第十七章第十七章颈部疾病部疾病病人的病人的护护理理学习目标学习目标识记n1.简述甲状腺癌的分类、辅助检查及处理原则n2.简述甲状腺功能亢进的分类及处理原则理解n1.比较甲状腺癌、甲状腺功能亢进临床表现的异同点n2.解释甲状腺切除术后并发症的常见原因及发生机制应用n应用护理程序为甲状腺癌病人实施整体护理甲状腺位于颈前区甲状甲状腺位于颈前区甲状软骨下方，气管的两旁。软骨下方，气管的两旁。两侧叶的上级平甲状软两侧叶的上级平甲状软骨，下级多位于第骨，下级多位于第56气管环。气管环。由内层甲状腺固有被膜由内层甲状腺固有被膜和外层甲状腺外被膜所和外层甲状腺外被膜所包裹。包裹。甲状腺解剖声带的运动由来自迷声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支走神经的喉返神经支配配.喉上神经内支（感觉喉上神经内支（感觉支）分布于喉粘膜支）分布于喉粘膜外支（运动支）行走外支（运动支）行走同甲状腺上动脉贴近，同甲状腺上动脉贴近，支配环甲肌，使声带支配环甲肌，使声带紧张。紧张。饮食食碘碘合合成成T3，T4贮存存甲状腺甲状腺滤泡泡释放放甲状腺激素（血甲状腺激素（血液中）液中）垂体垂体TSH下丘下丘脑TRH1、增加全身细胞组织的氧消耗、增加全身细胞组织的氧消耗和产热和产热2、促进蛋白质、糖类和脂肪的分解、促进蛋白质、糖类和脂肪的分解3、促进人体的生长发育和组织分化、促进人体的生长发育和组织分化4、影响体内水和电解质代谢等、影响体内水和电解质代谢等甲甲状状腺腺功功能能甲状腺有合成，贮存和分泌甲状腺素的甲状腺有合成，贮存和分泌甲状腺素的功能。功能。甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸（甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸（T3）四碘甲状腺原氨酸（四碘甲状腺原氨酸（T4）甲状腺素与甲状球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡中。甲状腺素与甲状球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡中。释放入血的甲状腺素与血清蛋白结合，其中释放入血的甲状腺素与血清蛋白结合，其中90%为为T4，10%为为T3。T3活性较强而迅速，因而活性较强而迅速，因而T3的量的量虽少于虽少于T4，其生理作用却比，其生理作用却比T4高高45倍倍。增加全身组织增加全身组织细胞的氧消耗细胞的氧消耗和产热和产热促进蛋白质，脂促进蛋白质，脂肪和糖类的分解肪和糖类的分解促进人体的生长发促进人体的生长发育和组织分化，并育和组织分化，并影响体内水和电解影响体内水和电解质的代谢等质的代谢等良性肿瘤良性肿瘤甲状腺肿瘤恶性肿瘤甲状腺瘤 其他甲状腺良性肿瘤甲状腺癌甲状腺恶性淋巴瘤甲状腺转移癌青少年甲状腺癌相 关 知 识Company LogoCompany Logo相 关 知 识甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症简称甲状腺功能亢进症简称“甲亢甲亢”，是由于甲状腺合成，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。眼睑水肿、视力减退等症状。Company LogoCompany Logo相 关 知 识甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，有四种类型：甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，有四种类型： 乳头状癌乳头状癌 滤泡状癌滤泡状癌 未分化癌未分化癌 髓样癌髓样癌病理病理其中，乳头状癌和滤泡状癌均属于分化型甲状腺癌其中，乳头状癌和滤泡状癌均属于分化型甲状腺癌临床表现临床表现甲状腺肿大或结节甲状腺肿大或结节压迫症状压迫症状远处转移症状远处转移症状临床症状临床症状-甲状腺肿大或结节甲状腺肿大或结节乳头状癌和滤泡状癌初期多无症状，前者可因淋巴结肿大乳头状癌和滤泡状癌初期多无症状，前者可因淋巴结肿大而就诊（最常见于颈深上中下淋巴结）而就诊（最常见于颈深上中下淋巴结）随着病情进展，结节逐渐增大、质硬、可随吞咽上下移动，随着病情进展，结节逐渐增大、质硬、可随吞咽上下移动，吞咽时肿块移动度变小吞咽时肿块移动度变小髓样癌有颈部肿块及腹泻、心悸、颜面潮红、多汗、血钙髓样癌有颈部肿块及腹泻、心悸、颜面潮红、多汗、血钙降低等类癌综合征降低等类癌综合征合并家族史者，可能存在内分泌失调表现合并家族史者，可能存在内分泌失调表现临床表现临床表现-压迫综合征压迫综合征随着病情进展，肿块迅速增大，压迫周围组织，可产生一随着病情进展，肿块迅速增大，压迫周围组织，可产生一系列症状。