膝关节后外侧韧带结构损伤膝关节后外侧韧带结构损伤上海市第六人民医院骨科上海市第六人民医院骨科赵金忠赵金忠膝关节后外侧结构膝关节后外侧结构 的解剖和生物力学的解剖和生物力学应用解剖应用解剖股二头肌腱股二头肌腱股二头肌长头在膝关节后外侧角有2处腱性附着，4处膜性附着直头止于腓骨茎突后外侧面的中部前头止于腓骨茎突前外侧面股二头肌短头在膝关节后外侧角有2处腱性附着，3处膜性附着直头止于腓骨茎突后面尖部的远外侧前头经过外侧副韧带内侧，止于胫骨近端外侧缘，Gerdy氏结节后侧股二头肌腱股二头肌腱外侧副韧带外侧副韧带起自股骨外上髁的近、后侧至于腓骨头中点前侧的凹陷内防止膝关节内翻的首要结构弓状韧带？弓状韧带？豆腓韧带？腘腓韧带？膝关节后外侧关节囊增厚部分？Forget it!腘肌复合体腘肌复合体防止胫骨外旋的首要结构 (Stubli, 1990) 腘肌股骨附着部腘肌半月板肌腱束腘腓韧带腘肌外侧半月板腱膜束腘腓韧带豆腓韧带腘肌股二头肌腱腘肌复合体腘肌复合体腘肌腱腘肌腱附着于股骨外上髁前远侧附着于股骨外上髁前远侧距外侧副韧带附着点约距外侧副韧带附着点约2cm（平均18.5cm,LaPrade,2000）在腘肌腱沟的前在腘肌腱沟的前1/5腘腓韧带腘腓韧带起自腘肌肌肉肌腱交界处分前、后两束防止胫骨外旋的静力性稳定结构发生作用的前提是腘肌腱与股骨外髁连接完整腘肌半月板束腘肌半月板束腘肌半月板束前下束后上束后下束稳定外侧半月板(Stubli,1990;Simonian,1997)外侧关节囊中外侧关节囊中1/3防止膝关节内翻的辅助结构半月板股骨韧带半月板胫骨韧带软组织损伤或者撕脱骨折(Segond损伤)豆腓韧带豆腓韧带起自小豆骨(腓肠肌外侧头肌腱内的籽骨)止于腓骨茎突尖部(股二头肌短头附着点内侧)为股二头肌腱短头关节囊附着部的远侧界线腘腓韧带豆腓韧带腘肌股二头肌腱髂胫束髂胫束辅助防止关节内翻表层深层骨关节囊层 (前外束)应用生物力学应用生物力学内翻不稳内翻不稳外侧副韧带是防止膝关节内翻的主要结构腘肌腱和其他PLC结构是防止膝关节内翻的辅助结构(Nielsen,1984&1986;Gollehan,1987;Grood,1988;Veltri,1995)外旋外旋 拨电话试验拨电话试验（Dial Test）切断后外侧角明显增加外旋(Gollehon,1987;Grood,1988;Lipke,1981;Nielsen,1984)屈膝30平均增加13屈膝90平均增加5.3同时切断PLC和PCL屈膝90外旋幅度增加更大(Grood,1988)胫骨后坠胫骨后坠同时切断PCL/PLC较各自单独切断，胫骨后移增加均大(Gollehon,1987;Grood,1988)各自单独切断时屈膝030胫骨后移无差别(Gollehon,1987)拉断13个新西兰大白兔的外侧副韧带和腘肌腱3个月后观察愈合情况测试发现不能抵抗内翻应力PLC断裂后能否愈合断裂后能否愈合 ?PLC 断裂后不能愈合PLC 损伤对损伤对ACL 重建的影响重建的影响III度PLC损伤对ACL移植物的影响(LaPrade,1999)内翻或者屈膝030内翻、内旋时移植物承受应力明显增加建议在重建ACL时，同时修补或者重建PLC以降低ACL重建失败的风险PLC 