄症，手术日期：2004.07.222004.07.222004.07.222004.07.22行了腰行了腰行了腰行了腰4 4 4 4、5 5 5 5髓髓髓髓椎间盘核摘除椎间盘核摘除椎间盘核摘除椎间盘核摘除+ + + +腰腰腰腰5 5 5 5左侧侧隐窝扩大减压术。左侧侧隐窝扩大减压术。左侧侧隐窝扩大减压术。左侧侧隐窝扩大减压术。8181第一例腰突症开放融合固定术：n n杨俊珍，女，杨俊珍，女，杨俊珍，女，杨俊珍，女，63636363岁，翠屏区人，住院号：岁，翠屏区人，住院号：岁，翠屏区人，住院号：岁，翠屏区人，住院号：11437114371143711437，诊断：，诊断：，诊断：，诊断：腰腰腰腰3 3 3 3、4 4 4 4及腰及腰及腰及腰4 4 4 4、5 5 5 5椎间盘突出症，椎间盘突出症，椎间盘突出症，椎间盘突出症，腰腰腰腰3 3 3 3、4 4 4 4椎体不稳，手术日椎体不稳，手术日椎体不稳，手术日椎体不稳，手术日期：期：期：期：2005.06.202005.06.202005.06.202005.06.20在全麻下行了腰在全麻下行了腰在全麻下行了腰在全麻下行了腰3 3 3 3、4 4 4 4及腰及腰及腰及腰4 4 4 4、5 5 5 5椎间盘切除椎间盘切除椎间盘切除椎间盘切除+ + + +椎椎椎椎间植骨融合间植骨融合间植骨融合间植骨融合+RSS+RSS+RSS+RSS脊柱内固定术。脊柱内固定术。脊柱内固定术。脊柱内固定术。8282 江启杰，男，江启杰，男，江启杰，男，江启杰，男，42424242岁，宜宾县古柏人，住院号：岁，宜宾县古柏人，住院号：岁，宜宾县古柏人，住院号：岁，宜宾县古柏人，住院号：23088230882308823088，腰，腰，腰，腰4 4 4 4、5 5 5 5椎间盘突出症，术前保守治疗无效，椎间盘突出症，术前保守治疗无效，椎间盘突出症，术前保守治疗无效，椎间盘突出症，术前保守治疗无效，2013201320132013年年年年12121212月月月月4 4 4 4日行了腰日行了腰日行了腰日行了腰4 4 4 4、5 5 5 5椎间盘髓核摘除椎间盘髓核摘除椎间盘髓核摘除椎间盘髓核摘除+ + + +右侧神经根管扩右侧神经根管扩右侧神经根管扩右侧神经根管扩大减压术，术中证实为：巨大脱出游离型。大减压术，术中证实为：巨大脱出游离型。大减压术，术中证实为：巨大脱出游离型。大减压术，术中证实为：巨大脱出游离型。83838484858586868787术前术前CTCT影像影像8888术中取出的巨大脱出游离髓核术中取出的巨大脱出游离髓核8989909091919292Thank you for your attention!Thank you for your attention!9393