电子胎心监护电子胎心监护 解读新进展解读新进展Electronic fetal heart rate monitoringEFM 前言 EFMEFM已经普遍应用，经过已经普遍应用，经过3030余年的临余年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题床观察带给我们许多值得探讨的问题 支持者支持者：可降低新生儿病率和死亡率可降低新生儿病率和死亡率 反对者：反对者：剖宫产率大幅度的增加剖宫产率大幅度的增加临床上怎么判断？临床上怎么判断？n目的目的n 正确解读正确解读EFM图形图形n 明确后续处理标准明确后续处理标准n 指导产科医生及助产士合理使用指导产科医生及助产士合理使用本讲内容一一一一二二二二三三三三四四四四n 胎心监护开展历史n 胎心率曲线的解读n 新指南的解读n 病例讨论胎心监护技术的开展胎心监护技术的开展图形解读的开展图形解读的开展指南体系的修订指南体系的修订1胎心监护技术的开展现代产科有文献记载现代产科有文献记载 1821 1821 1821 1821年开场胎心音听诊年开场胎心音听诊年开场胎心音听诊年开场胎心音听诊 1822 1822 1822 1822年年年年 Lejumeau JA Lejumeau JA Lejumeau JA Lejumeau JA、de Kergaradec V.de Kergaradec V.de Kergaradec V.de Kergaradec V.首创听筒首创听筒首创听筒首创听筒听听听听FHR FHR FHR FHR 判断判断判断判断 ：存活、死亡、胎位、多胎：存活、死亡、胎位、多胎：存活、死亡、胎位、多胎：存活、死亡、胎位、多胎 1833 1833 1833 1833年年年年 Depaul Depaul Depaul Depaul描述胎儿心动过缓生理学，它可导描述胎儿心动过缓生理学，它可导描述胎儿心动过缓生理学，它可导描述胎儿心动过缓生理学，它可导致宫内窘迫及死亡致宫内窘迫及死亡致宫内窘迫及死亡致宫内窘迫及死亡1906190619061906年：年：年：年： Cremer Cremer Cremer Cremer首先生产了胎儿心电图首先生产了胎儿心电图首先生产了胎儿心电图首先生产了胎儿心电图ECGECGECGECG 记录仪：利用母体腹部探头获得胎儿记录仪：利用母体腹部探头获得胎儿记录仪：利用母体腹部探头获得胎儿记录仪：利用母体腹部探头获得胎儿 ECG ECG ECG ECG，直至，直至，直至，直至1960S1960S1960S1960S中期中期中期中期1950S1950S1950S1950S末和末和末和末和1960S1960S1960S1960S早期：世界范围内许多研究早期：世界范围内许多研究早期：世界范围内许多研究早期：世界范围内许多研究 者创造了直接将电极放置于胎儿头皮者创造了直接将电极放置于胎儿头皮者创造了直接将电极放置于胎儿头皮者创造了直接将电极放置于胎儿头皮 开大的宫口记录胎儿开大的宫口记录胎儿开大的宫口记录胎儿开大的宫口记录胎儿ECGECGECGECG1969196919691969年：年：年：年：FHRMFHRMFHRMFHRM制造成功制造成功制造成功制造成功1971-19721971-19721971-19721971-1972年：举行国际年：举行国际年：举行国际年：举行国际FHRMFHRMFHRMFHRM研讨会，统一研讨会，统一研讨会，统一研讨会，统一 术语、标准术语、标准术语、标准术语、标准1胎心监护技术的开展2图形解读的开展n19581958年：美国华裔科学家年：美国华裔科学家Edward HonEdward Hon创造了连续胎心创造了连续胎心率率(FHR)(FHR)描记的技术，并总结出了描记的技术，并总结出了3 3种主要的减速类型种主要的减速类型早期减速、变异减速和晚期减速。早期减速、变异减速和晚期减速。n19661966年：年：Caldeyro BareiaCaldeyro Bareia首次提出了首次提出了FHRFHR的基线变异的基线变异类型，并提出了长变异和短变异的概念。类型，并提出了长变异和短变异的概念。n同年：同年：HammaeherHammaeher首次提出了晚期胎心减速的发生与新首次提出了晚期胎心减速的发生与新生儿生儿ApgarApgar低评分及死产的发生显著性相关。低评分及死产的发生显著性相关。