1漂浮导管的应用与护理温州医科大学附属第一医院 CCU 刘庆华2概述3(Swan-Ganz)导管导管 临床应用适应症置管方法 监测指标及意义 漂浮导管漂浮导管 心排血量的测定方法 构造漂浮导管的护理并发症及防治3 漂浮导管（Swan-Ganz导管）u19701970年年SwanSwan和和GanzGanz首先成功的使用气囊漂浮导首先成功的使用气囊漂浮导管行右心插管测量肺动脉嵌入压管行右心插管测量肺动脉嵌入压, ,从而对左心功能从而对左心功能状况的判断有了突破性的进展。因此漂浮导管也状况的判断有了突破性的进展。因此漂浮导管也被称为被称为Swan-Swan-GanzGanz导管，导管，是最全面的血流动力学监是最全面的血流动力学监测导管。测导管。 4临床应用u应用于危重病人的血流动力学监测，以判应用于危重病人的血流动力学监测，以判 断心脏功能，外周血管舒缩状况，肺循环断心脏功能，外周血管舒缩状况，肺循环变化情况，为临床提供客观参数，对于危重变化情况，为临床提供客观参数，对于危重病人救治具有重大使用价值。病人救治具有重大使用价值。2 2n前负荷：前负荷： CVPCVP、 PAP PAP、 PAWP; PAWP;n后负荷：后负荷：SVRSVR、PVRPVR；n心脏作功心脏作功 ： COCO、CI CI 、SVSV、RVSWIRVSWI、 LVSWILVSWIn氧代谢氧代谢 ： SvO2;SvO2;u急性心肌梗塞急性心肌梗塞u心力衰竭心力衰竭u循环功能不稳定的患者循环功能不稳定的患者u心血管手术患者心血管手术患者u危重危重ARDSARDS发生左心衰的患者发生左心衰的患者u区分心源性和非心源性肺水肿区分心源性和非心源性肺水肿 5适应症q第第1 1腔（黄色）：为远端接头，通过漂浮导管顶端，用于测定腔（黄色）：为远端接头，通过漂浮导管顶端，用于测定PAPPAP、PAWPPAWP。q第第2 2腔（蓝色）：为近端注射接头，用来测定腔（蓝色）：为近端注射接头，用来测定RAPRAP及注射冰盐及注射冰盐 水测水测COCO。q第第3 3腔（红色）：气囊接头，气囊可充气腔（红色）：气囊接头，气囊可充气1.2- 1.5ml1.2- 1.5ml。q第第4 4腔（白色）：为实心部分，与导管顶端腔（白色）：为实心部分，与导管顶端4cm4cm的侧孔内所嵌的侧孔内所嵌入的微小热敏电阻相连，用于测定肺动脉血温。入的微小热敏电阻相连，用于测定肺动脉血温。6构造：漂浮导管长110cm,每10cm有一刻度SvO2SvO2感应器接头感应器接头感应器接头感应器接头热敏导热敏导热敏导热敏导丝接头丝接头丝接头丝接头热敏电阻热敏电阻热敏电阻热敏电阻接头接头接头接头气囊气囊气囊气囊气囊充气阀气囊充气阀气囊充气阀气囊充气阀输注端口输注端口输注端口输注端口热敏导丝热敏导丝热敏导丝热敏导丝距离标志距离标志距离标志距离标志热敏电阻热敏电阻热敏电阻热敏电阻近端接头近端接头远端接头远端接头8置管方法通常选择右侧颈内静脉，此处从皮肤到右心房的通常选择右侧颈内静脉，此处从皮肤到右心房的距离最短，导管可直达右心房。距离最短，导管可直达右心房。漂浮导管进入漂浮导管进入20cm20cm左右可看到。左右可看到。有两个向上的圆钝波形。有两个向上的圆钝波形。RAPRAP也代表也代表CVPCVP，正常值为，正常值为2-8mmHg2-8mmHg。RAPRAP与血容量、静脉血管张力及右室功能状态有关。与血容量、静脉血管张力及右室功能状态有关。右房压(RAP)波形漂浮导管进入漂浮导管进入30cm30cm左右可看到左右可看到波形高而尖，圆锥形波形高而尖，圆锥形正常值：正常值：20-30/2-6mmHg20-30/2-6mmHg。右室流出道狭窄时右室流出道狭窄时右室流出道狭窄时右室流出道狭窄时RVPRVPRVPRVP升高。升高。升高。升高。右室压(RVP)波形 肺动脉压（PAP）波形漂浮导管进入漂浮导管进入漂浮导管进入漂浮导管进入40-50cm40-50cm40-50cm40-50cm左右可看到左右可看到左右可看到左右可看到波形为三角形，有切迹波形为三角形，有切迹波形为三角形，有切迹波形为三角形，有切迹正常值：正常值：正常值：正常值：20-30/8-12mmHg 20-30/8-12mmHg 20-30/8-12mmHg 20-30/8-12mmHg 。肺动脉狭窄时，肺动脉狭窄时，肺动脉狭窄时，肺动脉狭窄时，PAPPAPPAPPAP升高。