特别是未分化癌，上述症状发展迅速，并侵犯系列症状。特别是未分化癌，上述症状发展迅速，并侵犯周围组织周围组织压迫气管压迫气管-呼吸障碍呼吸障碍侵犯气管侵犯气管-呼吸困难或咯血呼吸困难或咯血压迫或浸润食管压迫或浸润食管-吞咽困吞咽困难难侵犯喉返神经侵犯喉返神经-声音嘶哑声音嘶哑交感神经受压交感神经受压-Horner综合征综合征侵犯颈丛浅支侵犯颈丛浅支-耳颈肩等疼耳颈肩等疼痛痛Horner综合征综合征-眼睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭小、眼球内眼睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭小、眼球内陷，患侧额际无汗陷，患侧额际无汗临床症状临床症状-远处转移症状远处转移症状乳头状癌颈部淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、乳头状癌颈部淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变发展慢、可有囊性变滤泡状癌已发生远处转移，以血行转移为主，常转移至肺滤泡状癌已发生远处转移，以血行转移为主，常转移至肺和骨和骨未分化癌颈部淋巴结转移发生较早，可发生颈部淋巴结肿未分化癌颈部淋巴结转移发生较早，可发生颈部淋巴结肿大大辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查1.超声超声检查：分化型甲状腺癌的检查：分化型甲状腺癌的首选首选诊断方法诊断方法（恶性（恶性-结节为实体性并呈不规则结节为实体性并呈不规则反射）反射）2.X线检查：癌线检查：癌-甲状腺部位出现细小的絮状钙化甲状腺部位出现细小的絮状钙化影影3.CT/MRI能清楚界定病变范围及淋巴结转移能清楚界定病变范围及淋巴结转移灶灶实验室实验室检查检查细细针针穿刺细胞学检查：穿刺细胞学检查：适用于直径超过适用于直径超过1cm的所有的所有甲状腺结节，是术前诊断甲状腺癌灵敏度和特异性甲状腺结节，是术前诊断甲状腺癌灵敏度和特异性较高的方法较高的方法1.血清降钙素测定：有助于诊断髓样癌血清降钙素测定：有助于诊断髓样癌1.放射性核素检查放射性核素检查处理原则处理原则手术切除是各型甲状腺癌（除未分化癌）的基本治疗方法。根据病人情手术切除是各型甲状腺癌（除未分化癌）的基本治疗方法。根据病人情况再辅以放射性核素治疗、内分泌及放射外照射等治疗况再辅以放射性核素治疗、内分泌及放射外照射等治疗1 1、非手术治疗、非手术治疗（1 1）放射核素治疗）放射核素治疗- -适用于适用于4545岁以上的高危乳头状癌、滤泡状癌接受岁以上的高危乳头状癌、滤泡状癌接受甲状腺全切术后者甲状腺全切术后者（2 2）内分泌治疗）内分泌治疗- -首选治疗药物左甲状腺（首选治疗药物左甲状腺（L-T4L-T4）口服制剂，最终剂）口服制剂，最终剂量确定的原则量确定的原则- -以保持以保持TSHTSH低水平但不引起甲亢低水平但不引起甲亢（3 3）放射外照射治疗：适用于未分化型甲状腺癌）放射外照射治疗：适用于未分化型甲状腺癌2 2、手术治疗、手术治疗包括甲状腺本身的切除及颈部淋巴结的清扫包括甲状腺本身的切除及颈部淋巴结的清扫分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌- -最小范围为腺叶切除最小范围为腺叶切除 甲状腺全甲状腺全/ /近全切术后复发率较低近全切术后复发率较低护理评估护理评估（一）术前评估（一）术前评估1、健康史：一般情况、既往史、家族史、健康史：一般情况、既往史、家族史2、身体状况：症状与体征、辅助检查、身体状况：症状与体征、辅助检查、3、心理、心理-社会状况社会状况（二）术后评估（二）术后评估1、术中情况、术中情况2、身体状况：一般情况、伤口与引流管情况、并发症、身体状况：一般情况、伤口与引流管情况、并发症发生情况发生情况3、心理、心理-社会状况社会状况常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与咽喉及气管受刺激、分泌物增多及切：与咽喉及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关口疼痛有关恐惧恐惧：与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关：与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关潜在并发症：潜在并发症：呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息吞咽困难吞咽困难喉返神经损伤、喉上神经损伤喉返神经损伤、喉上神经损伤甲状腺功能减退等甲状腺功能减退等护理措施护理措施（一）术前护理（一）术前护理1、心理护理、心理护理2、术前适应性训练、术前适应性训练-头颈过伸位、深呼吸、有效咳嗽头颈过伸位、深呼吸、有效咳嗽3、术前准备、术前准备-剃除耳后毛发、镇静安眠类药物剃除耳后毛发、镇静安眠类药物体能训练及体位准备指导病人练习深呼吸，学会有效咳嗽及咳痰，训练床上大小便。 全麻未清醒全麻未清醒全麻清醒后全麻清醒后Company LogoCompany Logo（二）术后护理（二）术后护理1、体位和引流、体位和引流术后取平卧位，待血压平稳与全麻清醒后取半卧位术后取平卧位，待血压平稳与全麻清醒后取半卧位在床上变换卧位、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动在床上变换卧位、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动切口常规放置负压引流切口常规放置负压引流2448小时，注意观察小时，注意观察引流液的引流液的量和颜色量和颜色2、饮食和营养、饮食和营养术后清醒病人可给予少量温水或凉水，若无呛咳、误吸等术后清醒病人可给予少量温水或凉水，若无呛咳、误吸等不适给予微温流质饮食，再逐渐到半流质和软食。不适给予微温流质饮食，再逐渐到半流质和软食。少量多餐，加强营养，促进康复，必要时静脉补充营养少量多餐，加强营养，促进康复，必要时静脉补充营养水水流质流质半流质半流质软食软食Company LogoCompany Logo3、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅呼吸困难和窒息是甲状腺术后最危急呼吸困难和窒息是甲状腺术后最危急的并发症，多发生于术后内。的并发症，多发生于术后内。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息。因此必须密切观察发绀、甚至窒息。因此必须密切观察术后病人有无呼吸困难或烦躁不安，术后病人有无呼吸困难或烦躁不安，必要时床旁备气管切开包，如有异常必要时床旁备气管切开包，如有异常应立即报告医生采取措施防止窒息。应立即报告医生采取措施防止窒息。 Company LogoCompany Logo4、并发症的护理、并发症的护理（1）呼吸困难和窒息：最危急，多在术后）呼吸困难和窒息：最危急，多在术后48h内内1）出血及血肿压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、声带麻痹）出血及血肿压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、声带麻痹2）表现：呼吸频率增快，呼吸费力，三凹征，窒息死亡）表现：呼吸频率增快，呼吸费力，三凹征，窒息死亡3）护理：对于血肿压迫所致呼吸困难，若出现颈部疼痛、）护理：对于血肿压迫所致呼吸困难，若出现颈部疼痛、肿胀甚至颈部皮肤出现瘀斑，应立即返回手术室，无菌条件肿胀甚至颈部皮肤出现瘀斑，应立即返回手术室，无菌条件下拆开伤口。若病人呼吸困难严重已不允许搬动，应床边拆下拆开伤口。若病人呼吸困难严重已不允许搬动，应床边拆开缝线，消除血肿，严密止血，必要时气管切开。开缝线，消除血肿，严密止血，必要时气管切开。轻度喉头水肿无需治疗，中度水肿应嘱其不说话，可采用皮轻度喉头水肿无需治疗，中度水肿应嘱其不说话，可采用皮质激素作雾化吸入，严重者紧急作环甲膜穿刺或气管切开。质激素作雾化吸入，严重者紧急作环甲膜穿刺或气管切开。