头位难产的识别及处理头位难产的识别及处理广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院赵少飞赵少飞 定义：难产指产程发生异常需手术干预以完成分娩者。发生于头先露的难产称为头位难产。包括剖宫产、产钳或胎头吸引器助产、旋转胎头手法助产、头盆不称致死产、新生儿颅内出血及死亡的阴道分娩。头位难产的形成主要由于分娩过程中的阻力增加，胎儿异常与产道异常是导致阻力增加的主要原因，阻力增加后往往使产力减弱，产力减弱后更无法克服阻力，于是形成难产。5 5头盆评分头盆评分1.1.头位分娩头位分娩头位分娩头位分娩四项评分四项评分四项评分四项评分试产过程产程进展缓慢、或试产过程产程进展缓慢、或试产过程产程进展缓慢、或试产过程产程进展缓慢、或产程进入活跃期产程进入活跃期产程进入活跃期产程进入活跃期 * * * *l评分评分评分评分 12121212分：绝大多数能阴道分娩分：绝大多数能阴道分娩分：绝大多数能阴道分娩分：绝大多数能阴道分娩l评分评分评分评分 10101010分：可继续试产分：可继续试产分：可继续试产分：可继续试产l评分评分评分评分10101010分：绝大多数需要剖宫产分：绝大多数需要剖宫产分：绝大多数需要剖宫产分：绝大多数需要剖宫产2.2.头盆头盆头盆头盆两项评分两项评分两项评分两项评分( ( ( (骨盆及胎儿骨盆及胎儿骨盆及胎儿骨盆及胎儿) ) ) )试产前进行试产前进行试产前进行试产前进行l评分评分评分评分8 8 8 8分分分分: : : :正常头盆关系，多能经阴道分娩正常头盆关系，多能经阴道分娩正常头盆关系，多能经阴道分娩正常头盆关系，多能经阴道分娩l7 7 7 7分分分分: : : :临界值临界值临界值临界值l6 6 6 6分者分者分者分者: : : :交待情况，在知情同意后阴道试产交待情况，在知情同意后阴道试产交待情况，在知情同意后阴道试产交待情况，在知情同意后阴道试产6 6头位分娩评分表头位分娩评分表骨盆大小骨盆大小分分胎头位置胎头位置分分胎儿体重胎儿体重分分产力产力分分 正常正常6 6枕前位枕前位3 3 250025002502504 4强强3 3正常正常5 5持续性枕横位持续性枕横位2 2 300030002502503 3中中2 2临界狭窄临界狭窄4 4持续性枕后位持续性枕后位1 1 350035002502502 2弱弱1 1轻度狭窄轻度狭窄3 3面先露面先露0 0 400040002502501 1中度狭窄中度狭窄2 2额先露额先露0 0重度狭窄重度狭窄1 1高直前位高直前位.5.5* *高直后位高直后位0 0前不均倾位前不均倾位0 0骨盆狭窄的诊断标准骨盆狭窄的诊断标准7 7骨盆大小骨盆大小 骶耻外径骶耻外径对角径对角径坐骨结节坐骨结节间径间径坐骨结节间坐骨结节间径径+ +后矢状径后矢状径正常正常18.5-19.518.5-19.5 12-13.512-13.58-98-915.5-1915.5-19临界狭窄临界狭窄181811.511.57.57.51515轻度狭窄轻度狭窄17.517.511117 71414中度狭窄中度狭窄171710.510.56.56.51313重度狭窄重度狭窄1 16 6.5.510106 61212影响分娩的四因素异常影响分娩的四因素异常1.1.子宫收缩力异常：子宫收缩力异常：* *l子宫收缩乏力子宫收缩乏力l子宫收缩过强子宫收缩过强l子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环2.2.骨盆异常：骨盆异常：l骨盆内外测量异常骨盆内外测量异常l出现病理性狭窄环出现病理性狭窄环3.3.