肺结核肺结核东莞东华医院呼吸内科郑德清结核病流行病学结核病流行病学n n全球疫情全球疫情： 2020亿亿曾曾感感染染。流流行行状状况况和和经经济济发发展展水水平平相关。结核病高负担国家。相关。结核病高负担国家。n n我国疫情我国疫情。三高：高感染率、高患病率、高耐药率三高：高感染率、高患病率、高耐药率两多：死亡人数多、中青年患病多两多：死亡人数多、中青年患病多 两两低低：患患病病率率逐逐年年递递降降率率低低、实实施施DOTSDOTS率率低一大：地区患病差异率大低一大：地区患病差异率大病原菌：病原菌：结核分枝杆菌结核分枝杆菌 n n特征特征：n n1 1：多形性：典型、：多形性：典型、Y Y形、形、V V形、圆形、棒状、形、圆形、棒状、T T形、丝状等。形、丝状等。n n2 2：抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用。：抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用。n n3 3：生长缓慢：增代时间位：生长缓慢：增代时间位14-2014-20小时。培养时间为小时。培养时间为2-82-8周。周。n n4 4：抵抗力强：耐受干燥、寒冷、酸硷能力强。：抵抗力强：耐受干燥、寒冷、酸硷能力强。n n5 5：菌体结构复杂：菌体结构复杂：n n类脂质类脂质：其中的蜡质与结核病的组织坏死、干酪液化、：其中的蜡质与结核病的组织坏死、干酪液化、n n空洞发生、空洞发生、结核变态反应有关。结核变态反应有关。n n蛋白质蛋白质：结核菌素的主要成分，诱发皮肤的变态：结核菌素的主要成分，诱发皮肤的变态 。n n多糖类多糖类：与血清反应等免疫应答有关。：与血清反应等免疫应答有关。 结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播 n n传传传传染染染染源源源源：主主要要是是继继发发性性肺肺结结核核患患者者。痰痰菌菌浓浓度度决决定定传传染染性性大大小。直接涂片阳性菌多。小。直接涂片阳性菌多。n n传播途径传播途径传播途径传播途径：呼吸道传播。带菌飞沫是最重要途径。：呼吸道传播。带菌飞沫是最重要途径。n n易易易易感感感感人人人人群群群群：影影响响人人群群易易感感因因素素有有机机体体自自然然抵抵抗抗力力（营营养养、住住房房拥拥挤挤、心心理理状状态态、疲疲劳劳、HIVHIV感感染染、年年龄龄、免免疫疫抑抑制制剂剂等等）、获得性特异性抵抗力（自然及人工感染结核分枝杆菌）。、获得性特异性抵抗力（自然及人工感染结核分枝杆菌）。n n影影影影响响响响传传传传染染染染性性性性的的的的因因因因素素素素：传传染染性性的的大大小小取取决决于于患患者者排排出出结结核核菌菌量量的的多多少少，空空间间含含结结核核分分枝枝杆杆菌菌微微滴滴密密度度、通通风风情情况况、接接触触密密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况。切程度和时间长短以及个体免疫力的状况。n n化化化化学学学学治治治治疗疗疗疗对对对对结结结结核核核核病病病病传传传传染染染染性性性性的的的的影影影影响响响响：化化学学治治疗疗前前涂涂阳阳细细菌菌负负荷荷为为10106 6-10-107 7/ml/ml，两两周周后后减减少少到到5%5%，4 4周周减减少少到到0.25%0.25%，而而且且结核菌的活力也丧失。