升高。升高。升高。 肺动脉楔压(PAWP)波形外形与右心房压力相近，有两个圆钝波。外形与右心房压力相近，有两个圆钝波。外形与右心房压力相近，有两个圆钝波。外形与右心房压力相近，有两个圆钝波。正常值：正常值：正常值：正常值：612mmHg612mmHg612mmHg612mmHg。肺阻力正常时与肺阻力正常时与肺阻力正常时与肺阻力正常时与LAPLAPLAPLAP相等，左心衰、肺动脉狭窄相等，左心衰、肺动脉狭窄相等，左心衰、肺动脉狭窄相等，左心衰、肺动脉狭窄时，时，时，时，PAWPPAWPPAWPPAWP升高。升高。升高。升高。压力波形动态变化图漂浮导管置入后示意图15 漂浮导管连接示意图16漂浮导管的连接压力传感器压力传感器接监护仪接监护仪PAWPPAWP测血温测血温CVPCVPPAPPAP漂浮导管漂浮导管保护套保护套接冲洗液接冲洗液17监测指标18PAWP监测指标指标指标正常值正常值RAP/CVPRAP/CVP2-8mmHg2-8mmHgRVPRVP20-30/2-6mmHg20-30/2-6mmHgPAPPAP20-30/8-12mmHg20-30/8-12mmHgPAWPPAWP6-12mmHg6-12mmHgCOCO4-8L/min4-8L/minCICI2.5-4.0L/min. m2.5-4.0L/min. m2 2SVRSVR800-1200dynes.sec/cm800-1200dynes.sec/cm5 5.m.m2 2PVRPVR250dynes.sec/cm250dynes.sec/cm5 5. m. m2 219监测指标20心排血量的测定方法：心排血量监测仪原理：原理：用冷生理盐水（用冷生理盐水（0-50-5）或）或5%5%葡萄糖溶液（负性热）葡萄糖溶液（负性热）为指示剂，将一个已知的负性热量输入血循环，在注入冷指为指示剂，将一个已知的负性热量输入血循环，在注入冷指示剂的下游（肺动脉）部位，借助导管热敏电极记录到反应示剂的下游（肺动脉）部位，借助导管热敏电极记录到反应血温差的温度时间变化曲线，以此计算出心排血量。血温差的温度时间变化曲线，以此计算出心排血量。测量方法：测量方法：通常用冷却到通常用冷却到0-50-5或室温（或室温（19-25 19-25 ）生理盐水）生理盐水10ml10ml注入高位右心房，经过右心房、右心室与血液充分混合，注入高位右心房，经过右心房、右心室与血液充分混合，均匀的血温降低发生在肺动脉，最好在均匀的血温降低发生在肺动脉，最好在4 4秒内将液体全部注入，秒内将液体全部注入，注入液体注入液体1515秒钟，测定仪显示心排血量（秒钟，测定仪显示心排血量（coco）数值，并记录）数值，并记录出温差曲线。间隔出温差曲线。间隔4545秒可重复测定秒可重复测定coco，常规要求测量，常规要求测量3 3次，取次，取其中其中2 2次相近值的均数为次相近值的均数为coco值值21心排血量的测定方法：热稀释法22热稀释法测CO23热稀释法测CO24血流动力学计算低心排高阻力低心排高阻力25案例分析 患者，男性，患者，男性，60岁，诊断为心脏瓣膜病，行二尖瓣和岁，诊断为心脏瓣膜病，行二尖瓣和主动脉瓣置换术术后主动脉瓣置换术术后1天，多巴胺以天，多巴胺以2.0ug/Kg.min微泵微泵泵入，现测得泵入，现测得HR123次次/分分(房速房速)，ABP147/92mmHg,CVP13mmHg，PAP38/21mmHg,PAWP14mmHg,CO3.46L/min,CI2.19L/min.mL/min.m2 2, SVR2265dynes.sec/cmdynes.sec/cm5 5.m.m2 2，PVR324dynes.sec/cmdynes.sec/cm5 5.m.m2 2, 判断为低心排高阻力，医判断为低心排高阻力，医嘱予加用硝普钠降低血压，扩张外周血管降低体循环嘱予加用硝普钠降低血压，扩张外周血管降低体循环阻力。阻力。26心排指数降低，体循环阻力增高心排指数降低，体循环阻力增高27 正常心排血量正常心排血量1 1、无菌：、无菌：严格无菌操作，穿刺部位每日消毒更换敷贴，如敷严格无菌操作，穿刺部位每日消毒更换敷贴，如敷料粘贴不牢时应随时更换。料粘贴不牢时应随时更换。保证漂浮导管塑料保护套的完整性和密闭性保证漂浮导管塑料保护套的完整性和密闭性，避免，避免在其上面粘贴胶布以防漂浮导管的密闭性破坏导致在其上面粘贴胶布以防漂浮导管的密闭性破坏导致感染。