n19691969年：年：HammaeherHammaeher进一步提出进一步提出FHRFHR的加速是胎儿状况的加速是胎儿状况良好的提示，以及良好的提示，以及FHRFHR基线变异性与胎儿窘迫有关基线变异性与胎儿窘迫有关3指南体系开展n19801980年：年：FIGOFIGO首次发布了关于胎心监护的相关指南首次发布了关于胎心监护的相关指南n19971997年：美国国家儿童安康和人类开展研究院年：美国国家儿童安康和人类开展研究院(NICHD)(NICHD)组织了专家团队对胎心监护图形的解读制订了标准组织了专家团队对胎心监护图形的解读制订了标准n20212021年：年：NICHDNICHD、美国妇产科学会、美国妇产科学会(ACOG)(ACOG)及美国母胎医及美国母胎医学学会进一步修订并发布。学学会进一步修订并发布。n20212021年：美国家庭医生协会在其产科高级生命支持体年：美国家庭医生协会在其产科高级生命支持体系系(ALSO)(ALSO)中提出胎心监护的中提出胎心监护的DR C BRA V A D ODR C BRA V A D O综合解综合解读方法。读方法。n20212021年年1010月：月：ACOGACOG更是依据这一指南发布了产时胎儿更是依据这一指南发布了产时胎儿心率监护的临床处理指南。心率监护的临床处理指南。n定义：n 用一种仪器胎心监护仪连续观察并记录胎心率fetal heart rate,FHR的动态变化所组成的曲线图，通过曲线图来了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，以估计胎儿宫内安危情况的临床处置。超声波传送器超声波传送器 压力传送器压力传送器 走纸速度走纸速度3cm/min3cm/min无宫无宫缩的缩的时候时候宫压宫压调零调零内监护内监护预测预测胎儿宫内的安危胎儿宫内的安危判断判断FHRFHR曲线目曲线目的的Baseline FHR1、定义：、定义：10分钟内分钟内FHR的平均值，无周的平均值，无周期期 性变化性变化or两次宫缩间、两次胎两次宫缩间、两次胎 动动间，亦称胎心率基线间，亦称胎心率基线BFHR 新指南：新指南： 10分钟内除外胎心周期性或一分钟内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均过性变化及显著变异的平均FHR水平，水平，至少观察至少观察2分钟。分钟。2、分类：、分类：1轻度轻度: 100 - 110 bpm: 100 - 110 bpm重度重度: 100 bpm: 200 bpm: 200 bpm3. FHR3. FHR过速的临床意义：过速的临床意义： 单独存在单独存在 胎儿的预后良好，胎儿的预后良好， 合并有合并有FHRFHR基线变异较差和基线变异较差和( (或或) )周期性周期性减速，提示胎儿存在较严重的酸中毒减速，提示胎儿存在较严重的酸中毒 1 1孕期孕期FHRFHR过速：大多无重要意义过速：大多无重要意义 未成熟儿：迷走未成熟儿：迷走N N差差 腹部触诊：一般持时短腹部触诊：一般持时短 母体发热母体发热 母体使用阿托品类药物母体使用阿托品类药物 母体贫血母体贫血2 2 2 2分娩期分娩期分娩期分娩期FHRFHRFHRFHR过速：窘迫信号，寻找病因，需重视！过速：窘迫信号，寻找病因，需重视！过速：窘迫信号，寻找病因，需重视！过速：窘迫信号，寻找病因，需重视！ 窘迫：窘迫：窘迫：窘迫： 药物：包括哮喘类药物、兴奋剂等药物：包括哮喘类药物、兴奋剂等药物：包括哮喘类药物、兴奋剂等药物：包括哮喘类药物、兴奋剂等 感染：如绒毛膜炎、母体感染发热等感染：如绒毛膜炎、母体感染发热等感染：如绒毛膜炎、母体感染发热等感染：如绒毛膜炎、母体感染发热等 贫血：急性出血如早剥、先兆子宫破裂等贫血：急性出血如早剥、先兆子宫破裂等贫血：急性出血如早剥、先兆子宫破裂等贫血：急性出血如早剥、先兆子宫破裂等 仰卧位低血压仰卧位低血压仰卧位低血压仰卧位低血压 胎儿心脏传导因素胎儿心脏传导因素胎儿心脏传导因素胎儿心脏传导因素3 3 3 3怎么通过怎么通过怎么通过怎么通过FHRFHRFHRFHR过速诊断胎儿宫内窘迫？过速诊断胎儿宫内窘迫？过速诊断胎儿宫内窘迫？过速诊断胎儿宫内窘迫？ 