胎儿：胎儿：l胎位异常胎位异常：横位横位、臀位臀位、头位异常头位异常l胎儿窘迫胎儿窘迫4.4.产妇全身衰竭、精神因素产妇全身衰竭、精神因素子宫收缩力异常子宫收缩力异常1.1.子宫收缩乏力子宫收缩乏力l收缩力弱收缩力弱宫缩时宫体不硬、宫腔压宫缩时宫体不硬、宫腔压KPaKPal频率低、次频率低、次/10/10分钟分钟2.2.子宫收缩过强：子宫收缩力过强、过频子宫收缩过强：子宫收缩力过强、过频l头盆相称头盆相称急产（总产程小时）急产（总产程小时）l头盆不称头盆不称病理缩复环（环随宫缩而逐渐上升）病理缩复环（环随宫缩而逐渐上升）3.3.子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环l子宫子宫某部某部肌肉持续痉挛性收缩肌肉持续痉挛性收缩环状狭窄环状狭窄l表现：症状表现：症状 疼痛、烦燥疼痛、烦燥 体征体征 狭窄环狭窄环不不随宫缩而逐渐上升随宫缩而逐渐上升胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫征兆征兆1.1.胎心异常（胎心电子监护）：胎心异常（胎心电子监护）：l胎心率：胎心率：160160次次/ /分分 或或 120120（110110）次）次/ /分分l基线变异基线变异l胎心加速及胎心减速胎心加速及胎心减速2.2.羊水性状羊水性状: :羊水粪染羊水粪染胎儿窘迫指标？胎儿窘迫指标？l度：浅绿色度：浅绿色慢性缺氧慢性缺氧l度：深绿色或黄绿色度：深绿色或黄绿色胎儿急性缺氧胎儿急性缺氧l 度：棕黄色、粘稠度：棕黄色、粘稠胎儿缺氧严重胎儿缺氧严重3.3.胎动异常胎动异常4.4.胎儿生物物理评分胎儿生物物理评分5.5.胎儿血酸碱度及血气分析胎儿血酸碱度及血气分析一、改善产妇全身情况一、改善产妇全身情况1.1.补充能量及水电解质补充能量及水电解质2.2.排空膀胱排空膀胱二、调整子宫收缩二、调整子宫收缩1.1.镇静镇静 * *2.2.人工破膜人工破膜 * *3.3.催产素催产素 * *4.4.前列腺素前列腺素促进子宫收缩（禁用）促进子宫收缩（禁用）副作用：宫缩过强、恶心、呕吐、心率副作用：宫缩过强、恶心、呕吐、心率纠正宫缩乏力纠正宫缩乏力镇静镇静l镇静镇静改善疲劳状态改善疲劳状态l用法：安定用法：安定10mg10mg缓慢静推缓慢静推 或杜冷丁或杜冷丁100mg100mg肌注肌注l适用于：适用于：1)1) 潜伏期超过潜伏期超过8 8小时小时者者补液和镇静补液和镇静 85%85%进入活跃期进入活跃期 10%10%宫缩停止宫缩停止 5%5%仍不规则需要催产素仍不规则需要催产素2)2) 宫口扩张缓慢、宫颈水肿宫口扩张缓慢、宫颈水肿；安定安定松驰宫颈平滑肌松驰宫颈平滑肌软化软化宫颈宫颈人工破膜人工破膜l作用机理：破膜作用机理：破膜胎头紧贴宫颈胎头紧贴宫颈反射性宫缩反射性宫缩l效果：效果：一种积极的方法，产程缩短一种积极的方法，产程缩短1-21-2小时小时l操作操作注意：宫缩间歇期，观察胎心、羊水注意：宫缩间歇期，观察胎心、羊水l可能可能的副作用：的副作用：1.1.增加变异减速或令人不满意胎心率图型增加变异减速或令人不满意胎心率图型2.2.感染和脐带脱垂的风险感染和脐带脱垂的风险 * *l适用于：宫口适用于：宫口cmcm、胎头、胎头S+1S+1l破膜后的观察：破膜后的观察：1.1.产程进展：产程进展：2 2小时无进展小时无进展应进一步处理应进一步处理2.2.胎心监护胎心监护l禁禁忌忌症症：明明显显头头盆盆不不称称、子子宫宫过过度度伸伸展展未未破破膜膜、严重心肺功能不全严重心肺功能不全l宫颈评分（应用前）宫颈评分（应用前）l用量：用量：2.5U+500ml 2.5U+500ml NSNS, 8, 8滴滴/min/min开始开始l调速：调速：15-3015-30minmin增加增加8 8滴滴/min/min有效宫缩有效宫缩l观察：专人观察宫缩、产程进展、胎心、血压观察：专人观察宫缩、产程进展、胎心、血压l停止调速：停止调速：1.1.