气管软化者一般不宜行气管切开气管软化者一般不宜行气管切开（2）喉返神经损伤）喉返神经损伤1）原因：多数为手术直接损伤）原因：多数为手术直接损伤2）表现：一侧神经损伤可由健侧向患侧过度内收而代偿，）表现：一侧神经损伤可由健侧向患侧过度内收而代偿，但不能恢复原音色；双侧损伤可导致失声或严重的呼吸困难，但不能恢复原音色；双侧损伤可导致失声或严重的呼吸困难，甚至窒息甚至窒息3）牵拉、钳夹或血肿压迫导致的损伤是暂时的，经理疗等）牵拉、钳夹或血肿压迫导致的损伤是暂时的，经理疗等处理后，一般处理后，一般36个月可逐渐恢复；严重呼吸困难时立即气个月可逐渐恢复；严重呼吸困难时立即气管切开管切开（3）喉上神经损伤）喉上神经损伤1）原因：多在处理甲状腺上极时损伤喉上神经内支（感）原因：多在处理甲状腺上极时损伤喉上神经内支（感觉）或外支（运动）所致觉）或外支（运动）所致2）表现：损伤外支）表现：损伤外支-可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低、无力；损伤内支调降低、无力；损伤内支-咽喉黏膜感觉丧失，病人进食咽喉黏膜感觉丧失，病人进食特别是进水时，丧失喉部的反射性咳嗽，易引起误咽或呛特别是进水时，丧失喉部的反射性咳嗽，易引起误咽或呛咳咳3）护理：一般经理疗后可自行恢复）护理：一般经理疗后可自行恢复（4）甲状旁腺功能减退）甲状旁腺功能减退1）原因：多系手术时甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应）原因：多系手术时甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受累。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引受累。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。多发生在术后，起手足抽搐。多发生在术后，2）表现：多数病人临床表现不明显，起初仅有面部、唇部）表现：多数病人临床表现不明显，起初仅有面部、唇部或手足部的针刺感、麻木感或强直感，症状轻而短暂；严重或手足部的针刺感、麻木感或强直感，症状轻而短暂；严重者出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每日多次发作等者出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每日多次发作等3）护理：预防的关键在于切除甲状腺时注意保留甲状旁腺，）护理：预防的关键在于切除甲状腺时注意保留甲状旁腺，一旦发生应限制肉类、乳品和蛋类等；严重低血钙、手足抽一旦发生应限制肉类、乳品和蛋类等；严重低血钙、手足抽搐立即遵医嘱以搐立即遵医嘱以10%葡萄糖酸钙或氯化钙葡萄糖酸钙或氯化钙10ml缓慢静脉推注，缓慢静脉推注，可重复使用；症状轻者可口服及静脉注射钙剂，并同时服用可重复使用；症状轻者可口服及静脉注射钙剂，并同时服用维生素维生素D2或或D35万万10万万U并定期监测血清钙浓度，以调并定期监测血清钙浓度，以调节钙剂的用量节钙剂的用量避免摄入含磷较高的食物避免摄入含磷较高的食物Company LogoCompany Logo健康教育健康教育Company LogoCompany Logo1、功能锻炼、功能锻炼2、心理调适、心理调适3、后续治疗、后续治疗4、定期复诊、定期复诊健康教育健康教育甲状腺腺瘤患者一甲状腺腺瘤患者一 般在术后半年内复查般在术后半年内复查1 1次次即可。如遇下列情况者须随时复诊即可。如遇下列情况者须随时复诊: : (1) (1)手术后再次发现颈部肿块者。手术后再次发现颈部肿块者。 (2)(2)出现声音嘶哑，进食呛咳。出现声音嘶哑，进食呛咳。 (3)(3)出现吞咽困难，咳嗽，腰背痛者。出现吞咽困难，咳嗽，腰背痛者。 嘱患者坚持服用甲状腺素片，定期到门诊嘱患者坚持服用甲状腺素片，定期到门诊定期复查定期复查T3T3、T4T4、FT3FT3、FT4FT4、TSHTSH以了解以了解甲状腺的功能，终生随访。甲状腺的功能，终生随访。