分娩过程：分娩过程：分娩过程：分娩过程：FHRFHRFHRFHR进展性上升进展性上升进展性上升进展性上升 FHR FHR FHR FHR过速伴细变异减少、晚过速伴细变异减少、晚过速伴细变异减少、晚过速伴细变异减少、晚 减、变异减速即使轻度减、变异减速即使轻度减、变异减速即使轻度减、变异减速即使轻度 之一时，应考虑重度宫内窘迫之一时，应考虑重度宫内窘迫之一时，应考虑重度宫内窘迫之一时，应考虑重度宫内窘迫 FHR FHR FHR FHR过速持续过速持续过速持续过速持续180bpm180bpm180bpm180bpm4 4 4 4、FHRFHRFHRFHR过缓的临床意义：过缓的临床意义：过缓的临床意义：过缓的临床意义：1 1 1 1孕期孕期孕期孕期FHRFHRFHRFHR过缓：偶见过缓：偶见过缓：偶见过缓：偶见 100-110bpm 100-110bpm 100-110bpm 100-110bpm 一般无不良后果一般无不良后果一般无不良后果一般无不良后果 100bpm100bpm100bpm100bpm考虑先心病考虑先心病考虑先心病考虑先心病2 2 2 2分娩期分娩期分娩期分娩期FHRFHRFHRFHR过缓过缓过缓过缓 尤其在二产程，轻度下降不伴减速、尤其在二产程，轻度下降不伴减速、尤其在二产程，轻度下降不伴减速、尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险变异，一般无危险变异，一般无危险变异，一般无危险 窘迫窘迫窘迫窘迫 麻醉及药物麻醉及药物麻醉及药物麻醉及药物 母体低温母体低温母体低温母体低温 先心病先心病先心病先心病 胎头下降过快胎头下降过快胎头下降过快胎头下降过快Baseline FHR VariabilityBaseline FHR Variability 1 1、定义：、定义：1 1分钟分钟oror更多时间基线率的起伏数。更多时间基线率的起伏数。 起伏形状似正弦波，但幅度和频率不规那么。起伏形状似正弦波，但幅度和频率不规那么。 此正弦波与规那么幅度和频率的正弦波不同。此正弦波与规那么幅度和频率的正弦波不同。 2 2、原因：、原因： 胎儿交感与副交感神经相互拮抗，控制心率；胎儿交感与副交感神经相互拮抗，控制心率； 每次心跳每次心跳from beat to beatfrom beat to beat间时间不等，间时间不等， 即瞬间胎心率有变化；即瞬间胎心率有变化； 所以记录曲线是不规那么的所以记录曲线是不规那么的IrregularityIrregularity 假设每次心跳间时间一样，那么呈现光滑曲线。假设每次心跳间时间一样，那么呈现光滑曲线。2 3 3、分类：短变异长变异、分类：短变异长变异1 1短变异：短变异：Short Term Short Term Variability,STV; beat to leat Variability,STV; beat to leat VariabilityVariability 每次心搏间的振幅差异，肉眼无法每次心搏间的振幅差异，肉眼无法观测到，需通过计算机或胎儿心电图才观测到，需通过计算机或胎儿心电图才获取通过计算机计算有效的获取通过计算机计算有效的1min1min内相内相邻的邻的1/16min(3.75s)1/16min(3.75s)之间胎心率的差异之间胎心率的差异来反映胎心率变异情况，以来反映胎心率变异情况，以msms为单位为单位 4.0ms 25bpm 25bpm 判判判判 断断断断 ： 正常正常 6-25bpm 6-25bpm 基线变异性减少基线变异性减少5bpm25bpm25bpm振幅分类振幅分类n0 0型型( (振幅振幅5 bpm)25 bpm)25 bpm)n0 0I I小型小型为由为由I I小型转变为小型转变为O O型或型或0 0型转变为型转变为I I小型持续小型持续10 min10 min以上以上nI I小型小型I I型型为为I I小型转变为小型转变为I I型或型或I I型转变为型转变为I I小型持续小型持续10min10min以上以上n判断：判断：nI I小小I I型、型、I I型、型、型型为基线变异正常为基线变异正常n0 0型、型、0 0I I型、型、型型为基线变异异常为基线变异异常振幅分类振幅分类n静止型：静止型：5bpm 5bpm 胎心率近似平直的一条线胎心率近似平直的一条线n狭窄型：狭窄型： 6-10bpm 6-10bpm 胎儿在安静状态下，变化胎儿在安静状态下，变化 较小较小n波浪型：波浪型：11-25bpm 11-25bpm n突变型：突变型：25bpm 25bpm 振幅变化非常大，一般在振幅变化非常大，一般在25-30bpm25-30bpm，多发生与分娩时脐带因素造成的急，多发生与分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫性胎儿窘迫周期分类周期分类即变异频率，一分钟内胎心率波动的次数即变异频率，一分钟内胎心率波动的次数HammacherHammacher标准：标准： 