结核菌的活力也丧失。结核病的发生与发展结核病的发生与发展 n n1 1：原发感染。：原发感染。：原发感染。：原发感染。n n首首次次接接触触感感染染与与否否的的决决定定因因素素：细细菌菌毒毒力力及及吞吞噬噬细细胞胞吞杀能力。吞杀能力。n n原发灶原发灶 淋巴管淋巴管 肺门淋巴结肺门淋巴结 n n2 2：结核病免疫和迟发性变态反应。：结核病免疫和迟发性变态反应。：结核病免疫和迟发性变态反应。：结核病免疫和迟发性变态反应。n n免免疫疫形形式式：细细胞胞免免疫疫为为主主。吞吞噬噬细细胞胞、淋淋巴巴细细胞胞、单单核细胞形成结核肉芽肿。核细胞形成结核肉芽肿。T T细胞在结核免疫中的作用：细胞在结核免疫中的作用：n n KOCHKOCH现现象象：初初次次感感染染结结核核菌菌与与再再次次感感染染结核菌所表现出来的不同反应。结核菌所表现出来的不同反应。n n3 3：继继继继发发发发性性性性结结结结核核核核。原原发发性性结结核核感感染染时时期期遗遗留留下下来来的的潜潜在在病病灶灶中中，结结核核杆杆菌菌重重新新活活动动而而发发生生的的结结核核病病。继继发发性性结结核核病病有有明明显显的的临临床床症症状状，易易出出现现空空洞洞和和排排菌菌，有有传传染性。涂阳较多。不治预后差。流行病学意义大。染性。涂阳较多。不治预后差。流行病学意义大。病理学病理学（一）（一）n n基本病理变化：基本病理变化：基本病理变化：基本病理变化：n n炎炎性性渗渗出出、增增生生、干干酪酪样样坏坏死死。结结核核病病 的的病病理理过过程程特特点点是是破破坏坏与与修修复复常常同同时时进进行行，可可以以一一种种变变化化为为主主，也也可可相相互互转转化化，取取决决于于细细菌菌毒毒力力大大小小、感感染染量量、机机体体抵抵抗抗力力和变态反应状态。和变态反应状态。n n 渗渗出出：中中性性粒粒细细胞胞浸浸润润，继继之之巨巨噬噬细细胞胞及及淋淋巴细胞取代。巴细胞取代。n n 增增生生：典典型型的的结结核核结结节节，直直径径0.1mm0.1mm，由由淋淋巴巴细细胞胞、上上皮皮样样细细胞胞、郎郎罕罕氏氏巨巨细细胞胞、成成纤纤维维细细胞胞组组成成，中间可以见到干酪样坏死。中间可以见到干酪样坏死。n n 干干酪酪样样坏坏死死：镜镜下下干干酪酪样样坏坏死死为为红红染染无无结结构构的的颗粒状物，含脂质多，肉眼成淡黄色状似奶酪。颗粒状物，含脂质多，肉眼成淡黄色状似奶酪。病理学病理学 （二）（二）n n病理变化的转归病理变化的转归n n不经化学治疗：吸收缓慢，多反复恶化和播散。液化、形成空洞，播散致其他肺组织出现新的结核病灶。n n化学治疗后：早期渗出病变可完全吸收消失，一些增生病变或较小干酪变也可吸收，或纤维组织增生将病变包围，形成散在的小硬结灶。临床表现临床表现 1：呼吸系统症状：咳嗽、咳痰。空洞、合并感染及内膜结核咳嗽特点。咯血、胸痛等。n n2：全身症状：结核中毒症状。n n3：体征：多寡不一，取决于病变性质和范围。渗出或干酪变范围较大时有实变体征。肺结核诊断肺结核诊断 （一）（一）n n诊断依据一诊断依据一诊断依据一诊断依据一n nA A：病病病病史史史史及及及及体体体体征征征征。体体征征诊诊断断价价值值有有限限。病病史史有有一一定定意意义。义。n n：治治治治疗疗疗疗过过过过程程程程。应应记记录录患患者者痰痰排排菌菌情情况况、用用药药及及时时间间、复发患者治疗史。复发患者治疗史。