宫缩过强（持续宫缩过强（持续60”60”，间隔，间隔60”60”）2.2.出现胎儿窘迫、先兆子宫破裂、低血压、过敏出现胎儿窘迫、先兆子宫破裂、低血压、过敏催产素催产素的应用的应用产程图产程图是以临产时间（小时）为横坐标。宫颈扩张的潜伏期指临产开始至宫开大2-3cm，正常头位初产者平均8小时，不超过16小时；活跃期指宫口2-3cm至开全，历时4小时，不超过8小时。而先露下降的潜伏期略长，活跃期约于宫口开大4cm时开始直至第二产程结束。警戒线、异常线、处理区（即两线一区）：由产程图上进入活跃期时之一点，即宫颈扩张曲线开始向上翘，形成20以上的转角处（若无转角则以3cm处），再取4小时后在宫颈口扩张10cm坐标处为另一点，两点连成一斜线为警戒线。在警戒线相距4小时处再划一平行线为异常线。伴伴行行产产程程图图据统计76.4%病例在警戒线左侧结束分娩（正常分娩），16.7%病例在警戒线与异常线之间分娩（仍属正常）；只有6.9%病例越过异常线，大多发生难产。越过警戒线提示有难产倾向，在警戒线与异常线之间为处理区，相距4小时，故应抓紧在这4小时内处理，争取在异常线前结束分娩，使活跃期不超过8小时。越过异常线2-4小时必须结束分娩，如阴道分娩条件下够者应考虑作剖宫产。产程图可以直观的反映产程各阶段的进展，从异常产程图可以早期识别难产倾向，提示困难发生在何时，何处及其程度，并为采取的干预措施提供信息。正常产程进展正常产程进展第一产程：第一产程：潜伏期潜伏期 临产临产宫口开宫口开cm cm 8 8-16hr-16hr活跃期活跃期 宫口开宫口开3cm3cm宫口开全宫口开全 4 4-8hr-8hr 加速期加速期 宫口宫口3cm4cm 1.5hr3cm4cm 1.5hr 最大加速期最大加速期 4cm9cm 2hr 4cm9cm 2hr 减速期减速期 9cm10cm 30 9cm10cm 30分钟分钟第二产程第二产程: :宫口开全宫口开全胎儿娩出胎儿娩出 1 1-2hr-2hr第三产程第三产程: :胎儿娩出胎儿娩出胎盘娩出胎盘娩出 30 30 * *产程进展异常产程进展异常1.1.潜伏期延长：小时潜伏期延长：小时2.2.活跃期延长：小时活跃期延长：小时3.3.第二产程延长：小时（经产妇小时）第二产程延长：小时（经产妇小时）4.4.活跃期停滞：宫口不扩张小时活跃期停滞：宫口不扩张小时5.5.第二产程停滞：小时产程无进展第二产程停滞：小时产程无进展6.6.胎头下降延缓：活跃晚期胎头下降胎头下降延缓：活跃晚期胎头下降cm/hrcm/hr ( (宫口宫口9-109-10cm)cm)7.7.胎头下降停滞：胎头不下降小时胎头下降停滞：胎头不下降小时8.8.滞产：总产程小时滞产：总产程小时( (必须避免必须避免) )临床表现 1. 胎胎头头不不衔衔接接或或延延迟迟衔衔接接在宫颈口扩张5cm以后胎头方衔接称为延迟衔接。在宫颈口扩张5cm以后直至开全胎头始终未衔接者为胎头不衔接。表示胎儿在骨盆入口面有不可逾越的困难，存在严重的头盆不称或胎头位置异常。 2. 宫宫缩缩乏乏力力原发性乏力是指产程开始即有宫缩过弱或不协调，在除外假临产后应考虑器质性因素（如头盆不称、胎头异常）引起的梗阻性分娩的早期表现。继发性乏力是指临产有一段时间的正常宫缩后才出现乏力。多是头盆不称、胎头位置异常造成产程延缓或停滞后的临床表现。 3. 过过早早屏屏气气及及排排尿尿困困难难枕后位由于枕部较早的压迫直肠，在第一产程中就可出现产妇不自主的屏气，易出现宫颈水肿。