不活泼不活泼 2cpm 2cpm 中中 等等 2-6cpm 2-6cpm 正正 常常 6cpm 6cpm新指南新指南nFHRFHR基线变异分为基线变异分为4 4型：型：n消失型：消失型：缺乏变异缺乏变异n小变异：小变异： 5 bpm 25 bpm25 bpmn取消了长变异与短变异的概念区别取消了长变异与短变异的概念区别4 4、基线变异减少或消失的临床意义：、基线变异减少或消失的临床意义：主要是缺氧主要是缺氧中枢神经损害也有心肌中枢神经损害也有心肌缺氧致缺氧致 其其 它：早产它：早产32W32W，胎儿发育不成熟，胎儿发育不成熟) ) 镇静、镇静、麻药、麻药、MgSO4MgSO4、副交感神经、副交感神经 阻断剂阻断剂东莨菪碱、阿托品等东莨菪碱、阿托品等 胎儿睡胎儿睡眠及心动过速眠及心动过速n孕期细变异减少或消失：孕期细变异减少或消失：只要有加速的存在，只要有加速的存在，可以继续观察的，如长时间没有加速出现，可以声刺可以继续观察的，如长时间没有加速出现，可以声刺激、推动胎儿或激、推动胎儿或 反复翻身唤醒胎儿，并延长监护时反复翻身唤醒胎儿，并延长监护时间间 胎胎胎胎 儿儿儿儿 睡睡睡睡 眠眠眠眠 周周周周 期期期期n产程中细变异减少或消失：产程中细变异减少或消失： 必然伴随着其他图形的出现，必然伴随着其他图形的出现，LDLD的出现是胎儿的出现是胎儿早期缺氧的表现早期缺氧的表现 细变异消失细变异消失+ +连续迟发减速连续迟发减速= =剖宫产剖宫产n n普普普普 遍：遍：遍：遍：细变异消失细变异消失24-48h24-48h无治疗无治疗死亡死亡5 5、基线变异增加的临床意义：、基线变异增加的临床意义： 脐带受压：脐带受压： 脐静脉受压脐静脉受压 回心血下降回心血下降 FHRFHR 代偿性上升代偿性上升 脐动脉受压脐动脉受压 压力上升压力上升 压力感受压力感受 器刺激器刺激 迷走神经反射迷走神经反射 FHRFHR下降下降 是胎儿宫内缺氧是胎儿宫内缺氧的早期记录的早期记录n 亦称FHR一过性变化n 判断胎儿安危的重要指标n 定义：宫缩、胎动、刺激等出现n FHR加快或减慢的变化。n 相对“细变异要“粗FHRFHR的周期性变化的周期性变化3n加速加速Acceleration)Acceleration)：n 周期性加速周期性加速Periodic Periodic accelerationaccelerationn 非周期性加速非周期性加速Nor-periodic Nor-periodic acceleration)acceleration)n减速减速DecelerationDeceleration：n 早期减速早期减速Early Early deceleration, ED)deceleration, ED)n 晚期减速晚期减速Late Late deceleration,LD)deceleration,LD)n 变异减速变异减速Variable Variable deceleration,VD)deceleration,VD)粗变异分类粗变异分类1 1、加速、加速AccelerationAccelerationn FHRFHR基线增加基线增加15bpm15bpm，持续，持续1515秒以上，秒以上， 2 2分钟分钟 延长加速：加速时间持续延长加速：加速时间持续 2 2分钟，分钟， 10 50-80bpm50-80bpm50-80bpm50-80bpm或频或频或频或频 发于产程早期发于产程早期发于产程早期发于产程早期考虑窘迫考虑窘迫考虑窘迫考虑窘迫2 2晚期减速晚期减速LDLD 定义：定义：定义：定义： FHR FHR FHR FHR减慢发生在宫缩末期晚，宫缩又要开场时减慢之减慢发生在宫缩末期晚，宫缩又要开场时减慢之减慢发生在宫缩末期晚，宫缩又要开场时减慢之减慢发生在宫缩末期晚，宫缩又要开场时减慢之FHRFHRFHRFHR可能尚未恢可能尚未恢可能尚未恢可能尚未恢复晚，延滞时间与恢复时间大多复晚，延滞时间与恢复时间大多复晚，延滞时间与恢复时间大多复晚，延滞时间与恢复时间大多30303030秒。秒。秒。秒。 