肾脏乏血供肿瘤的诊断与鉴别诊断肾脏乏血供肿瘤的诊断与鉴别诊断2肾脏肿瘤分类肾脏肿瘤分类肾恶性肿瘤：恶性肾肿瘤约占全部肾脏肿瘤的85 %90 %1. 源于肾实质上皮的肾细胞癌；2. 源于集合系统移行上皮的肾盂癌；3. 源于胚胎组织的Wilms 瘤；4. 源于各种间叶组织的肉瘤；5. 继发性肾肿瘤：肾淋巴瘤、白血病肾浸 润、肾转移瘤；6. 遗传性肿瘤综合征。3肾脏肿瘤分类肾脏肿瘤分类肾良性肿瘤：1. 源于间叶组织：血管平滑肌脂肪瘤（部分有恶性潜能）、脂肪瘤、血管瘤、肾纤维瘤、肾髓质间质细胞瘤等；2. 源于间叶及上皮：多房囊性肾瘤、混合性上皮及间质肿瘤；中胚叶肾瘤；后肾腺纤维瘤等；3. 源于上皮：肾腺瘤（部分恶性）、嗜酸性细胞瘤（低度恶性肾癌？） 等；4. 内分泌性肿瘤：球旁细胞瘤/肾素瘤/血管外皮细胞瘤。4乏血供肾脏肿瘤的乏血供肾脏肿瘤的CT增强：增强：乏血供肿瘤强化特点：v1.轻度强化、强化不明显或无强化；v2.皮髓期肿瘤强化程度弱于肾皮质，实质期及分泌期明显低于正常肾实质。5肾乏血供肿瘤：肾乏血供肿瘤：恶性：v1. 乳头状肾细胞癌；v2. 嫌色肾细胞癌；v3. 肾盂移行上皮癌；v4. 转移瘤；v5. 极少数肾透明细胞癌。良性：v1. 肾纤维瘤；v2. 肾腺瘤；v3. 出血性肾囊肿等。6乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌 占肾细胞癌的15%，呈球形或类圆形肿块，有多发倾向。恶性程度较低,但病理上和透明细胞癌以及集合管癌有部分交叉。在中山医院手术证实病例中引起淋巴结转移和肾静脉癌栓的比例并不低。 789临床表现临床表现v男性多于女性, 平均年龄52.2 63 岁；v主要临床表现为腰部胀痛和无痛性肉眼血尿，还可以有高血压、高钙血症、低磷血症、前列腺肥大、慢性肾病等；v肿瘤发生可为双侧或多中心性。10 影像学表现： 肿瘤轮廓光整 ，血供相对较少，CT增强后呈轻-中度的均匀或不均匀强化。 在MRT2加权呈低信号（透明细胞癌呈高信号）。肿瘤易坏死囊变。 1112乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌无明显强化无明显强化A13乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌MRTMRT2 2加权呈低加权呈低信号信号B14肾嫌色细胞癌v原称颗粒细胞癌v和嗜酸性细胞瘤关系密切v约占肾细胞癌的5%v恶性程度较低v如含肉瘤样成分，则预后很差1516临床表现临床表现v嫌色细胞癌常发生于中年患者；v 男女发病率相近；v临床症状不明显，常偶然发现，少数可表现为血尿、腰痛。17影像学表现影像学表现v肿瘤轮廓光整，呈圆形；v密度均匀通常无坏死，但易钙化；v增强后轻度均匀强化，偶可见特征性星芒状强化，超过一半病例可见假包膜；vMRI T2WI呈略低信号。18肾嫌色细胞癌（原颗粒细胞癌）（原颗粒细胞癌）19肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌-MRIMRI平扫平扫平扫平扫20肾嫌色细胞癌（肿瘤内见疤痕）（肿瘤内见疤痕）AB21肾盂移行上皮癌肾盂移行上皮癌v为起源于肾粘膜上皮的一种生长缓慢、恶性程度相对较低的肿瘤， 占肾盂癌的90%以上；v肾盂癌多见于中老年；v间歇性无痛性全程肉眼血尿，也可有腰痛、尿路刺激症状和腹部包块；v肾盂移行上皮癌大多为单侧，双侧者约占2% 20%。肿瘤有沿粘膜表面播散种植的习性，文献报道可达30% 50% ，因此，阳性患者CT 检查必须包括全尿路。22肾盂移行上皮癌肾盂移行上皮癌v肾盂移行上皮癌病理上可分成乳头状移行上皮癌和非乳头状移行上皮癌；v前者多显示肿块，后者则呈浸润型( 或称扁平型) 生长，且恶性程度相对较高；v但两者在病理上的区别有一定的困难。23影像学征象影像学征象v肿块大小不一，可发生于肾盂的任何部位；v肾窦脂肪减少或消失；v肾盂壁的浸润性增厚；v在肾皮质期扫描时肿瘤一般为轻度强化, 而在肾实质期则延迟强化；v肾静脉受肿瘤浸润狭窄或癌栓形成；v通常不引起肾轮廓的改变，而较大的乳头状移行上皮癌可明确显示肾门区的占位，部分累及输尿管可致梗阻性积水，显示肾盂的扩大，但均不至于造成肾轮廓的改变，其原因可能是肿瘤性肾梗阻积水时，肾实质均呈萎缩状。