n n肺结核接触史。肺结核接触史。n nC C：影象学诊断。：影象学诊断。：影象学诊断。：影象学诊断。是诊断肺结核的重要诊断方法，可是诊断肺结核的重要诊断方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影象；判断病变的性质、有无活动性、有无空洞、空洞象；判断病变的性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小等。肺结核影象特点是病变多发生在上叶的尖后大小等。肺结核影象特点是病变多发生在上叶的尖后段及下叶的背段，密度不均匀，边缘较清楚，变化慢，段及下叶的背段，密度不均匀，边缘较清楚，变化慢，易形成空洞和播散灶。易形成空洞和播散灶。CTCT特点：清晰显示病灶，并特点：清晰显示病灶，并能发现纵隔淋巴结情况及隐蔽病变。能发现纵隔淋巴结情况及隐蔽病变。 肺结核诊断肺结核诊断 （二）（二）n n诊断依据二诊断依据二诊断依据二诊断依据二n nD D：痰结核菌的检查：痰结核菌的检查：痰结核菌的检查：痰结核菌的检查。是确诊肺结核的金标准。是确诊肺结核的金标准。n n标标本本的的收收集集：初初诊诊药药查查3 3次次以以上上。清清晨晨痰痰、夜夜间间痰痰、随随时时痰。痰。n n痰痰涂涂片片检检查查：简简单单快快速速易易行行可可靠靠。至至少少5000-10000/ml5000-10000/ml细细菌可呈阳性结果。菌可呈阳性结果。n n培养法：培养法：2-82-8周，大于周，大于8 8周为阴性。周为阴性。n n药物敏感性鉴定：药物敏感性鉴定：n nE E：支气管镜检查：支气管镜检查：支气管镜检查：支气管镜检查：支气管结核及淋巴结支气管漏的诊断。：支气管结核及淋巴结支气管漏的诊断。n nF F：结核菌素试验：结核菌素试验：结核菌素试验：结核菌素试验。阳性的判断。阳性意义及阴性意义。阳性的判断。阳性意义及阴性意义。假阴性情况。假阴性情况。 肺结核诊断肺结核诊断 （三）（三）n n诊断程序：n n可疑症状患者筛选（对可疑症状者做痰菌及胸片检查）是否肺结核（胸片有异常阴影者做系统检查，难以断定者两周后复查胸片）有无活动性（斑片影、空洞、播散等）是否排菌肺结核诊断肺结核诊断 （四）（四）n n结核病分类标准A：原发型肺结核B：血型播散型肺结核C：继发型肺结核D：结核性胸膜炎E：肺外结核肺结核诊断（五）肺结核诊断（五）n n结核病分类标准和诊断要点结核病分类标准和诊断要点结核病分类标准和诊断要点结核病分类标准和诊断要点 一一一一n n：原原原原发发发发型型型型肺肺肺肺结结结结核核核核：多多见见于于少少年年儿儿童童，无无症症状状或或轻轻微微症症状状，结结素素试试验验强强阳阳性性接接触触史史，胸胸片表现为哑铃形阴影。片表现为哑铃形阴影。n n：血血血血型型型型播播播播散散散散型型型型肺肺肺肺结结结结核核核核：多多见见于于婴婴幼幼儿儿、青青少少年年，特特别别史史营营养养不不良良、免免疫疫抑抑制制。成成人人也也可可发发生生。中中毒毒症症状状重重，一一半半以以上上合合并并结结脑脑。浅浅表表淋淋巴巴结结肿肿大大、肝肝脾脾大大、粟粟粒粒皮皮疹疹、脑脑膜膜刺刺激激征征。胸胸片片：急急性性三三均均匀匀粟粟粒粒结结节节影影；亚亚急急性性慢慢性性则则双双上上肺肺野野中中肺肺野野大大小小密密度度分分布布不不均匀的粟粒状阴影。均匀的粟粒状阴影。