系统性血管炎系统性血管炎1v概念概念v病因和发病机制病因和发病机制v基本病理改变基本病理改变v分类分类v临床表现临床表现v实验室、影像学和病理学检查实验室、影像学和病理学检查v临床诊断临床诊断v治疗治疗2概念概念v系统性血管炎是以系统性血管炎是以血管的炎症与破坏血管的炎症与破坏为主要为主要病理改变的一组异质性疾病。其临床表现因病理改变的一组异质性疾病。其临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。常累及全身多个系统，引起同而表现各异。常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。脏器。v本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症。多数属疑难杂症。3病因和发病机制病因和发病机制v病因不明：遗传易感性环境因素病因不明：遗传易感性环境因素v免疫复合物在血管壁沉积免疫复合物在血管壁沉积v细胞免疫异常细胞免疫异常(Th1、Th2、Th17和和Treg)v抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)4基本病理改变基本病理改变v血管纤维素样坏死血管纤维素样坏死v炎性细胞浸润炎性细胞浸润v微动脉瘤微动脉瘤v部分有肉芽肿病变，常伴多核巨细胞部分有肉芽肿病变，常伴多核巨细胞这些病变构成这些病变构成血管狭窄、闭塞血管狭窄、闭塞或或管壁瘤样变管壁瘤样变，使局部组织缺血。使局部组织缺血。5Jennette JC, et al. Arthritis Rheum 1994GranulomatosisImmune complexANCA原发性系统性血管炎 Chapel Hill 会议命名和定义6AAV (新旧名称新旧名称)vGranulomatosis with Polyangiitisv (PGA):肉芽肉芽肿伴多血管炎肿伴多血管炎(Wegeners) vMicroscopic Polyangiitis (MPA): 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎局限型肾血管炎局限型肾血管炎(RPGN-型型)vEosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (EGPA): 嗜酸嗜酸性肉芽肿伴多血管炎性肉芽肿伴多血管炎vWegeners granulomatosis (WG): 韦格纳肉芽肿病v microscopic polyarteritis (MPA): 显微镜下多动脉炎vChurg-Strauss Syndrome (CSS); Allergic granulomatosis polyangiitis (AGPA)变应性肉芽肿性血管炎Falk RJ, et al. Arthritis & Rheumatism.2011,63:863-864.7共同的临床表现共同的临床表现v广泛炎症所致的全身表现：广泛炎症所致的全身表现：1.发热、盗汗发热、盗汗2.消瘦消瘦(体重下降体重下降)3.乏力乏力v病变血管所供应的组织缺血病变血管所供应的组织缺血1.累及器官和血管不同，临床表现各异累及器官和血管不同，临床表现各异2.区分不同血管炎至关重要区分不同血管炎至关重要鉴别鉴别8不同大小血管炎的典型表现不同大小血管炎的典型表现大血管大血管中等大小血管中等大小血管小血管小血管肢体间歇性运动障碍肢体间歇性运动障碍皮肤结节皮肤结节紫癜紫癜血压不对称血压不对称溃疡溃疡水疱大疱性病变水疱大疱性病变无脉无脉网状青斑网状青斑荨麻疹荨麻疹血管杂音血管杂音指端坏疽指端坏疽肾小球肾炎肾小球肾炎主动脉扩张主动脉扩张多发性单神经炎多发性单神经炎肺泡出血肺泡出血肾血管性高血压肾血管性高血压微动脉瘤微动脉瘤皮肤的血管外肉芽肿皮肤的血管外肉芽肿肾血管性高血压肾血管性高血压甲下线状出血甲下线状出血葡萄膜炎葡萄膜炎/ /巩膜巩膜( (外层外层) )炎炎9血管炎的鉴别表现血管炎的鉴别表现v皮肤粘膜皮肤粘膜v关节肌肉和四肢关节肌肉和四肢v眼眼v上呼吸道上呼吸道(耳鼻喉耳鼻喉)v下呼吸道下呼吸道(肺脏肺脏)v心脏心脏v肾脏肾脏v消化系统消化系统(胃肠道胃肠道)v神经系统神经系统v血管血管10皮肤皮肤v网状青斑网状青斑v结节红斑、荨麻疹结节红斑、荨麻疹v紫癜紫癜v(难治性难治性)皮肤溃疡：经久不愈皮肤溃疡：经久不愈v肢端坏疽肢端坏疽v口腔溃疡、外阴溃疡口腔溃疡、外阴溃疡11网状青斑网状青斑12红斑、丘疹红斑、丘疹红斑、丘疹红斑、丘疹13瘀点、紫癜和瘀斑瘀点、紫癜和瘀斑14Purpua皮肤溃疡皮肤溃疡肢肢端端坏坏疽疽15粘膜溃疡粘膜溃疡16关节关节(骨骼骨骼)、肌肉和四肢、肌肉和四肢v关节痛、关节炎关节痛、关节炎v肌痛肌痛(尤其是腓肠肌压痛尤其是腓肠肌压痛)、肌炎、肌炎v上颌或肢体的间歇性跛行上颌或肢体的间歇性跛行17肌炎肌炎18耳鼻喉耳鼻喉v鼻炎、副鼻窦炎、鼻息肉鼻炎、副鼻窦炎、鼻息肉v鞍鼻、鼻中隔穿孔鞍鼻、鼻中隔穿孔v中耳炎中耳炎/乳突炎、听力下降乳突炎、听力下降v声音嘶哑声音嘶哑v声门下狭窄声门下狭窄19鞍鼻鞍鼻鼻腔溃疡鼻腔溃疡上腭溃疡上腭溃疡鼻窦炎鼻窦炎20Destructive Eye Lesions in WGAries PM et al. NEJM (2005) 4;392Orbital granuloma & subglottic stenosis in WG Lamprecht P. et al. (2000) A&R 43:7;1654GPA: 肉芽肿所致的破坏性病变肉芽肿所致的破坏性病变21声门下狭窄声门下狭窄22眼眼v(浅层浅层)巩膜炎巩膜炎v色素膜炎：虹膜睫状体炎、脉络膜炎色素膜炎：虹膜睫状体炎、脉络膜炎v视网膜血管炎视网膜血管炎v眼球突出眼球突出(球后肿物球后肿物)23眼球突出眼球突出24浅层巩膜炎浅层巩膜炎前房积脓前房积脓25心脏心脏v高血压高血压v心包积液心包积液v心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病v心瓣膜病变心瓣膜病变v冠状动脉炎冠状动脉炎心肌梗死、心绞痛心肌梗死、心绞痛v心律失常、心功能不全心律失常、心功能不全26Khler E. Klinische Echokardiographie. 1993ECG / Echocardiography27Tsuda E, et al. Heart 2005川崎病川崎病(DD: GCA, TA, EGPA, PAN, CV, GPA,)Wu MT, et al. Circulation 2004Barbaro G, et al. Rheumatology 2003 IgA 冠状动脉炎冠状动脉炎28肺脏肺脏v咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难v支气管哮喘支气管哮喘v胸腔积液胸腔积液v肺浸润、实变、结节肺浸润、实变、结节/肿块肿块(伴空洞伴空洞)、肺间质病变、肺间质病变v肺动脉瘤肺动脉瘤29GPAEGPAGPAMPAEschun GM, et al. Chest 2003Lamprecht P, et al. Isr Med Ass J 2000R. / CT30肾脏肾脏v肾动脉性高血压肾动脉性高血压v肾动脉瘤肾动脉瘤v蛋白尿、异常尿沉渣蛋白尿、异常尿沉渣(镜下血尿镜下血尿)、肾功能不全、肾功能不全坏死性肾小球肾炎坏死性肾小球肾炎31肾脏活检肾脏活检局灶性、节段性、坏死性肾炎伴新月体形成局灶性、节段性、坏死性肾炎伴新月体形成(AAV)寡免疫复合物沉积寡免疫复合物沉积32消化系统消化系统v腹泻、腹痛腹泻、腹痛v肠坏死、穿孔肠坏死、穿孔v消化道出血、消化道出血、v肝酶升高肝酶升高33 Jennette JC. Cleveland Clin J Med 200269(Suppl. 2):SII-33ff.微动脉瘤微动脉瘤动脉造影动脉造影34神经系统神经系统v周围神经系统周围神经系统(多发单神经炎多发单神经炎)v中枢神经系统中枢神经系统头痛头痛癫痫癫痫脑卒中脑卒中肥厚性硬脑膜炎肥厚性硬脑膜炎35多发单神经炎多发单神经炎36中枢神经系统病变中枢神经系统病变37Reinhold-Keller E, et al. Clin Exp Rheumatol 2001 Seror R, et al. Medicine 2006硬脑膜炎硬脑膜炎MRT38(大大)血管血管v血管杂音血管杂音v无脉无脉v肢体间歇跛行肢体间歇跛行39巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎4041BiopsyArteritis temporalis of Giant cell arteritis42实验室检查实验室检查血管炎相关指标血管炎相关指标v血常规、尿常规+尿沉渣、便常规+潜血v血生化(肝功、肾功、肌酶谱、)v红细胞沉降率、C反应蛋白、血清蛋白电泳v补体(C3、C4、CH50) C ANCA+ Vasculitis: GPA、MPA、EGPA C IC+ Vasculitis: PAN、HSP、CV、RV C Gran. Vasculitis: GCA、TAv ANCAv IgA、 冷球蛋白(Cryoglobulin)v ANA、抗ds-DNA及抗ENA抗体，ACL、2GP1、LAv RF、 抗CCP抗体v HBV、 HCV、 HIV、 CMV、 EBVv肿瘤标记物43ANCA 荧光染色模型、抗原及相关疾病荧光染色模型、抗原及相关疾病抗原抗原主要抗原:蛋白酶蛋白酶3 (PR3) 其它抗原:BPI, AZU等主要抗原:髓过氧化物酶髓过氧化物酶 (MPO) 其它抗原:HLE, LF, CG等相关疾病相关疾病 肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎(GPA): 敏感性: 73 %特异性: 99 %感染等显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎(MPA): 敏感性: 67 %特异性: 99 %IBD, RA, SLE等44ANCA检测的临床指证检测的临床指证v肺肾综合征肺肾综合征v（急进性）肾小球肾炎（急进性）肾小球肾炎v上气道的慢性破坏性疾病上气道的慢性破坏性疾病v声门下狭窄声门下狭窄v肺部结节肺部结节(伴空洞伴空洞)v多系统受累证据的皮肤血管炎多系统受累证据的皮肤血管炎v多发性单神经炎多发性单神经炎v眶内球后肿物眶内球后肿物Savige et al., 2001, Am J Clin Patholv45血管炎的诊断综合诊断v病史和体格检查病史和体格检查v实验室实验室v影像学影像学v( (活检活检) )病理病理 ( (判断病变部位及累及血管的大小判断病变部位及累及血管的大小) )46临床诊断临床诊断v下列情况应怀疑血管炎：下列情况应怀疑血管炎：多系统损害；多系统损害；进行性肾小球肾炎或血进行性肾小球肾炎或血Cr及及BUN升高；升高；肺部多变阴影或固定阴影肺部多变阴影或固定阴影/空洞；空洞；多发性单神经炎或多神经炎；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；不明原因发热；缺血性或淤血性症状和体征；缺血性或淤血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；紫癜性皮疹或网状青斑；结节性坏死性皮疹；结节性坏死性皮疹；无脉或血压升高；无脉或血压升高；不明原因的耳鼻喉及眼受损；不明原因的耳鼻喉及眼受损；ANCA阳性阳性(MPO-ANCA或或PR3-ANCA)47鉴别诊断鉴别诊断v感染感染v非感染性炎症性疾病非感染性炎症性疾病v恶性肿瘤恶性肿瘤v药物药物vVasculitis mimics: 心房粘液瘤、胆固醇栓塞、心房粘液瘤、胆固醇栓塞、CAPSvCTD相关的继发性血管炎相关的继发性血管炎(RA, SLE)48巨细胞巨细胞 ( (颞颞) ) 动脉炎动脉炎脑血管意外头痛及头皮压痛 失明主动脉综合征，壁间动脉瘤 (少见)多肌痛神经病变(少见)下颌运动障碍呼吸系统症状(少见)心绞痛和心梗 (少见)系统性症状系统性症状:发热, 不适,疲乏,厌食,体重下降分类标准分类标准1.发病年龄发病年龄55岁岁2.新近出现头痛新近出现头痛3.颞动脉异常颞动脉异常4.血沉血沉50mm/h5.病理：肉芽肿性动脉炎病理：肉芽肿性动脉炎定义定义主主动动脉脉及及其其主主要要分分支支的的肉肉芽芽肿肿性性血血管管炎炎,好好发发于于颈颈动动脉脉的的颅颅外外分分支支。常常有有颞颞动动脉脉受受累累。一一般般患患者者年年龄龄都都大大于于50岁岁，且常伴发风湿性多肌痛且常伴发风湿性多肌痛49大动脉炎分类标准大动脉炎分类标准(1990 ACR)50结节性多动脉炎结节性多动脉炎心肌梗死心肌梗死胃肠道溃疡胃肠道溃疡网状青斑网状青斑附睾炎、睾丸痛附睾炎、睾丸痛肌痛肌痛关节痛关节痛多神经病多神经病 皮肤痛性结节皮肤痛性结节脑软化脑软化高血压高血压诱因诱因 - 乙肝病毒相关的PAN !CHC 1992 定义定义*中等大小或小动脉的坏死性炎症，不伴肾小球肾炎或累及微动脉、毛细血管或微静脉的血管炎51肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎(Wegeners)脑实质内肉芽肿脑实质内肉芽肿巩膜外层炎巩膜外层炎声门下狭窄声门下狭窄鼻窦炎，球后肿物鼻窦炎，球后肿物中耳炎、腮腺肿大中耳炎、腮腺肿大支气管狭窄支气管狭窄肺部浸润、结节肺部浸润、结节 肾小球肾炎肾小球肾炎肌痛肌痛/炎炎关节痛关节痛白细胞破碎性血管炎白细胞破碎性血管炎多神经病多神经病ACR-1990-分类标准分类标准 鼻腔和口腔炎症鼻腔和口腔炎症 胸部胸部X线异常线异常 尿沉渣尿沉渣 活检肉芽肿性病变活检肉芽肿性病变WG: 2 项 (敏感性: 88.2%, 特异性: 92.0%)(from: Leavitt et al., 1990, Arthritis Rheum, 33:1101-7)CHC -1992 定义定义呼呼吸吸道道肉肉芽芽肿肿性性炎炎症症，累累及及小小中中等等血血管管(毛毛细细血血管管、微微静静脉脉、微微动动脉脉和和小小动动脉脉)的的坏坏死死性性血血管管炎炎，坏坏死死性性肾肾小球肾炎常见。