24肾乳头状移行上皮癌肾乳头状移行上皮癌25肾浸润型移行上皮癌肾浸润型移行上皮癌26肾转移瘤肾转移瘤v肾转移瘤是一种较常见的肾脏恶性肿瘤，尸检发现，肾转移瘤发病率是原发性肾细胞癌的2倍；v在多数情况下，肾转移瘤的发病率常常高于脑转移瘤， 肾脏是排在肺、肝脏、骨及肾上腺之外的第五转移好发器官；v最常见转移至肾脏的肿瘤是原发性肺癌，其它肿瘤包括乳腺癌、胃癌、结肠癌及黑色素瘤等；v肾转移瘤的发生常沿血行转移，常为多中心及双侧发生；v肾转移瘤常常合并其它脏器或器官的转移，常伴发的转移部位为肝脏、肾上腺、骨及腹膜后淋巴结，通常不伴有肾静脉癌栓的形成。27影像学征象影像学征象CT特点：v1. 多为双侧、多灶性；v2. 病灶多位于肾髓质内或同时累及肾皮髓质，呈楔形、圆形或类圆形；v3. 平扫多呈等密度，密度多均匀；v4. 增强后强化程度较低；v5. 多伴有其它部位及脏器的转移。2829 肾透明细胞癌肾透明细胞癌u占肾细胞癌的占肾细胞癌的80%以上；以上；u富血供，极少数为乏血供；富血供，极少数为乏血供；u肾皮质期不均匀或条纹状强化；肾皮质期不均匀或条纹状强化；uT2 WI呈不均匀高信号；呈不均匀高信号； u假包膜是重要特征。假包膜是重要特征。 30 临床表现临床表现 早中期肾癌常无症状。 典型的临床三联症为间竭性血尿、腰部疼痛和局部肿块，但仅见于约5-20的病例。 31肾透明细胞癌肾透明细胞癌（少血供）（少血供）32肾纤维瘤肾纤维瘤v肾纤维瘤是一种少见的肾脏良性肿瘤，一般甚小，可随年龄增长而增大，男女发病率相等 ；v 多数发生于肾髓质，少数发生于肾皮质，多数无症状；随年龄增长发病率有所增加，少数可因肿瘤巨大而出现临床症状，可伴或不伴疼痛的肉眼血尿；v单发多见，偶为多发而累及双肾。33影像学征象：影像学征象：CT：v平扫呈高密度,瘤体边界清晰，密度均匀；v增强扫描肿块有渐进性强化的特点；v无明显坏死囊变；v病灶内可伴有钙化, 呈斑点状或斑块状。v其中“平扫高密度、渐进性强化和肿块无明显坏死囊变”为肾纤维瘤较有诊断价值的CT 征象， 以后两点更具特征性，与肾细胞癌有明显差异。34影像学征象影像学征象MR:v特征性的MRI 表现为T1WI 或T2WI 图像上明显低信号，此种特征性表现与瘤体内含有较多的胶原成分及细胞数较少有关；vT1WI 和T2WI 上呈低信号伴轮廓光整的肾肿块可作为诊断肾纤维瘤的主要依据。35肾髓质纤维瘤肾髓质纤维瘤AB36肾髓质纤维瘤肾髓质纤维瘤37肾腺瘤肾腺瘤 肾腺瘤是起源于近端肾小管上皮的肿瘤。分为肾皮层小管（后肾）腺瘤(Cortical ubularadenoma)和嗜酸性细胞腺瘤(oncocytoma)。前者又可分为乳头型、腺管型和腺泡型三种类型。38 肾腺瘤和腺癌的关系尚未完全明了，但目前已把肾腺瘤列入恶性肿瘤或癌前期病变，肿瘤小，可多发。 如： 乳头状腺瘤可转化成乳头状腺癌； 腺泡型腺瘤可发展成透明细胞癌； 嗜酸性细胞腺瘤和嫌色细胞癌的关系更为密切。394041临床表现：v可发生于任何年龄，多见于50 60岁患者，中年女性多见，男女比例为1：2；v最常见的症状和体征为腰部疼痛、血尿和扪及肿块，但多数患者多在体检时偶然发现肾区肿块而就诊。42影像学征象影像学征象CT：v平扫肿瘤边缘清晰，相对周围肾脏实质多为低密度、等密度或均匀性高密度，可有斑片状出血、坏死囊变区及点状钙化；v增强后实质部分多无或轻度强化, 还可有延迟增强表现。MR：vT1WI 多呈低信号，T2WI 低或稍高信号。43肾腺瘤肾腺瘤44肾腺瘤肾腺瘤（MRI）45 右肾（良性）右肾（良性） 大嗜酸性细胞腺瘤大嗜酸性细胞腺瘤 (oncocytoma)ABC肾囊肿-高密度囊肿出血性肾囊肿出血性肾囊肿47总结：各种乏血供肾脏肿瘤的特征性表现总结：各种乏血供肾脏肿瘤的特征性表现恶性：v乳头状肾细胞癌：肿瘤易囊变坏死，可有淋巴结转移及肾静脉癌栓；在MRT2加权呈低信号。v嫌色肾细胞癌：密度均匀，常无坏死，易钙化，偶可见特征性星芒状强化；MRI T2WI呈略低信号。v肾盂移行上皮癌：肾窦脂肪减少或消失，肾盂壁的浸润性增厚，部分累及输尿管可致梗阻性积水，显示肾盂的扩大，但肾轮廓不变。v肾转移瘤：多侧，多发，多伴有其它部位及脏器的转移，无肾静脉癌栓。良性：v肾纤维瘤：平扫高密度、渐进性强化和肿块无明显坏死囊变； T1WI 和T2WI 上呈低信号。v肾腺瘤：肿瘤边缘清晰，可有斑片状出血、坏死囊变区及点状钙化；T1WI 多呈低信号，T2WI 低或稍高信号。v出血性肾囊肿：增强扫描无强化。