n n肺结核诊断（六）肺结核诊断（六）n n结核病分类标准和诊断要点结核病分类标准和诊断要点结核病分类标准和诊断要点结核病分类标准和诊断要点二二二二n n：继继继继发发发发型型型型肺肺肺肺结结结结核核核核：多多发发生生在在成成人人。渗渗出出、干干酪酪坏坏死死、空空洞洞、播播散散灶灶、液液化化、周周围围疤疤痕痕形形成成等等多多种种形形态态并并存存。好好发发于于上上叶叶尖尖后后段段、下叶背段，菌阳较多。下叶背段，菌阳较多。n n浸润型肺结核浸润型肺结核：渗出、干酪增殖病变表现为小片、斑点阴影。：渗出、干酪增殖病变表现为小片、斑点阴影。n n空空洞洞型型肺肺结结核核：多多由由干干酪酪变变溶溶解解形形成成洞洞壁壁不不明明显显的的多多个个空空腔腔的的虫虫蚀样空洞。多有发热咳嗽咯血等表现，常痰菌阳性蚀样空洞。多有发热咳嗽咯血等表现，常痰菌阳性n n 结结核核球球：多多由由干干酪酪样样病病变变吸吸收收周周边边纤纤维维膜膜包包裹裹或或空空洞洞阻阻塞塞愈愈合合而而成。成。80%80%有卫星病灶。有卫星病灶。n n 干干酪酪样样肺肺炎炎：抵抵抗抗力力下下降降并并受受到到大大量量结结核核杆杆菌菌感感染染的的患患者者多多见见。胸胸片片显显示示大大叶叶性性密密度度均均匀匀摩摩玻玻璃璃状状阴阴影影。小小叶叶干干酪酪样样变变胸胸片片呈呈小小叶播散病灶，多发生在双肺中下部。叶播散病灶，多发生在双肺中下部。n n纤维空洞型肺结核纤维空洞型肺结核：病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，：病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞合广泛的纤维增生，造成肺门抬高双侧或单侧出现纤维厚壁空洞合广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患肺组织收缩。长期菌阳且耐药。和肺纹理呈垂柳样，患肺组织收缩。长期菌阳且耐药。 肺结核诊断（七）肺结核诊断（七）n n结核病分类标准和诊断要点结核病分类标准和诊断要点 三三n n：结核性胸膜炎：结核干性胸膜炎，结核渗出性胸膜炎，结核性脓胸。n n：肺外结核肺结核诊断（八）肺结核诊断（八）治疗状况记录治疗状况记录治疗状况记录治疗状况记录： 初初治治：尚尚未未开开始始抗抗痨痨治治疗疗的的患患者者；正正进进行行标标准准化化疗疗方方案案用用药药而而未未满满疗疗程程患患者者；不不规则化疗未满个月的患者。规则化疗未满个月的患者。 复复治治：初初治治失失败败患患者者；规规则则用用药药满满疗疗程程后后菌菌又又复复阳阳的的患患者者；不不规规则则化化疗疗超超过过个个月的患者；慢性排菌者。月的患者；慢性排菌者。 肺肺肺肺结结结结核核核核的的的的记记记记录录录录方方方方式式式式：按按照照结结核核病病分分类类、病病变变部部位位、范范围围、痰痰菌菌情情况况、化化疗疗史史的的程程序序书书写写。如如：继继发发性性肺肺结结核核双双上上涂涂（），复治。原发型肺结核右中涂（）。复治。原发型肺结核右中涂（）。鉴别诊断鉴别诊断 ：肺肺肺肺炎炎炎炎。主主要要与与继继发发性性肺肺结结核核鉴鉴别别。起起病病急急、大大多多有有发发热热咳咳嗽嗽咳咳痰痰，胸胸片片表表现现密密度度较较淡淡均均匀匀的的片片状状阴阴影影，抗抗菌菌治治疗疗后后体体温温迅速下降，周阴影明显吸收。迅速下降，周阴影明显吸收。 ：。慢慢性性咳咳嗽嗽咳咳痰痰，少少有有咯咯血血。