防止胫骨外旋的作用对重建防止胫骨外旋的作用对重建ACL的影响的影响PLC损伤时胫骨外旋增加，ACL移植物承受应力明显增加建议在ACL移植物固定之前，先重建或者修补PLC，以降低胫骨外旋带来的风险PLC 损伤对损伤对 PCL 重建的影响重建的影响(LaPrade, 2002)施加内翻应力时PCL移植物承受的应力明显增加30(p0.02)60(p0.02)90(p0.02)w/AllcutPLC 损伤对损伤对 PCL 重建的影响重建的影响(LaPrade, 2002) 施加后向和外旋应力时PCL移植物承受的应力明显增加30(p0.05)60(p0.01)90(p0.002)w/Allcut腘肌对胫骨后移的影响腘肌对胫骨后移的影响 (Harner, 1998)仿腘肌收缩能够减少屈膝30和90PCL承受的应力在PCL功能不全时能减小胫骨后移PLC生物力学总结生物力学总结FCL阻止膝关节过度内翻FCL和腘肌复合体阻止胫骨过度外旋PLC损伤后不会愈合在交叉韧带重建之前必须认识到合并的PLC损伤对重建韧带的影响膝关节后外侧角损伤的诊断膝关节后外侧角损伤的诊断诊断诊断掌握膝关节后外侧角的解剖和生物力学掌握膝关节后外侧角的解剖和生物力学是进行正确诊断的基础是进行正确诊断的基础病史病史运动伤，车祸伤，工作时受伤.低能量损伤高能量损伤急性损伤陈旧性损伤单纯损伤合并损伤运动伤一般为低能量损伤车祸伤一般为高能量损伤仪表板损伤常造成复合损伤病史病史PLC 损伤是一种不常见的损伤Veltri & Warren 1995La Prade 1997？受伤机制受伤机制扭伤非接触性过伸伤接触性过伸伤胫骨前方直接撞击伤屈膝位内翻损伤LaPrade-Terry临床表现临床表现急性损伤急性损伤后外侧疼痛皮下淤血小腿和足部感觉肌力下降（合并腓神经损伤时）合并韧带损伤表现疼痛（内侧关节线、后外侧、外侧关节线）过伸不稳定感（直立、行走、下楼梯）腓神经症状膝关节内甩 临床表现临床表现陈旧性损伤陈旧性损伤单独损伤单独损伤屈膝30膝内翻增加屈膝30胫骨后坠增加屈膝90后坠正常胫骨外旋增加合并合并PCL损伤损伤屈膝30 膝内翻增加屈膝30 胫骨后坠增加 10mm以上屈膝90 胫骨后坠增加 10mm以上胫骨外旋增加10 以上后外侧抽屉试验阳性分类分类（2002，FanelliGC）A型屈膝30外旋增加无内翻不稳腘腓韧带和腘肌腱损伤B型屈膝30外旋增加12度内翻不稳硬性终止点腘腓韧带和腘肌腱断裂外侧副韧带部分损伤C型屈膝30外旋增加3度以上内翻不稳腘腓韧带和腘肌腱断裂外侧副韧带断裂外侧关节囊撕裂可能合并交叉韧带损伤特殊体检特殊体检外旋反屈试验如果有后外侧不稳，会出现膝关节过伸、内翻，胫骨外旋特殊体检特殊体检反向轴移试验特殊体检特殊体检步态分析内甩内甩 + 反屈手术治疗手术治疗手术原则手术原则查明并治疗所有损伤韧带，和其他结构损伤恢复力线纠正异常活动尽可能一期修复所有损伤结构在后外侧角建立一个自体或者异体组织柱，以加强一期修复，或者作为重建基础若上胫腓关节完整，组织柱从股骨走向腓骨头，若不完整，则走向胫骨手术显露手术显露外侧外侧L L形切口形切口急性损伤治疗急性损伤治疗股骨附着部撕脱股骨附着部撕脱腘肌腱 埋入技术 外侧副韧带 