原因：原因：原因：原因： 胎盘功能不正常宫缩强、低血压、早剥胎盘功能不正常宫缩强、低血压、早剥胎盘功能不正常宫缩强、低血压、早剥胎盘功能不正常宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减子宫血流骤减子宫血流骤减子宫血流骤减 缺氧缺氧缺氧缺氧 迷走迷走迷走迷走N N N N刺激刺激刺激刺激 FHR FHR FHR FHR下降下降下降下降 胎盘功能不正常妊高征、过期、胎盘功能不正常妊高征、过期、胎盘功能不正常妊高征、过期、胎盘功能不正常妊高征、过期、IUGRIUGRIUGRIUGR、 严重心血管病严重心血管病严重心血管病严重心血管病 胎儿慢性缺氧胎儿慢性缺氧胎儿慢性缺氧胎儿慢性缺氧 心肌缺氧心肌缺氧心肌缺氧心肌缺氧 FHR FHR FHR FHR下降下降下降下降在宫缩发生后开场，最低点出现在宫缩顶峰之在宫缩发生后开场，最低点出现在宫缩顶峰之后，在宫缩完毕后回复到基线后，在宫缩完毕后回复到基线2 2晚期减速晚期减速LDLD 临床意义：临床意义： 原因是缺氧致迷走原因是缺氧致迷走N N亢进和亢进和/ /或对心肌的抑制所致或对心肌的抑制所致 多出现伴胎盘功能不良多出现伴胎盘功能不良 判断：结合宫缩强弱、产程进展判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频发+ +产程早期产程早期严重严重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频发+ +基线过缓基线过缓严重严重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频发+ +变异消失变异消失严重严重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD偶发偶发+ +宫宫 口口 开开无大害无大害3 3变异减速变异减速定定 义：义：FHRFHR减速的时间与宫缩无一定减速的时间与宫缩无一定关关 系，减速曲线呈锯齿状，可系，减速曲线呈锯齿状，可减速至减速至 50-60bpm 50-60bpm特特 点：减速程度、时间、幅度不等点：减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性减速前后常伴一过性FHRFHR加速加速 Overshoot Overshoot波形波形 FHR FHR曲线常为曲线常为“U“U型，每次型，每次图形可不图形可不 同同16060400可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不定，可能会有定，可能会有“肩部征。肩部征。“肩部征肩部征6080100120180140803 3变异减速变异减速VDVD原原 因：因：主要是脐带受压引起主要是脐带受压引起 属三种减速中最危险一种、属三种减速中最危险一种、常见常见临床意义：临床意义：分娩中有分娩中有50%50%出现、多为短暂、出现、多为短暂、可矫治，无效可矫治，无效 发生率发生率 宫缩频率宫缩频率30%30%有意义有意义 发生率发生率75%75%窘迫窘迫4 4延长减速延长减速PDPD定定定定 义：义：义：义：FHRFHR减慢至少减慢至少减慢至少减慢至少15bpm15bpm，持时，持时，持时，持时2 2分钟，但不超过分钟，但不超过分钟，但不超过分钟，但不超过1010分钟。分钟。分钟。分钟。 假设持续假设持续假设持续假设持续1010分钟，心动过缓分钟，心动过缓分钟，心动过缓分钟，心动过缓原原原原 因：严重变异减速、晚减开展因：严重变异减速、晚减开展因：严重变异减速、晚减开展因：严重变异减速、晚减开展 脐带脱垂脐带脱垂脐带脱垂脐带脱垂 强直性宫缩强直性宫缩强直性宫缩强直性宫缩 药物麻、药物麻、药物麻、药物麻、MgSO4MgSO4等等等等 胎头下降过速、阴道检查等胎头下降过速、阴道检查等胎头下降过速、阴道检查等胎头下降过速、阴道检查等临床意义：严重变异减速、晚减开展临床意义：严重变异减速、晚减开展临床意义：严重变异减速、晚减开展临床意义：严重变异减速、晚减开展 严重严重严重严重 一过性一过性一过性一过性 良好良好良好良好 时间久时间久时间久时间久 脐带因素多见脐带因素多见脐带因素多见脐带因素多见 立即终止立即终止立即终止立即终止伴随宫缩的伴随宫缩的PDPD是产程中，特别是第二产程中常见图形是产程中，特别是第二产程中常见图形尾部延长减速：尾部延长减速：EDED，LDLD，VDVD均可因胎儿缺氧或缺均可因胎儿缺氧或缺氧加重形成，如经母体翻身后减速好转或消失，氧加重形成，如经母体翻身后减速好转或消失，危机可解除，否那么是缺氧的表现危机可解除，否那么是缺氧的表现融合减速：伴随宫缩的减速一般是融合减速：伴随宫缩的减速一般是LDLD未能在未能在下一次宫缩前完全上升到原基线，而与下次减下一次宫缩前完全上升到原基线，而与下次减速相连的图形，多见于胎儿娩出期，说明脐带速相连的图形，多见于胎儿娩出期，说明脐带受压及胎儿缺氧应急促娩出胎儿受压及胎儿缺氧应急促娩出胎儿宫缩过强与宫缩过强与PDPD：静滴催产素催产、引产时，宫缩：静滴催产素催产、引产时，宫缩过强发生过强发生PDPD，停滴或减缓滴数，停滴或减缓滴数，PDPD消失。