前不均倾位由于前顶先嵌入骨盆，压迫阴道前壁及尿道，出现阴道前壁及宫颈前唇水肿和排尿困难。产程进展异常 （ 1） 潜潜 伏伏 期期 延延 长长 初产妇潜伏期超过16小时称之。多表现为原发性宫缩力。当潜伏期超过8小时应以为有潜伏期延长倾向。 （2）活活跃跃期期延延长长 初产妇活跃期超过8小时者，亦即越过异常线者为活跃期延长。 （3）活活跃跃斯斯停停滞滞进入活跃期后，宫颈不再扩张达2小时以上者。（4）第第二二产产程程延延长长第二产程的产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩者。（5）第第二二产产程程停停滞滞第二产程达1小时胎头下降无进展，为第二产程停滞。（6）胎胎头头下下降降延延缓缓宫颈口近开全及开全以后，胎头下降速度每小时少于1cm者。（7）胎头下降停滞）胎头下降停滞宫颈口近开全及开全后，胎头下降停止1小时以上而无进展者以上7种产程进展异常，或单独存在，也可合并存在。当总产程超过24小时称为滞产。必须避免发生滞产。5.母体其他表现：母体衰竭，宫颈、阴道水肿。肠胀气和尿潴留，先兆子宫破裂，子宫破裂等。6.儿体变化：宫内窘迫，胎头严重水肿，颅骨过度重叠，胎头血肿等。处理（一）择期剖宫产的指征：1.严重的骨盆狭窄及头盆不称，头盆评分5分。2.胎儿特殊的畸形，如联体双胎、双头畸形，即使毁胎也难以从阴道分娩或可能造成母体严重损伤者。试产凡不具备择期剖宫产指征的头先露，均应经过试产。试产时必须保持良好的产力并给予积极处理（甚至包括徒手旋转胎头），试产时间可根据产程图，结合多项评分作出判断，一般为4-6小时，并根据不同产程进展异常进行处理。3232活跃期异常的处理活跃期异常的处理1.1.阴检：严重头盆不称或胎头位置异常阴检：严重头盆不称或胎头位置异常阴检：严重头盆不称或胎头位置异常阴检：严重头盆不称或胎头位置异常剖宫产剖宫产剖宫产剖宫产2.2.加强宫缩加强宫缩加强宫缩加强宫缩宫缩乏力者，宫缩乏力者，宫缩乏力者，宫缩乏力者， 缩宫素或人工破膜缩宫素或人工破膜缩宫素或人工破膜缩宫素或人工破膜3.3.枕横位或枕后位：枕横位或枕后位：枕横位或枕后位：枕横位或枕后位：改变产妇体位改变产妇体位改变产妇体位改变产妇体位胎儿脊柱同侧卧位胎儿脊柱同侧卧位胎儿脊柱同侧卧位胎儿脊柱同侧卧位徒手旋转胎头徒手旋转胎头徒手旋转胎头徒手旋转胎头宫口开大宫口开大宫口开大宫口开大6-7 cm6-7 cm6-7 cm6-7 cm后后后后4.4.活跃晚期胎头下降延缓或停滞活跃晚期胎头下降延缓或停滞活跃晚期胎头下降延缓或停滞活跃晚期胎头下降延缓或停滞中骨盆或出口？中骨盆或出口？中骨盆或出口？中骨盆或出口？双顶径未达坐骨棘水平双顶径未达坐骨棘水平双顶径未达坐骨棘水平双顶径未达坐骨棘水平剖宫产剖宫产剖宫产剖宫产达到或超过坐骨棘水平达到或超过坐骨棘水平达到或超过坐骨棘水平达到或超过坐骨棘水平适当加强宫缩适当加强宫缩适当加强宫缩适当加强宫缩脐带脱垂脐带脱垂先露先露 发生率发生率顶顶0.4%0.4%单臀位单臀位0.5%0.5%完全臀位完全臀位4.0-6.0%4.0-6.0%足先露足先露15%-18%15%-18%1 1、高危因素：、高危因素： 先露异常、早产、羊水过多、先露高浮、脐带长先露异常、早产、羊水过多、先露高浮、脐带长2 2、流行病学、流行病学: :足先露脐带脱垂足先露脐带脱垂1.1.诊断：诊断：发现不正常胎心率图型发现不正常胎心率图型 通过视诊及触诊脐带诊断通过视诊及触诊脐带诊断隐形脱垂可借助于彩超诊断隐形脱垂可借助于彩超诊断 2.2.评估胎儿状态（胎心率监护、超声）评估胎儿状态（胎心率监护、超声） 3.3.