39较少见较少见最常见最常见少见少见二、甲状腺功能亢进二、甲状腺功能亢进高代谢高代谢症候群症候群12甲状腺甲状腺 肿大肿大3眼征眼征甲亢的临床表现甲亢的临床表现弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿1、甲状腺激素分泌、甲状腺激素分泌过多多综合征合征（高代（高代谢症候群）症候群）TextTextTextT3、T4分泌过多分泌过多交感神经兴奋性增高交感神经兴奋性增高高高代代谢谢症症候候群群各各系系统统功功能能受受累累食欲亢进却体重减轻食欲亢进却体重减轻肠蠕动亢进、腹泻肠蠕动亢进、腹泻局限性胫前粘液性水肿局限性胫前粘液性水肿（极个别病人伴有）（极个别病人伴有） 性情急躁、易激惹、失眠、性情急躁、易激惹、失眠、双手颤动、怕热、多汗、双手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿、无力、易疲劳皮肤潮湿、无力、易疲劳心悸、脉快有力心悸、脉快有力（脉搏常在（脉搏常在100次次/分以上，分以上，休息和睡眠时仍快）、休息和睡眠时仍快）、脉压增大脉压增大月经失调、阳痿月经失调、阳痿2、甲状腺、甲状腺肿大大 不同程度的不同程度的弥漫性、对称性弥漫性、对称性 甲状腺肿大甲状腺肿大 肿大程度肿大程度与甲亢轻重与甲亢轻重无明显关系无明显关系 多无多无局部压迫症状局部压迫症状左、右叶上下极左、右叶上下极 扪及震颤感扪及震颤感 闻及血管杂音闻及血管杂音特点3、突眼征、突眼征 典型者典型者 严重者严重者眼球突出眼球突出眼裂增宽眼裂增宽 瞬目减少瞬目减少上眼睑挛缩上眼睑挛缩 向前平视向前平视角膜上缘外露角膜上缘外露 向上看向上看前额皮肤前额皮肤不能皱起不能皱起 看近物看近物眼球辐辏不良眼球辐辏不良 眼睑肿胀肥厚眼睑肿胀肥厚结膜充血水肿结膜充血水肿辅助检查1、基础代谢率测定基础代谢率测定BMRbasalmetabolicraten BMRBMR是指人体在是指人体在清醒、空腹、安静清醒、空腹、安静和无外和无外界影响下的能量消耗率。界影响下的能量消耗率。n 方法是禁食方法是禁食1212小时，睡眠小时，睡眠8 8小时后，清晨小时后，清晨空腹，静卧时测脉率、血压，然后用下列公空腹，静卧时测脉率、血压，然后用下列公式计算，可供参考。式计算，可供参考。 BMR=（脉率（脉率+脉压）脉压）-111轻度甲亢：轻度甲亢：20-30% 20-30% 中度甲亢：中度甲亢：30-60%30-60%重度甲亢：重度甲亢：60%60%以上以上正常值（正常值（-10%-+10%-10%-+10%）病例n 女性甲亢病人女性甲亢病人,P100次次/分，分，BP140/75(mmHg),求该患者的基础代谢率求该患者的基础代谢率,并为其甲并为其甲亢分度亢分度.n答案答案:BMR=100+(140-75)-111=54（）（）n属于中度甲亢属于中度甲亢辅助检查辅助检查2、甲状腺摄碘、甲状腺摄碘131率测定率测定正常正常：甲状腺：甲状腺24h内摄碘内摄碘131量为总入量为总入量的量的3040%。异常：异常：2h内甲状腺摄碘内甲状腺摄碘131量超过量超过25%，或，或24h内超过内超过50%，且吸碘高，且吸碘高峰提峰提前出现，均可诊断有甲亢，但不反应甲亢前出现，均可诊断有甲亢，但不反应甲亢的严重程度。的严重程度。3、血清、血清T3T4含量测定含量测定甲亢时甲亢时T3值上升较早而快，可高于正值上升较早而快，可高于正常值的常值的4倍左右；倍左右；T4上升较迟缓，仅高于正上升较迟缓，仅高于正常值的常值的25倍。故测定倍。故测定T3对甲亢的诊断具对甲亢的诊断具有较高的敏感性。有较高的敏感性。辅助检查辅助检查4、其他、其他B超，超，颈部颈部x线线，核素扫描，核素扫描，心电图，血清钙磷测定心电图，血清钙磷测定治疗要点内科治疗内科治疗内科治疗内科治疗抗甲状腺药物疗效肯定、安全，很少引起持久抗甲状腺药物疗效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但疗程长（至少性甲低，但疗程长（至少-年），复发率高年），复发率高（可达（可达46%），可使粒细胞减少。），可使粒细胞减少。放射性碘治疗放射性碘治疗放射性碘治疗放射性碘治疗在美国是甲亢的首选治疗方法，其主要副作用在美国是甲亢的首选治疗方法，其主要副作用是治疗后早期或后期出现甲减。是治疗后早期或后期出现甲减。外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗甲亢外科治疗适应症、禁忌症的掌握、手术时甲亢外科治疗适应症、禁忌症的掌握、手术时机的选择、甲状腺切除量的多少常引起争论机的选择、甲状腺切除量的多少常引起争论。