并非消失。并非缺氧，人为因素，导致缺氧，人为因素，导致OCTOCT假阳性率增高假阳性率增高伴随宫缩的伴随宫缩的PDPDn终末减速或终末心动过缓：终末减速或终末心动过缓：n 是胎儿娩出前，正常是胎儿娩出前，正常FHRFHR急速下降，并急速下降，并持续在低水平，而且波动较少的图形。持续在低水平，而且波动较少的图形。n终末减速终末减速terminal decelerationterminal deceleration：如在数分钟不超过如在数分钟不超过1010分分娩完毕，分分娩完毕，一般影响不大一般影响不大n终末心动过缓终末心动过缓terminal bradycardioterminal bradycardio：如减速时间超过：如减速时间超过1010分钟，是胎儿危分钟，是胎儿危机的表现，大多是脐带受压所致，处理机的表现，大多是脐带受压所致，处理原那么，尽速娩出胎儿原那么，尽速娩出胎儿5 5其它曲线其它曲线“V型减速：伴胎动发生、型减速：伴胎动发生、FHR下降，持下降，持时时 20分钟。FIGURE 6.36. Intrapartum sinusoidal fetal heart rate (FHR) pattern. FIGURE 6.36. Intrapartum sinusoidal fetal heart rate (FHR) pattern. There are also moderate variable decelerations present. (From There are also moderate variable decelerations present. (From Klavin M, et al.: Clinical concepts of FHR monitoring. Hewlett-Klavin M, et al.: Clinical concepts of FHR monitoring. Hewlett-Packard Co., Boston, 1977:106)Packard Co., Boston, 1977:106)正弦波图形正弦波图形原因：原因： 主要是胎儿慢性缺氧主要是胎儿慢性缺氧 少见少见 Rh Rh血型不合、血型不合、 贫血、胎儿水肿贫血、胎儿水肿 过期妊娠、妊高症、过期妊娠、妊高症、 糖尿病、无脑儿糖尿病、无脑儿注意：注意： 动态观察，应有其它缺氧图形出现，如动态观察，应有其它缺氧图形出现，如LDLD、重重VDVD等等 有专家有专家22-3222-32周为预后不良，周为预后不良，35-4035-40周妊娠周妊娠或产程中与胎儿预后无关或产程中与胎儿预后无关新指南解读方法新指南解读方法nDRDR C BRA V A D C BRA V A D O O综合解读方法综合解读方法nDR: Determine Risk DR: Determine Risk 风险分析风险分析nC :Contraction C :Contraction 宫缩宫缩nBRA:Baseline Rate BRA:Baseline Rate 基线心率基线心率nV:Variability V:Variability 变异性变异性nA:Accelerations A:Accelerations 加速加速nD:Decelerations D:Decelerations 减速减速nO:Overall Assessment O:Overall Assessment 总体评估总体评估DR Determine Risk风险确定风险确定n产前的危险因素产前的危险因素n产中的危险因素产中的危险因素n胎儿储藏胎儿储藏n产程进展产程进展C = Contraction (宫缩宫缩)n外监护是不能明确了解宫缩强度的，需要通过外监护是不能明确了解宫缩强度的，需要通过内监护才可以内监护才可以n外监护只能评估宫缩的频率和规律性外监护只能评估宫缩的频率和规律性n对宫缩要进展检查评定，医生用手去感觉产妇对宫缩要进展检查评定，医生用手去感觉产妇的宫缩强度、持续时间、间隔时间等的宫缩强度、持续时间、间隔时间等O = Overall Assessment (全面评估全面评估)n评估胎儿情况评估胎儿情况n可靠可靠I类类n可疑可疑II类类n不可靠不可靠III类类n处理方案处理方案n根据临床情况根据临床情况n包括进一步监护的方案包括进一步监护的方案I