评估分娩进展（扩张、先露高度）评估分娩进展（扩张、先露高度） 4.4.不要尝试脐带复位不要尝试脐带复位 5.5.托住先露部以免压住脐带托住先露部以免压住脐带 FoleyFoley导管导管 + + 位置改变（膝位置改变（膝- -胸位）胸位） 6.6.宫缩抑制剂使用宫缩抑制剂使用脐带脱垂的快速反应脐带脱垂的快速反应骨盆异常：骨盆异常：l骨盆内外测量异常骨盆内外测量异常l出现病理性狭窄环出现病理性狭窄环1.1.胎儿：胎儿：l胎位异常胎位异常：横位横位、臀位臀位、头位异常头位异常l胎儿窘迫胎儿窘迫胎头不均倾位胎头不均倾位3939高直位高直位 胎头不屈不仰，矢状缝与骨盆入口前后径一致，胎头不屈不仰，矢状缝与骨盆入口前后径一致，1515度度面先露面先露胎头极度仰伸，以骸骨为指示点胎头极度仰伸，以骸骨为指示点骸前位：有自然分娩可能骸前位：有自然分娩可能骸后位：骸后位： 一般需剖宫产一般需剖宫产、横位、横位肩先露肩先露: 肩胛骨肩胛骨(Scapula,Sc)为指示为指示点点正常足月活胎不能经阴道分娩正常足月活胎不能经阴道分娩产钳助产术的分类（胎头位置）产钳助产术的分类（胎头位置）1.1.出口出口产钳产钳胎头颅骨达到盆底，胎头颅骨达到盆底，宫缩间歇可于阴道口看到头皮宫缩间歇可于阴道口看到头皮2.2.低位低位产钳产钳胎头颅骨达到或低于胎头颅骨达到或低于+2+2水平水平3.3.中位中位产钳产钳胎头衔接但在胎头衔接但在+2+2水平以上水平以上产钳术操作的实用口诀产钳术操作的实用口诀（ALSOALSO）AAsk for help 寻求帮助寻求帮助Address the patient 病人谈话、签手术同意书病人谈话、签手术同意书Anesthesia adequate? 考虑麻醉是否充分考虑麻醉是否充分BBladder empty 排空膀胱排空膀胱CCervix fully dilated 宫颈充分扩张宫颈充分扩张产钳术操作的实用口诀产钳术操作的实用口诀（ALSOALSO）D DD Determine positionetermine position 判定胎方位判定胎方位 检查前囟、后囟位置检查前囟、后囟位置 胎头塑形后判断困难胎头塑形后判断困难-摸耳弯曲的方向摸耳弯曲的方向D Dystociaystocia-shoulder Dystociashoulder Dystocia？ 肩难产肩难产E E - -E Equipment readyquipment ready 准备器械准备器械F F - -F Forceps ready orceps ready 产钳准备产钳准备-连接，适当连接，适当位置位置 放置放置 扣合扣合 检查检查位置位置是否正确是否正确产钳术操作的实用口诀（产钳术操作的实用口诀（ALSOALSO）G -Gentle 轻柔牵拉轻柔牵拉 （沿骨盆轴，向下、向外）（沿骨盆轴，向下、向外）* *HHandle 垂直上抬手柄，随骨盆轴呈垂直上抬手柄，随骨盆轴呈J J形走向形走向 * * I IIncision 考虑侧切考虑侧切Jjaw 可及下颌时撤产钳（先撤右叶，再撤左叶）可及下颌时撤产钳（先撤右叶，再撤左叶）先放置产钳左叶先放置产钳左叶再上产钳右叶再上产钳右叶扣合扣合检查产钳位置是否正确检查产钳位置是否正确正确位置：胎头两侧、胎耳与眼眶之间，正确位置：胎头两侧、胎耳与眼眶之间，1.1.后囟：后囟：位于手柄的中间位于手柄的中间手柄平面上手柄平面上1-1.51-1.5cmcm2.2.矢状缝：位于中间矢状缝：位于中间3.3.产钳残余窗口：不超过产钳残余窗口：不超过1 1指宽（主要是判断深度）指宽（主要是判断深度）轻柔牵拉轻柔牵拉上抬手柄上抬手柄McRoberts 操作与耻骨上加压操作与耻骨上加压