甲状腺大部切除术，仍然是目前治疗甲亢的一种甲状腺大部切除术，仍然是目前治疗甲亢的一种甲状腺大部切除术，仍然是目前治疗甲亢的一种甲状腺大部切除术，仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效疗法。常用而有效疗法。常用而有效疗法。常用而有效疗法。v适应证适应证: : 中度以上的原发性甲亢；中度以上的原发性甲亢； 继发性甲亢者或高功能性腺瘤；继发性甲亢者或高功能性腺瘤； 肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿； 有恶变可能者；有恶变可能者； 药物治疗效果不佳或多次复发者。药物治疗效果不佳或多次复发者。v禁忌禁忌: :青少年、病情较轻、老年人或严重疾患。青少年、病情较轻、老年人或严重疾患。v妊娠甲亢妊娠甲亢: :早期应手术；晚期待分娩后再手术。早期应手术；晚期待分娩后再手术。传统切口传统切口 甲状腺甲状腺内镜小切口内镜小切口术后一月术后一月案案例例患者，女，患者，女，40岁，因心慌、气短、烦躁、岁，因心慌、气短、烦躁、失眠、消瘦等入院。体格检查：甲状腺失眠、消瘦等入院。体格检查：甲状腺成对称性弥漫性肿大，成对称性弥漫性肿大，T37.5，BP150/70mmHg，甲状腺激素，甲状腺激素T3、T4均均增高。增高。该患者的护理问题？该患者的护理问题？具体的护理要点？具体的护理要点？甲亢病人护理评估甲亢病人护理评估术前评估术前评估（1）健康史和相关因素）健康史和相关因素（2）身体状况）身体状况（3）心理和社会支持情况）心理和社会支持情况术后评估术后评估（1）术中情况）术中情况（2）术后：呼吸和发）术后：呼吸和发音、并发症音、并发症手术治疗的护理手术治疗的护理1） 术前护理术前护理 （1）完善术前检查：）完善术前检查： 劲部劲部X 线：气管线：气管 心脏检查心脏检查 喉喉 镜：（声带）镜：（声带） Ca 、P： （甲状旁腺功能）（甲状旁腺功能） BMR 、T3 、 T4：（选择手术时机）（选择手术时机）（2）呼吸道准备（深呼吸、有效咳嗽）呼吸道准备（深呼吸、有效咳嗽）（3）饮食护理）饮食护理（三高、（三高、忌忌浓茶咖啡，忌食海茶咖啡，忌食海带、紫菜、紫菜、海海产品等含碘丰富的食物品等含碘丰富的食物）（4）体位适应性训练：）体位适应性训练：头低肩高头低肩高/颈过伸拉颈过伸拉（5）测定）测定BMR：清醒、空腹、安静、常温清醒、空腹、安静、常温解释解释测定前数日停服影响甲状腺功能的药物测定前数日停服影响甲状腺功能的药物测定前一天晚餐、注意休息与睡眠测定前一天晚餐、注意休息与睡眠当日清晨醒后静卧等待检查当日清晨醒后静卧等待检查高热、妊娠、哺乳期、月经期暂缓高热、妊娠、哺乳期、月经期暂缓目的：降低目的：降低BMRBMR，减轻甲状腺充血水肿，术前准备的，减轻甲状腺充血水肿，术前准备的重要环节重要环节甲亢症状控制的标准：病人情绪稳定；睡眠好转病人情绪稳定；睡眠好转食欲正常，体重增加食欲正常，体重增加脉率稳定在每分钟脉率稳定在每分钟9090次以下次以下脉压恢复正常脉压恢复正常基础代谢率基础代谢率+20%+20%以下以下腺体缩小变硬腺体缩小变硬 （6）用药护理用药护理常用药物：常用药物：1、碘剂（复方碘化钾）、碘剂（复方碘化钾）2、硫脲类、硫脲类3、普萘洛尔、普萘洛尔方法：方法：1、单独服用碘剂，待甲亢症状基本控制便、单独服用碘剂，待甲亢症状基本控制便可手术可手术附：碘剂的作用与用法碘剂的作用：碘剂的作用： -抑制甲状腺素的释放抑制甲状腺素的释放 - -能减少甲状腺的血流量，使腺体缩小变硬能减少甲状腺的血流量，使腺体缩小变硬碘剂的用法：碘剂的用法： 从每次从每次3 3滴开始，每日滴开始，每日3 3次；逐日每次增加次；逐日每次增加1 1滴至每次滴至每次1616滴。维持到手术日。滴。维持到手术日。u不准备手术病人，一律不可服用碘剂。不准备手术病人，一律不可服用碘剂。2、先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制、先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停服，再单独服用碘剂后停服，再单独服用碘剂硫脲类药物能使甲状腺充血肿大，手硫脲类药物能使甲状腺充血肿大，手术中极易出血，增加手术困难和危险，术中极易出血，增加手术困难和危险，因此服用硫脲类药物后必须加用碘剂因此服用硫脲类药物后必须加用碘剂3、碘剂与硫脲类药物合用，甲亢症状基本控、碘剂与硫脲类药物合用，甲亢症状基本控制后，再单独服用碘剂制后，再单独服用碘剂4、对上述方法不能耐受或无效者，可用普萘、对上述方法不能耐受或无效者，可用普萘洛尔洛尔半衰期短，故术前半衰期短，故术前1-2h应再服一次应再服一次（7 7）突眼的保护：头高位，眼睑不闭者戴）突眼的保护：头高位，眼睑不闭者戴眼罩，眼药水、眼膏眼罩，眼药水、眼膏防干燥、溃疡、防干燥、溃疡、感染。