I类类( (不提示胎儿酸中毒表现的监护图形不提示胎儿酸中毒表现的监护图形) )nFHRFHR基线：基线：110110160 bpm160 bpmnFHRFHR变异：变异：中等中等n晚期或变异减速：晚期或变异减速：无无n早期减速：早期减速：可存在可存在nFHRFHR加速：加速：存在存在类类n较明确反映胎儿酸中毒存在的监护图形，提示较明确反映胎儿酸中毒存在的监护图形，提示需要进一步处理需要进一步处理n基线消失伴以下几点之一基线消失伴以下几点之一n周期性晚期减速周期性晚期减速n周期性变异减速周期性变异减速nFHRFHR过缓过缓n正弦波图形正弦波图形类类( (介于介于I I类和类和类之间的所有监护图形类之间的所有监护图形) )nFHRFHR基线基线 胎心率过速胎心率过速n 不伴随有胎心变异消失的胎心率过缓不伴随有胎心变异消失的胎心率过缓nFHRFHR基线变异基线变异 变异减少变异减少n 变异增多变异增多n 不伴随有周期性减速的变异消失情况不伴随有周期性减速的变异消失情况nFHRFHR加速：刺激胎儿后缺乏有效的加速加速：刺激胎儿后缺乏有效的加速n周期性或偶发的减速周期性或偶发的减速n周期性变异减速伴随有中等或减少的基线变异周期性变异减速伴随有中等或减少的基线变异n延长减速超过延长减速超过2 2分钟短于分钟短于1010分钟分钟n周期性的晚期减速伴有中等的基线变异周期性的晚期减速伴有中等的基线变异n变异减速后出现一些特定的图形，如单双肩征、减速后加速、变异减速后出现一些特定的图形，如单双肩征、减速后加速、FHRFHR恢复缓慢等恢复缓慢等临床处理指导1nI类图形为正常胎监类图形为正常胎监nI类图形预示胎儿正常的酸碱状态类图形预示胎儿正常的酸碱状态nI类图形只需常规处理，不需要特殊的干类图形只需常规处理，不需要特殊的干预预临床处理指导2nII类图形是不确定的类图形是不确定的nII类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状态，不过目前没有充分的证据将其划归态，不过目前没有充分的证据将其划归到到I类或类或III类类nII类图形需评估，并继续监测后再评估，类图形需评估，并继续监测后再评估，同时要综合考虑临床的其他因素同时要综合考虑临床的其他因素临床处理指导3nIIIIII类图形是异常的类图形是异常的 nIIIIII类图形预示着异常的胎儿酸碱状态类图形预示着异常的胎儿酸碱状态nIIIIII类图形需及时的评估，并根据临床情况采取措施迅类图形需及时的评估，并根据临床情况采取措施迅速改善这种异常的图形速改善这种异常的图形n 母体供氧母体供氧n 停顿刺激停顿刺激n 纠正母体的低血压纠正母体的低血压n 持续密切的监测持续密切的监测n 加速产程进展加速产程进展n 做好产钳助产或急诊剖宫产手术的准备做好产钳助产或急诊剖宫产手术的准备对产时对产时FHRFHR监测图形的进一步解释监测图形的进一步解释 在变异降低的时候，如有反复出现的加速，应在变异降低的时候，如有反复出现的加速，应该认为是可靠的。该认为是可靠的。 单一的标准的早期减速较少见，通常是良性的，单一的标准的早期减速较少见，通常是良性的，因此没有很特别的意义。因此没有很特别的意义。 在产时发生的减速很多时候可能是变异减速。在产时发生的减速很多时候可能是变异减速。 如果胎儿心动过缓的时间超过如果胎儿心动过缓的时间超过3 3分钟，紧急的分钟，紧急的医学处理包括紧急分娩胎儿的准备，这要求如医学处理包括紧急分娩胎儿的准备，这要求如果果9 9分钟内胎心不恢复，应将孕妇送入手术室，分钟内胎心不恢复，应将孕妇送入手术室，如果胎心在如果胎心在9 9分钟内恢复了，根据孕妇和胎儿分钟内恢复了，根据孕妇和胎儿的情况再次评估分娩方式。的情况再次评估分娩方式。不可靠胎心率的处理不可靠胎心率的处理n改变监护的方法改变监护的方法n再评价产妇的生命体征再评价产妇的生命体征n检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂n停顿催产素的输入如果在使用的话停顿催产素的输入如果在使用的话n声刺激或头皮刺激声刺激或头皮刺激n头皮取血检查头皮取血检查n改变产妇的体位，给氧，静脉补液改变产妇的体位，给氧，静脉补液n宫缩抑制药物宫缩抑制药物n羊膜腔内输液羊膜腔内输液n准备尽快分娩准备尽快分娩头皮血头皮血pHpH测定的替代测定的替代n两种方法两种方法n胎儿声刺激胎儿声刺激n头皮刺激头皮刺激n如果没有加速，解释的资料较少如果没有加速，解释的资料较少羊膜腔内输液的技术羊膜腔内输液的技术n检查宫颈扩张，脱垂？