埋入技术腓肠肌外侧头腱 直接修补 (带线锚钉)急性损伤治疗急性损伤治疗从从腓骨头腓骨茎突腓骨头腓骨茎突撕脱撕脱腘腓韧带 股二头肌腱外侧副韧带一期修补一期修补（带线锚钉固定）（带线锚钉固定）腓骨头腓骨茎突腓骨头腓骨茎突撕脱骨折撕脱骨折钢丝固定钢丝固定急性损伤治疗急性损伤治疗急性损伤治疗急性损伤治疗胫骨平台外侧缘撕脱骨折胫骨平台外侧缘撕脱骨折(Segond 骨折)外侧关节囊连接部股二头肌短头前束连接部 直接修复直接修复急性损伤治疗急性损伤治疗实质部撕裂实质部撕裂半月板后角冠状韧带 直接修补腘肌半月板束 如果外侧半月板不稳，直接修补急性损伤治疗急性损伤治疗外侧副韧带或腘肌腱外侧副韧带或腘肌腱实质部断裂实质部断裂加强手术加强手术 (股二头肌腱, 髂胫束, 腘绳肌)一期解剖重建一期解剖重建急性损伤治疗急性损伤治疗急性急性 III 度度 PLC 损伤损伤外伤后2周进行修复/重建在疤痕组织形成之前进行解剖学修复急性修复效果优于晚期重建(Baker;DeLee;Hughston;etc) 术后进行关节镜检查术后进行关节镜检查准确了解：腘肌腱腘肌半月板束冠状韧带外侧关节囊中1/3急性损伤治疗急性损伤治疗外侧副韧带腘肌腱外侧副韧带腘肌腱/ 腘腓韧带腘腓韧带“解剖重建解剖重建”Minnesota 大学和 Oslo 大学联合研究项目总结总结 急性急性 PLC 损伤治疗损伤治疗关注外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带等主要静力性稳定结构的完整性在外伤后2周内进行修复对实质部损伤考虑重建陈旧性陈旧性III 度度PLC 损伤损伤首先测定力线，判断是否有膝关节内翻站立位下肢X线片有内翻异常则必须进行力线校正，否则重建组织将受到过度牵伸截骨愈合后截骨愈合后截骨后6个月重新进行评估如果仍有不稳定，考虑二期PLC重建截骨目的截骨目的把膝关节力线从内侧间室移到外侧间室把膝关节力线从内侧间室移到外侧间室截骨方法截骨方法外侧合拢式楔形截骨外侧合拢式楔形截骨截骨方法截骨方法内侧张开式楔形截骨内侧张开式楔形截骨截骨方法截骨方法Zhao氏截骨氏截骨截骨方法截骨方法拱形截骨膝关节后外侧功能重建膝关节后外侧功能重建股骨附着点移位胫骨近端截骨髂胫束止点远侧移位膝关节后外侧角膝关节后外侧角结构陈旧性松弛结构陈旧性松弛腓骨头截骨远侧移位膝关节后外侧功能重建膝关节后外侧功能重建股二头肌腱悬吊技术(非解剖性)ACL/PCL重建经验表明，解剖学重建能获得最好功能股二头肌屈膝功能丧失膝关节后外侧功能重建膝关节后外侧功能重建异体韧带重建后外侧关节囊叠加缝合骨髌韧带骨重骨髌韧带骨重建外侧副韧带建外侧副韧带膝关节后外侧功能重建膝关节后外侧功能重建自体半腱肌肌腱加强半腱肌重建外侧副韧带半腱肌外侧结构半腱肌外侧结构8字重建字重建远侧带蒂远侧带蒂股二头肌肌腱股二头肌肌腱重建腘腓韧带重建腘腓韧带膝关节后外侧结构重建膝关节后外侧结构重建采用腘绳肌肌腱重建膝关节后外侧结构重建膝关节后外侧结构重建解剖学重建？膝关节后外侧结构重建膝关节后外侧结构重建解剖学重建？外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带联合重建ZHAOZHAO 谢谢！