小球肾炎常见。(from:Jenette et al., 1994, Arthritis Rheum, 37:187-92)52嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)心肌炎、心内膜炎心肌炎、心内膜炎哮喘哮喘皮下结节皮下结节坏死性皮肤病变坏死性皮肤病变过敏性鼻炎、鼻窦过敏性鼻炎、鼻窦炎鼻息肉炎鼻息肉肺部浸润影肺部浸润影嗜酸性胃肠炎嗜酸性胃肠炎肾炎肾炎肌痛肌痛关节痛关节痛多神经病多神经病pANCAACR-1990-分类标准分类标准 支气管哮喘支气管哮喘 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 10 % 单单/多神经炎多神经炎 非固定性肺浸润影非固定性肺浸润影副鼻窦炎副鼻窦炎 活检活检: 血管外嗜酸性粒细胞浸润血管外嗜酸性粒细胞浸润CSS: 4 / 6 项 (敏感性: 85%, 特异性: 99,7%)(from: Masi et a., 1990, Arthritis Rheum33:1094-1100)CHC - 1992 定义定义呼呼吸吸道道嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞丰丰富富的的肉肉芽芽肿肿性性炎炎症症，累累及及小小中中等等大大小小血血管管的的坏坏死死性性血血管管炎炎，且与哮喘和嗜酸性粒细胞增高相关且与哮喘和嗜酸性粒细胞增高相关(from Jennette et al., 1994, Arthritis Rheum;29:309-316)53坏死性小血管炎坏死性小血管炎 (如如. 毛毛细血管、微静脉、微血管、微静脉、微动脉和小脉和小动脉脉) 部分有小中等大小动脉坏死性动脉炎；通常有坏死性肾小球肾炎；肺毛细血管部分有小中等大小动脉坏死性动脉炎；通常有坏死性肾小球肾炎；肺毛细血管炎常见。炎常见。 pANCA, MPO-ANCA*Arthritis & Rheum, 1994, 37:187-192坏死性肾小球肾炎坏死性肾小球肾炎无免疫复合物沉积无免疫复合物沉积显微微镜下多血管炎下多血管炎 54555657系统性血管炎的的治疗系统性血管炎的的治疗 主要受累血管主要受累血管Chapel-Hill定义定义 欧洲血管炎研究组治疗方案欧洲血管炎研究组治疗方案 大血管大血管 巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎 大动脉炎大动脉炎 中型血管中型血管 多动脉炎多动脉炎 GC +CTX (每日低剂量每日低剂量) 川崎病川崎病 静脉免疫球蛋白静脉免疫球蛋白+阿司匹林阿司匹林 中小血管中小血管 肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 小血管小血管 过敏性紫癜过敏性紫癜 皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎 特发性混合性冷球蛋白血症特发性混合性冷球蛋白血症 a a- 干扰素干扰素 单用激素治疗单用激素治疗 GC 和和 CTX/抗抗CD20单用激素治疗单用激素治疗58难治性血管炎难治性血管炎 主要受累血管主要受累血管Chapel-Hill定义定义 特殊治疗方案特殊治疗方案 大血管大血管 巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎 大动脉炎大动脉炎 中型血管中型血管 多动脉炎多动脉炎 中小血管中小血管 肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 小血管小血管 过敏性紫癜过敏性紫癜 (RPGN 新月体新月体 3 g/d)，RPGN MPA CNS CSS H*: 心肌病变心肌病变 HSP EMCK+*P: pulmonary-renal syndrom60谢谢谢谢61