室性心律失常的射室性心律失常的射频消融消融.01室性心律失常的危害室性心律失常的危害心脏性猝死是最常见、最凶险的死因为什么需要什么需要处理室性心律理室性心律失常？失常？.01心律失常的危害心律失常的危害病例：26岁女性以心悸，易疲劳以及心功能低下入院；心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF：43%；心脏监示：小示：小时有到有到个个室性早搏。室性早搏起源于右室流出道间隔部的室性早搏(左束支传导阻滞,inferioraxis)。Chugh et al JCE 2000; 11: 328-329Chugh et al JCE 2000; 11: 328-329.病例：病例：进进行行射射频频消融治消融治疗疗后，后， 室性早搏的数目室性早搏的数目显显著减少著减少 （每天（每天1100 1100 至至18001800个）。个）。6 6个月后随个月后随访访，该该女性心悸及易疲女性心悸及易疲劳劳的的临临床症状消失，床症状消失，扩扩大大的左心室回复正常，的左心室回复正常，LVEFLVEF：58%58%。01心律失常的危害心律失常的危害Chugh et al JCE 2000; 11: 328-329Chugh et al JCE 2000; 11: 328-329提示室性早搏诱发的心肌病：单纯除掉室性早搏可逆转心肌病.02室性心律失常治室性心律失常治疗治治疗措施措施u电复律：复律：转复成功率高，但无能预防复发u药物治物治疗：（受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因、维拉帕米等）预防或终止VT，但效果差，副作用明显。u器械治器械治疗：体外除颤复律仪或植入性心脏除颤复律器（ICD）的应用，提高了患者的生存率，但也带来了一些问题：患者清醒状态下放电的痛苦经历；反复放电使ICD电池快速耗损u怎么怎么办？.02室性心律失常治室性心律失常治疗射射频消融消融u特特发性室早性室早/室性心室性心动过速：速：特发性室早/速的射频消融成功率达85%100%，首选导管消融u器器质性室速：性室速：u部分可根治u在药物治疗基础上减少发作uICD置入后减少放电.03特特发性室性心律失常性室性心律失常诊断治断治疗定定义未查明器质性心脏病源于希氏束分叉以下的宽大畸形QRS波组成的室早/速可分为左室IVT和右室IVT若室早/速频繁发作将导致心功能不全房室结.03特特发性室性心律失常性室性心律失常分分类特特发性性室室早早/速速左/右流出道室早/速分支型室速二尖瓣/三尖瓣室早/速His旁室早/速心外膜室早/速其它部位室早/速.03流出道室早流出道室早/速的速的标测与消融与消融RVOT与与LVOT定位定位对比比.03流出道室早流出道室早/速的速的标测与消融与消融RVOT定位定位.03流出道室早流出道室早/速的速的标测与消融与消融流出道室早的定位流出道室早的定位.03特特发性室性心律失常性室性心律失常诊断治断治疗左室流出道特左室流出道特发性室早性室早/速射速射频消融消融u左室特发性室早射频消融一例起源于主动脉左冠窦LCC内的室早，通过三维标测找到最早点，放电消融成功，观察30mins早搏未再发，随访3个月Holter提示无早搏再发。射频消融实现了左室早搏彻底根治.02室性心律失常定位原理室性心律失常定位原理分左右分左右.02室性心律失常定位原理室性心律失常定位原理定高低定高低u初步定位病灶高低可根据下臂导联（II、III、aVF）的QRS主波方向高位起源：II、III、aVF主波为正底位起源：II、III、aVF主波为负中部起源：II、III、aVF有正有负.02室性心律失常定位原理室性心律失常定位原理看前后看前后u初步定位病灶前后可根据I导联QRS主波方向前部起源：I导QRS主波向下后部起源：I导QRS主波向上.03特特发性室性心律失常性室性心律失常诊断治断治疗右室特右室特发性室早性室早/速射速射频消融消融u右室三尖瓣右室三尖瓣环9点点钟方向室早消融一例方向室早消融一例通过激动标测/起搏标测/单极图等方式找出最早异搏点位于三尖瓣环9点钟三维可视下导管到位三尖瓣下，射频放电