冠状动脉解剖与冠状动脉造影天津市胸科医院天津市胸科医院 心内科心内科 曹路曹路冠状动脉？ 是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管。心外膜下和心肌壁外粗大心肌壁内的部分细小 冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管冠状动脉解剖冠状动脉解剖1主要分支左冠状动脉（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右冠状动脉（RCA, Right Coronary Artery ）冠状动脉解剖冠状动脉解剖Valsalva窦窦右冠开口右冠开口（94%）左冠开口左冠开口（92%）升主动脉升主动脉主动脉左瓣主动脉左瓣主动脉后瓣主动脉后瓣主动脉右瓣主动脉右瓣冠状动脉解剖1.1左冠状左冠状动脉及其分支脉及其分支左主干（LM）：发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下到达前室间沟；长度0.24cm， 多数0.61.0cm，LM分支 LAD, LCX, 中间支。冠状动脉解剖1.1左冠状左冠状动脉及其分支脉及其分支左前降支：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面；供应部分（4555%）左室，室间隔前2/3，心尖，右室前壁；分支：对角支（3-5）， 间隔支（S1化学消融目标动 脉），左圆锥支，右室前支（第一支又称左圆锥支）。 冠状动脉解剖1.1左冠状左冠状动脉及其分支脉及其分支 左回旋支：走行于左房室沟内， 由前向后终止于心脏的膈面；主要 供应左心房、左室外侧壁、左 室前后壁的一部分；主要分支： 钝缘支 、左室前支、左室后支 （房室结动脉起于此支）、左房支 （分前中后三支，前支称窦房结支） Kugel动脉（房间隔前支或心耳大 吻合动 脉）冠状动脉解剖1.2右冠状动脉及其分支右冠主干走行于右房室沟内，在后十字之前分为后降支动脉和左室后支；供应右房、 右室前壁与心脏膈面大部分 心肌。 主要分支：右圆锥动脉（为 RCA第一分支）、右房动脉 （分前中后三只，前支又称窦 房结支）、锐缘支、后降支、 左室后支（判断优势型主要依 据）、右室前支冠状动脉解剖2冠状动脉分段左前降支动脉分段： 近段 左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出处 中段 第一间隔支到左前降支转角处 远段 左前降支转角处以下部分回旋支动脉分段： 近段 开口部到第一钝缘支发出处 远段 第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末冠状动脉解剖2冠状动脉分段右冠状动脉分段： 近段 开口到右冠第一个较大的右室支动脉发出处或第一个弯曲部 中段 第一个较大的右室支动脉发出处到锐缘支动脉发出处 远段 锐缘支动脉到后室间沟止冠状动脉解剖美国心脏病学会美国心脏病学会(AHA)分段标准分段标准冠状动脉解剖美国心脏病学会美国心脏病学会(AHA)分段标准分段标准冠状动脉解剖3冠状冠状动脉分布脉分布优势类型型 表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分定义1. 该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA定义2. 该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLV 85%右优势, 8%左优势, 7%均衡型冠状动脉造影冠状动脉造影导管检查床导管检查床冠状动脉造影投照体位投照体位冠状动脉造影1心心脏位置及其与放射角度的相位置及其与放射角度的相对关系关系胸腔横断面观，心脏长轴指向左前，与矢状面呈45-60度角左前斜位60度时，视线从心尖穿过右前斜位30度时，所见为心脏侧面，视线垂直通过心脏长轴冠状动脉造影左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图冠状动脉造影2冠状动脉造影常用体位左冠状动脉 左、右前斜+头位 左、右前斜+足位 正头位 正足位右冠状动脉 左、右前斜 加头位冠状冠状动脉造影脉造影观察左主干开口、观察左主干开口、LAD中、远段和对角支开口和全程中、远段和对角支开口和全程左前斜（左前斜（LAOLAO） 45 45+ + 头位（头位（CraCra） 20 20冠状动脉造影左前斜（左前斜（LAOLAO） 45 45+ + 头位（头位（CraCra） 20 20冠状动脉造影 观察观察LAD中、远段中、远段右前斜（右前斜（RAORAO）3030+ +头位（头位（CraCra）2020（右肩位）右肩位）冠状动脉造影右前斜（右前斜（RAORAO）3030+ +头位（头位（CraCra）2020（右肩位）右肩位）冠状动脉造影观察观察LM、LAD、LCX开口病变（三分叉），开口病变（三分叉），LCX体部、钝缘支（体部、钝缘支（OM）开口和体部开口和体部左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 45（蜘蛛位）冠状动脉造影左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 45（蜘蛛位）冠状动脉造影观察LAD、LCX起始部、LCX全程、钝缘支（OM） 全程右前斜（RAO）30+足位（Cau）30-45（肝位）冠状动脉造影右前斜（RAO）30+足位（Cau）30-45（肝位）冠状动脉造影 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“C”型，观察型，观察RCA开口、起始部至后降支；开口、起始部至后降支；左前斜（左前斜（LAOLAO） 45 45冠状动脉造影左前斜（左前斜（LAOLAO） 45 45冠状动脉造影右冠状动脉 RAO 30冠状动脉造影右冠状动脉呈右冠状动脉呈“L L”型，观察型，观察RCARCA远端分支及远端分支及其开口情况其开口情况右冠状动脉 AP Cranial 30冠状动脉造影3冠状动脉造影结果判定u3.1正常影像的判断在多个必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑柔软，无狭窄等，血流TIMI III级。