感染。测量测量COCO必须严格无菌操作，避免触碰接头处，三必须严格无菌操作，避免触碰接头处，三通、注射器每次更换，注射液每日更换。通、注射器每次更换，注射液每日更换。保证压力传感器的密闭性，保证压力传感器的密闭性，压力传感器每压力传感器每9696小时更小时更换，管道冲洗液每日更换。换，管道冲洗液每日更换。28漂浮导管的护理：无菌、通畅、固定、观察、记录2 2、通畅：、通畅：保持各管道通畅，避免扭曲折叠；保持各管道通畅，避免扭曲折叠；保证有效管道冲洗：压力传感器连接肝素保证有效管道冲洗：压力传感器连接肝素冲洗液（冲洗液（NS500ml+NS500ml+肝素肝素0.4ml0.4ml）以）以每小时每小时3-5ml3-5ml肝素液持续冲洗管道肝素液持续冲洗管道，加压包的压，加压包的压力必须大于力必须大于300mmHg300mmHg。每班进行每班进行方波试验方波试验，了解管道通畅情况。，了解管道通畅情况。每班回抽各管道回血并冲洗，确保管道通每班回抽各管道回血并冲洗，确保管道通畅。畅。29压力压力300mmHg3 3、固定、固定妥善固定管道，避免滑脱。妥善固定管道，避免滑脱。漂浮导管塑料保护套禁用胶布固定。漂浮导管塑料保护套禁用胶布固定。压力传感器的压力传感器的零点位置零点位置固定正确：固定正确：腋中线第四肋间平右心房的位置。腋中线第四肋间平右心房的位置。304 4、观察：、观察：密切观察密切观察CVPCVP、PAPPAP、PAWPPAWP变化，当压力波形改变时，检查导变化，当压力波形改变时，检查导管是否移位或官腔部分阻塞管是否移位或官腔部分阻塞。测测PAWPPAWP q1hq1h，每次充气每次充气1.5ml1.5ml后必须让气囊自动回弹后关闭气后必须让气囊自动回弹后关闭气囊接头，囊接头，绝不允许持续气囊充气绝不允许持续气囊充气。如气囊无弹性回缩说明气囊。如气囊无弹性回缩说明气囊已破裂，不可再将气囊充气。已破裂，不可再将气囊充气。测测CO q4-6hCO q4-6h，动态了解患者血流动力学趋势变化。，动态了解患者血流动力学趋势变化。患者病情变化时应及时测量相关数据，为治疗提供准确依据。患者病情变化时应及时测量相关数据，为治疗提供准确依据。压力传感器每班压力传感器每班归零归零，床位、体位或病情变化时应重新归零。，床位、体位或病情变化时应重新归零。密切观察漂浮导管相关并发症并及时处理。密切观察漂浮导管相关并发症并及时处理。315 5、记录：、记录：准确记录准确记录CVPCVP、PAPPAP、PAWPPAWP数值。数值。准确记录心排血量监测数据，指导临床治疗。准确记录心排血量监测数据，指导临床治疗。准确记录导管的置入时间、维护情况。准确记录导管的置入时间、维护情况。拔除漂浮导管时需在心电监护下进行，拔管后局拔除漂浮导管时需在心电监护下进行，拔管后局部压迫止血，记录拔管时间，必要时导管培养。部压迫止血，记录拔管时间，必要时导管培养。321. 1.心律失常：心律失常：导管在置入过程中远端接触心肌或心瓣膜，导管在置入过程中远端接触心肌或心瓣膜，会出现各种室性心律失常紊乱，应持续监测会出现各种室性心律失常紊乱，应持续监测ECGECG，备利，备利多卡因及镇静剂。多卡因及镇静剂。2. 2.气囊破裂：气囊破裂：置管前检查气囊。测量置管前检查气囊。测量PAWPPAWP时不要过度充气，时不要过度充气，气囊最大充气量应气囊最大充气量应1.5ml1.5ml。3. 3.肺栓塞：肺栓塞：多因充胀的气囊长时间嵌入肺动脉所致。所以多因充胀的气囊长时间嵌入肺动脉所致。所以每次测完每次测完PAWPPAWP后应将气囊内的气体放出并关闭开关。后应将气囊内的气体放出并关闭开关。4. 4.导管堵塞或肺动脉血栓形成：导管堵塞或肺动脉血栓形成：注意心内压力波形的变化，注意心内压力波形的变化，保持导管通畅及正确的抗凝治疗。保持导管通畅及正确的抗凝治疗。5. 5.导管在心腔内扭曲折叠：导管在心腔内扭曲折叠：发生于导管插入过深，必要时发生于导管插入过深，必要时做床旁做床旁X X线胸片检查确定导管的位置。线胸片检查确定导管的位置。6. 6.感染：感染：严格无菌操作，置管处每日消毒，保持局部清洁严格无菌操作，置管处每日消毒，保持局部清洁干燥，导管留置时间以不超过干燥，导管留置时间以不超过72h72h为佳。为佳。33并发症的防治34THANK YOU2016年年12月月