检查宫颈扩张，脱垂？n签署知情同意书签署知情同意书n放置宫内压导管和胎心螺旋电极放置宫内压导管和胎心螺旋电极n通过暖血器输入通过暖血器输入NSNS或林格液或林格液n开场时液量：开场时液量：250250500ml500mln维持速度：维持速度：505060ml/hr60ml/hr羊膜腔内输液的设备羊膜腔内输液的设备此技术较为简单、平安、有效病例讨论1n20212021年年7 7月月2828日日 11 11时时4343分分 住院号住院号776793776793n经产妇经产妇 30 30岁岁 主因主因“停经停经39+439+4周，下腹阵发性疼痛周，下腹阵发性疼痛5 5小小时入院时入院n入院时宫口开入院时宫口开0.5cm0.5cm，宫缩，宫缩10-1510-15/7-10/7-10，未破水，未破水n当日当日B B超：双顶径超：双顶径9.2cm9.2cm，股骨长，股骨长7.2cm7.2cm，胎盘，胎盘级，羊级，羊水指数水指数9.0cm9.0cm，S/D2.5,S/D2.5,脐带绕颈一圈脐带绕颈一圈n入院后产程进展顺利进产房后入院后产程进展顺利进产房后16:5716:57开场胎心下降，持开场胎心下降，持续在续在90-110bpm90-110bpm之间，约之间，约1616分钟后恢复正常，当时内诊分钟后恢复正常，当时内诊宫口开全，前羊水清，宫口开全，前羊水清，n立即上台接生立即上台接生16:2516:25会阴侧切助娩一活男婴，羊水会阴侧切助娩一活男婴，羊水混浊，评分混浊，评分1010分分病例讨论22021.7.25,13:042021.7.25,13:04入院，住院号入院，住院号776503776503初产妇，初产妇，2828岁，主因岁，主因“停经停经40+40+周，见红伴腹痛周，见红伴腹痛1 1天入院，天入院，入院时宫口未开，宫缩入院时宫口未开，宫缩2020/6-7/6-7，未破水，未破水7 7月月2323日超：双顶径日超：双顶径9.6cm9.6cm，股骨长，股骨长7.6cm7.6cm，胎盘，胎盘级，羊水指数级，羊水指数8-8-9cm9cm，S/D2.0,S/D2.0,脐带绕颈两圈脐带绕颈两圈入院后第二天入院后第二天9:009:00查宫口开大查宫口开大3.0cm3.0cm，因潜伏期较长，人工破膜，羊，因潜伏期较长，人工破膜，羊水清，半小时后宫缩仍弱，予以催产素静滴引产，水清，半小时后宫缩仍弱，予以催产素静滴引产，11:0011:00出现胎心出现胎心下降，最低下降，最低8585次次/ /分，宫缩分，宫缩2020秒秒/2-3/2-3分，停用催产素，吸氧，左侧分，停用催产素，吸氧，左侧卧位后胎心恢复正常，内诊：宫口开全，卧位后胎心恢复正常，内诊：宫口开全，11:2011:20复有出现胎心下降，复有出现胎心下降，频发早减为主，另有延长减速，持续频发早减为主，另有延长减速，持续5 5分钟恢复，羊水清，考虑脐分钟恢复，羊水清，考虑脐带绕颈带绕颈2 2圈，可能脐带受压可能，故为尽早分娩，予以产钳助产，圈，可能脐带受压可能，故为尽早分娩，予以产钳助产，11:5211:52，男，男，3.4kg3.4kg，评分，评分1010分分病例讨论32021.7.25,19:582021.7.25,19:58入院，住院号入院，住院号776547776547初产妇，初产妇，2727岁，主因岁，主因“停经停经40+40+周入院，周入院，入院时宫口未开，无宫缩，未破水入院时宫口未开，无宫缩，未破水7 7月月2222日超：双顶径日超：双顶径9.7cm9.7cm，股骨长，股骨长7.5cm7.5cm，胎盘，胎盘+级，级，羊水指数羊水指数8cm8cm，S/D2S/D2入院后第二天因不规那么宫缩，近入院后第二天因不规那么宫缩，近4141周，予以普贝生引产，周，予以普贝生引产，10:0810:08放普贝生，放普贝生，12:0012:00，宫，宫缩缩1515秒秒/3/3分，宫口未开，取出，分，宫口未开，取出，1515：0000进产房后自觉进产房后自觉无胎动，胎心监护提示胎心率偏快，变异减少，内诊：无胎动，胎心监护提示胎心率偏快，变异减少，内诊：宫口开大宫口开大2.0cm2.0cm，宫缩间歇人工破膜，羊水，宫缩间歇人工破膜，羊水混浊，粪混浊，粪染，染，剖宫产，评分剖宫产，评分1010分，羊水，分，羊水， 混浊，粪染混浊，粪染 谢 谢知识回忆知识回忆Knowledge Knowledge ReviewReview祝您成功！祝您成功！