感染。（8 8）手术当日准备：）手术当日准备：备齐急救用物备齐急救用物床边放置床边放置气管切开包、吸痰器、氧气、手套、消毒用品等气管切开包、吸痰器、氧气、手套、消毒用品等2）术后护理）术后护理（1 1）一般护理）一般护理u体位与活动体位与活动：平卧位：平卧位半卧位，减少震动半卧位，减少震动u饮食与营养：少量温水饮食与营养：少量温水温流质温流质普食普食u病情观察：生命体征、切口、引流、并发症病情观察：生命体征、切口、引流、并发症u疼痛护理疼痛护理u保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅u用药护理用药护理：继续服用碘剂，每日：继续服用碘剂，每日3 3次，从次，从1616滴开滴开始，逐日每次减少始，逐日每次减少1 1滴，直至病情平稳；甲状腺素，滴，直至病情平稳；甲状腺素，预防复发。预防复发。（2）观察并发症及处理观察并发症及处理 呼吸困难、窒息（最危急，呼吸困难、窒息（最危急，48h48h内内) ) 表表现 原原 因因 处 理理进行性呼吸困行性呼吸困难，烦躁、躁、发绀，甚至窒息；，甚至窒息；颈部部肿胀，切，切口渗出口渗出鲜血血 血血肿压迫迫 剪开剪开缝线，清除，清除积血，止血血，止血喉喉头水水肿 吸氧、激素吸氧、激素气管塌陷气管塌陷 气管切开气管切开粘痰堵塞粘痰堵塞 吸痰吸痰双双侧喉返喉返N N损伤 气管切开气管切开 喉返喉返N N损伤损伤: :支配声支配声带运运动。表表现：单侧损伤声音嘶声音嘶哑；双双侧损伤失音失音、呼吸困、呼吸困难、处理：一理：一侧损伤可由可由对侧代代偿，3-6月月好好转；双双侧损伤应手手术修复，引起呼修复，引起呼吸困吸困难应气管切开。气管切开。预防防喉上喉上N损伤损伤:（分内、外支）（分内、外支）内支是内支是感觉支感觉支，支配声带上方咽部感觉。，支配声带上方咽部感觉。损伤表现损伤表现呛咳、呛咳、误咽误咽；外支是外支是运动支运动支支配环甲肌，使声带紧张。支配环甲肌，使声带紧张。损伤表现损伤表现音调降低音调降低处理：一般经理疗后自行修复。处理：一般经理疗后自行修复。手足抽搐手足抽搐：多于术后：多于术后1-3天发生天发生原因原因：甲状旁腺损伤。（只要一侧正常可代偿）甲状旁腺损伤。（只要一侧正常可代偿）表现表现：血钙降低，口周面部麻木，手足抽搐，严重血钙降低，口周面部麻木，手足抽搐，严重者喉膈肌痉挛，窒息死亡者喉膈肌痉挛，窒息死亡处理处理：手足抽搐时立即静脉推注手足抽搐时立即静脉推注10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙限制磷摄入：限制含磷较高的瘦肉、蛋黄、乳品限制磷摄入：限制含磷较高的瘦肉、蛋黄、乳品等等轻症者服用葡萄糖酸钙和维生素，促进钙的吸收轻症者服用葡萄糖酸钙和维生素，促进钙的吸收严重者补充钙剂，口服严重者补充钙剂，口服双氢速固醇油剂双氢速固醇油剂，有提高，有提高血钙含量的特殊效果。血钙含量的特殊效果。甲状腺危象甲状腺危象（12-36 h 12-36 h ）原因原因 ：术前准备不充分，甲亢未控制：术前准备不充分，甲亢未控制表现表现：高热（：高热（3939） 脉快（脉快（120120次次 / / 分）分） 神经症状：烦躁不安、谵妄、昏迷神经症状：烦躁不安、谵妄、昏迷 呕吐呕吐 、腹泻、腹泻处理处理：镇静、吸氧（持续低流量）、抑制甲状腺素的释放（碘剂：镇静、吸氧（持续低流量）、抑制甲状腺素的释放（碘剂3-3-5ml5ml）、氢化可的松、降温、肾上腺素能阻滞剂、输注糖水、强心等）、氢化可的松、降温、肾上腺素能阻滞剂、输注糖水、强心等综合处理，病情一般经综合处理，病情一般经36-7236-72小时好转，小时好转，1 1周可逐渐恢复。周可逐渐恢复。出院指导出院指导 心理卫生指导心理卫生指导 用药指导用药指导 病情观察指导病情观察指导 饮食指导饮食指导 日常活动及睡眠指导日常活动及睡眠指导 复查指导复查指导 病情观察指导病情观察指导如出现口周、四肢感觉异常、发麻或肢体如出现口周、四肢感觉异常、发麻或肢体震颤、抽搐等症状，要尽快通知医生，及震颤、抽搐等症状，要尽快通知医生，及时处理。