8s早搏消失，继续巩固60s后早搏无再发滴加异丙肾观察30mins无早搏，随访3个月Holter提示无早搏，彻底治愈早搏LAT:-117msMAP1-2电位领先体表44ms单极呈QS型.03特特发性室性心律失常性室性心律失常诊断治断治疗特特发性室早性室早/速射速射频消融消融u标测（理想靶点）：（理想靶点）：所有标测点中的最早点领先体表QRS至少20ms单极呈QS型伴顿挫起搏形态几乎一致拖带时位于折返环上（针对室速）u消融（理想情况）消融（理想情况）温控43/30W的情况下放电约510s室早/速消失，继续巩固约60s滴加异丙肾上腺素、心室S1/S1S2刺激观察30mins无再发或频率明显减少.03特特发性室性心律失常性室性心律失常诊断治断治疗分支折返性室速（心分支折返性室速（心脏正常正常传导系系统参与）参与）最常见的左室心动过速是维拉帕米敏感性折返性室速（又称分支型室速）起源于左后分支区域最多心电图特征：右束支阻滞+电轴左下偏.03分支折返性室速的分支折返性室速的标测与消融与消融ILVT定位定位左前分支室速心电图左前分支室速初步定位：左前分支室速初步定位：uRBBB+III导联R波振幅较II导联高uI、III导联“尖对尖”电轴右偏（I导S波为主，III导R波为主）.03分支折返性室速的分支折返性室速的标测与消融与消融ILVT定位定位左后分支室速心电图左后分支室速初步定位：左后分支室速初步定位：uRBBB+aVL导联R波振幅较I导联高uI、III导联“口对口”电轴左偏（I导R波为主，III导S波为主）.03典型部位室早典型部位室早/速的速的标测与消融与消融ILVT标测与消融与消融uILVT四种四种标测消融方法消融方法心动过速时最早P电位处消融心动过速时Double P电位指导下消融窦律下最早逆传P电位处消融解剖消融.03典型部位室早典型部位室早/速的速的标测与消融与消融ILVT标测与消融与消融TachycardiaSinus Rhythm窦律与发作时的P电位标测.03特特发性室性心律失常性室性心律失常诊断治断治疗左室特左室特发性室早性室早/速射速射频消融消融u左室特发性室速射频消融一例左后分支型室速，通过三维标测找到左室内前后分支走形，通过P电位标测找到消融位点，在三维系统提示下将解剖消融和电位消融相结合，室速成功终止，且不可再诱发。随访3个月无室速发作。射频消融实现了分支型室速彻底根治.04器器质性室性心律失常性室性心律失常诊断治断治疗特点特点常伴有器质性心脏疾病：冠心病瘢痕相关的大约占室速90%90%可以通过电生理刺激诱发发作时有生命威胁（猝死）需要借助三维标测系统.04器器质性室性心律失常性室性心律失常诊断治断治疗机制机制与心梗后疤痕相关的室速围绕疤痕的折返折返环可大可小，可以扩展到疤痕外几厘米，也可以围绕疤痕的小区域LVScarScar.04器器质性室性心律失常性室性心律失常诊断治断治疗器器质性室速的性室速的标测与射与射频消融消融缺血性室速为折返机制，因此需要标测出瘢痕区，以查出可能的折返环位置。消融靶点为：关键峡部（即瘢痕与瘢痕、瘢痕与自然屏障的通道），也可采用拖带的方法寻找最佳消融靶点。消融终点：室速无可诱发随访无室速发作.04器器质性室性心律失常性室性心律失常诊断治断治疗有器有器质性心性心脏病的非持病的非持续性室速性室速u器器质性心性心脏病的非持病的非持续性室速的射性室速的射频消融治消融治疗：北京阜外医院数据指出，器质性非持续性室速采用射频消融进行手术尝试存在约50%成功率，为彻底根治器质性心脏病的非持续室速提供了可能。因器质性室速多为折返机制，因此可通过三维标测寻找瘢痕区和折返环，通过阻断折返环实现治疗室速的目的。需要特别注意的是：目前ICD加药物治疗对所有血流动力学不稳定的器质性室速均应当治疗首选。.05总结特特发性心律失常性心律失常药物治疗可以缓解患者症状射频消融治疗针对特发性心律失常具有高达85%100%的治疗成功率，并能提高远期预后。器器质性心律失常性心律失常药物治疗可以缓解患者症状和减少心律失常发生器械治疗可以减轻患者症状，保护患者远离高风险当机制明确的器质性室速或患者难以接受药物和器械治疗使可尝试选择射频消融治疗。.THANKS.