正常的影像差异：左主干长短不一，个别无左主干；相同名称的冠状动脉其管径相差很大，主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短及管径也有很大差异，上述的主要分支血管数目也不相同；胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管走行会有一定差异。冠状动脉造影3.2冠状动脉狭窄的判断方法目测直径法 通常使用，有经验的术者准确性很高计算机密度测定法 相对耗时，治疗前为获得准确的病变情况方使用。冠状动脉内超声面积测定法 是判断冠状动脉狭窄程度最准确的方法，但技术条件要求高，耗费资金大而不作常规。冠状动脉造影3.3Proudilit冠状动脉狭窄程度分级一级，正常，无冠状动脉狭窄二级，轻度狭窄，狭窄小于30%三级，中度狭窄，狭窄介于30%50%间四级，重度狭窄，狭窄介于50%90%间五级，次全闭塞，狭窄程度大于90%六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过冠状动脉造影3.4冠状动脉狭窄的形态特征局限性病变：病变长度20mm偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布成角性病变：病变处血管成角45度狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞闭塞性病变：病变血管无造影剂显影不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变25%冠状动脉造影3.5几种较为特殊的狭窄病变左主干病变：一般指冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变, 占冠脉造影病例的5%。 左主干等同病变：定义为前降支近端（第一间隔支近端）伴 有回旋支近端（第一钝缘支近端）狭窄程度70%的病变。右冠状动脉开口或起始处病变分叉病变成角病变桥血管病变冠状动脉造影3.6冠状动脉造影其他异常所见“瘤样”扩张溃疡钙化夹层血栓气栓痉挛心肌桥压迫现象侧枝循环冠状动脉造影右冠近段局限性病变冠状动脉造影开口病变开口病变成角病变成角病变冠状动脉造影溃疡及偏心病变冠状动脉造影迂曲病变冠状动脉造影钙化病变冠状动脉造影血栓病变冠状动脉造影瘤样扩张冠状动脉造影桥血管病变冠状动脉造影分叉病变冠状动脉造影右冠夹层冠状动脉造影右冠支架术后夹层冠状动脉造影3.7冠状动脉血流当冠状动脉内径狭窄大于或等于40%50%时，冠状动脉对血管扩张剂的反应下降，即冠状动脉血流储备能力降低当储备能力由正常时的45倍下降至22.5倍时，便会出现临床心绞痛症状测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉内多普勒导管法，常用冠状动脉造影法冠状动脉造影根据TIMI建议，将冠脉血流速度分为四级TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流TIMI 级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠 状动脉充盈不完全TIMI 级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉 远端，但造影剂进入和清除的速度都较 正常的冠状动脉慢TIMI III级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅 速充盈和清除冠状动脉造影4左室造影 4.1导管操作经股动脉插入的猪尾导管经桡动脉或肱动脉插入的Sones导管造影剂剂量通常为40ml，左心室显著扩大或二闭时4550ml，左心室较小时3035ml，高压注射器每秒注入1015ml注入压力过高，可诱发室早，并增加壁内注射的危险快速大剂量注入造影剂，对血流动力学的影响冠状动脉造影4.2左室压力测定及压力曲线左心室造影前后需测定左心室压力及压力曲线正常的左心室压力曲线呈高原型曲线正常左心室收缩压为90140（平均130）mmHg，左心室舒张末压造影前小于12 mmHg，造影后小于15 mmHg。正常主动脉与左心室的压力阶差小于20 mmHg冠状动脉造影4.3左心室收左心室收缩压增高常增高常见于于高血高血压肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病主主动脉狭窄脉狭窄冠状动脉造影4.4左心室收缩压下降常见于休克血容量不足心力衰竭冠状动脉造影4.5左心室舒张压增高常见于左心室衰竭大量心包积液慢性缩窄性心包炎心内膜弹性纤维组织增生症心内膜下心肌纤维化中度以上主动脉瓣和二尖瓣返流冠状动脉造影4.6异常左心室造影征象节段性运动障碍 室壁运动减弱、运动消失、矛盾运动、不同步运动左心室充盈缺损（左心室附壁血栓）二尖瓣返流（二闭或二尖瓣脱垂） 缺血造成乳头肌或腱索断裂 乳头肌功能不全室间隔缺损（穿孔）冠状动脉造影4.7射血分数计算容积计算法 EF=Vstroke/VED=（VED-VES） / VED影像密度仪计算法 EF=（Vs-Vd）/（Vb-Vd） 冠状动脉开口异常冠脉开口异常异常的冠状动脉起源于主动脉或其他冠状动脉异常的冠状动脉起源于肺循环冠状动脉分支起源异常冠脉开口异常右冠开口于左窦冠脉开口异常右冠开口于主动脉壁冠脉开口异常右冠开口于主动脉后壁正常冠状动脉影像正常冠状动脉影像左前斜+头左前斜+足正常冠状动脉影像右前斜+足右前斜+头正常冠状动脉影像左前斜左前斜+头右前斜病例1（桥血管病变）桥血管病变左冠右前斜+头右冠左前斜桥血管病变病例2（左主干分叉病变）左主干分叉病变病例3（左主干分叉并前降支弥漫病变左主干分叉并前降支弥漫病变左主干分叉并前降支弥漫病变