时处理。术后一段时间内如有声嘶、失音等症状可术后一段时间内如有声嘶、失音等症状可结合理疗、针灸及药物治疗，一般结合理疗、针灸及药物治疗，一般36个个月会逐渐恢复，告之病人不要过分紧张。月会逐渐恢复，告之病人不要过分紧张。q若若病病人人出出现现言言语语行行动动缓缓慢慢、表表情情淡淡漠漠、记记忆忆力力下下降降，水水肿肿、疲疲乏乏无无力力等等现现象象，要要警警惕惕甲甲状状腺腺功功能能减减退退(甲甲减减)的的发发生生，这这时时应应向向病病人人做做好好解解释释工工作作，告告诉诉患患者者大大部部分分甲甲减减是是暂暂时时的的，应应用用甲甲状状腺腺片片替替代代治治疗疗多多数数可可以恢复正常。以恢复正常。病情观察指导病情观察指导一般甲亢手一般甲亢手术后后，应避免避免饮酒、酒、吸烟、忌辛辣食物吸烟、忌辛辣食物，还要避免暴要避免暴饮暴食暴食致使致使体重增加引起肥胖体重增加引起肥胖。如如术后出后出现怕冷、水怕冷、水肿、软困等困等症状症状，可多吃海可多吃海带、紫菜等含碘量、紫菜等含碘量高的食物高的食物，以促以促进甲状腺功能的恢甲状腺功能的恢复。复。 饮食指导饮食指导q一般术后一个月、三个月、一般术后一个月、三个月、半年分别复查一次半年分别复查一次qFT3FT3、FT4FT4、TSHTSH、心率、血、心率、血压、体重等压、体重等复查指导复查指导例例 题题对诊断甲亢有肯定价值的诊断性检查是对诊断甲亢有肯定价值的诊断性检查是 （ ） A A、基础代谢率、基础代谢率 B B、血中、血中T3T3、T4T4 C C、甲状腺摄碘率、甲状腺摄碘率 D D、CTCT患者清晨清醒卧床时，测得脉率患者清晨清醒卧床时，测得脉率120120次次/ /分，血压分，血压135/80mmHg135/80mmHg，其，其BMRBMR为：（为：（ ） A A、+34% B+34% B、+44% C+44% C、+54% D+54% D、+64%+64%甲状腺大部分切除后最危急的并发症是：（甲状腺大部分切除后最危急的并发症是：（ ） A A、切口出血、切口出血 B B、呼吸困难和窒息、呼吸困难和窒息 C C、喉上神经损伤、喉上神经损伤 D D、甲状旁腺损伤、甲状旁腺损伤甲状腺大部分切除术后，伤口内出血，引起呼吸甲状腺大部分切除术后，伤口内出血，引起呼吸困难，紧急处理措施应困难，紧急处理措施应 （ ） A A、注射止血剂、注射止血剂 B B、加压包扎、加压包扎 C C、拆除缝线，去除血块、拆除缝线，去除血块 D D、气管内插管、气管内插管术后护士反复要求病人说出他的名字，其目的是术后护士反复要求病人说出他的名字，其目的是评估病人有无评估病人有无 （ ） A A、意识障碍、意识障碍 B B、上呼吸道阻塞、上呼吸道阻塞 C C、神经损伤、神经损伤 D D、记忆力减退、记忆力减退由于术前准备不充分所产生的并发症为（由于术前准备不充分所产生的并发症为（ ） A A、呼吸困难、呼吸困难 B B、喉返神经损伤、喉返神经损伤 C C、喉上神经损伤、喉上神经损伤 D D、甲状腺危象、甲状腺危象甲状腺大部分切除术前病人须达到哪些指标方可甲状腺大部分切除术前病人须达到哪些指标方可以手术以手术 A A、情绪稳定、情绪稳定 B B、睡眠好转、睡眠好转 C C、基础代谢率在、基础代谢率在+20%+20%以上以上 D D、脉率稳定在、脉率稳定在100100次次/ /分分 E E、体重增加、体重增加甲状腺手术中并发喉上神经损伤可出（甲状腺手术中并发喉上神经损伤可出（ ） A A、呼吸困难窒息、呼吸困难窒息 B B、声音嘶哑、声音嘶哑 C C、音调降低、音调降低 D D、误咽、误咽 E E、呛咳、呛咳本章总结本章总结甲状腺癌是目前发病率增长最快的恶性肿瘤之一，甲状腺癌是目前发病率增长最快的恶性肿瘤之一，临床最常见的甲亢为原发性甲亢，是一种自身免临床最常见的甲亢为原发性甲亢，是一种自身免疫性疾病，对具备手术适应征的患者采取手术治疫性疾病，对具备手术适应征的患者采取手术治疗疗甲亢术前准备重点是药物治疗，最常用方法是服甲亢术前准备重点是药物治疗，最常用方法是服用碘化钾，熟记术前准备的目的、方法和准备的用碘化钾，熟记术前准备的目的、方法和准备的标准标准甲状腺术后并发症有呼吸困难和窒息、喉返神经、甲状腺术后并发症有呼吸困难和窒息、喉返神经、喉上神经损伤、甲状旁腺损伤和甲状腺危象。喉上神经损伤、甲状旁腺损伤和甲状腺危象。