冬冬季季多多发发，肺肺功功能能检检查查有有阻阻塞塞性性通通气气功功能能障障碍碍。胸胸片片特特点点：透透亮亮度度增增加加，肺纹稀少肋骨平行，膈肌下移等。肺纹稀少肋骨平行，膈肌下移等。 ：支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张。慢慢性性反反复复咳咳嗽嗽咳咳痰痰多多有有大大量量脓脓痰痰，常常反复咯血，典型胸片呈卷发样改变，可确诊。反复咯血，典型胸片呈卷发样改变，可确诊。 ：肺肺肺肺癌癌癌癌。多多有有长长期期吸吸烟烟史史，刺刺激激性性干干咳咳，痰痰中中带带血血、胸胸痛痛消消瘦瘦等等症症状状，胸胸片片肿肿块块常常呈呈分分叶叶状状，有有毛毛刺刺、切切迹迹。癌癌组组织织坏坏死死液液化化可可形形成成偏偏心心性性空空洞洞。痰痰癌癌细细胞胞阳阳性性，病病理理活活检检意意义义大。大。 ：肺肺肺肺脓脓脓脓肿肿肿肿。高高热热、脓脓臭臭痰痰，胸胸片片带带有有液液平平的的空空洞洞伴伴有有周围浓密的炎性阴影，升高。周围浓密的炎性阴影，升高。：纵隔及肺门病变：纵隔及肺门病变：纵隔及肺门病变：纵隔及肺门病变应与原发性肺结核鉴别。应与原发性肺结核鉴别。：其他疾病：其他疾病：其他疾病：其他疾病。结核病的治疗结核病的治疗 （一）（一）n n：化疗原则。早期、规律、全程、适量、联合。：化疗原则。早期、规律、全程、适量、联合。n n：化化学学治治疗疗的的作作用用：杀杀菌菌、防防止止耐耐药药菌菌产产生生、灭菌。灭菌。n n：化化疗疗的的生生物物学学机机制制。群群细细菌菌，群群为为快快速速繁繁殖殖，多多位位于于细细胞胞外外液液化化部部位位；群群处处半半静静止止状状态态，多多位位于于巨巨噬噬细细胞胞内内，群群半半静静止止，可可有有短短暂暂间歇的繁殖；群修面状态，不繁殖，数量少。间歇的繁殖；群修面状态，不繁殖，数量少。n n各种药物的对各群结核菌的作用强度。各种药物的对各群结核菌的作用强度。结核病的治疗结核病的治疗 （二）（二）n n耐药性：自然菌群中天然存在少量耐药变异菌。联合用药交叉杀菌可以防止耐药菌发生。不规律用药、中断用药可产生耐药。n n间歇化疗的理论依据n n顿服的理论依据结核病的治疗结核病的治疗 （三）（三）n n常用抗结核病的药物。常用抗结核病的药物。n n：早早期期杀杀菌菌最最强强，细细胞胞内内外外都都杀杀菌菌，脑脑脊脊液液浓浓度度液液很很高。不良反应：肝损伤。高。不良反应：肝损伤。n n：对对群群菌菌有有独独特特的的杀杀菌菌作作用用。与与联联合合可可显显著著缩短疗程。不良反应：肝损伤。缩短疗程。不良反应：肝损伤。n n：对对巨巨噬噬细细胞胞内内酸酸性性环环境境种种的的群群菌菌有有独独特特的的杀杀灭灭作作用。不良反应：高尿酸血症、肝损、关节痛等。用。不良反应：高尿酸血症、肝损、关节痛等。n n：抑菌药。不良反应：视神经炎。：抑菌药。不良反应：视神经炎。n n：对对巨巨噬噬细细胞胞外外碱碱性性环环境境中中的的结结核核菌菌有有杀杀菌菌作作用用。不不良良反应：耳毒、肾毒。反应：耳毒、肾毒。n n：不良反应胃肠不适，过敏反应，肝损。：不良反应胃肠不适，过敏反应，肝损。n n：听力障碍，眩晕，肾功损害：听力障碍，眩晕，肾功损害n n：听力障碍，眩晕，肾功损害：听力障碍，眩晕，肾功损害n n 胃肠不适，肝损。胃肠不适，肝损。结核病的治疗结核病的治疗 （四）（四）n n统一标准化疗方案统一标准化疗方案统一标准化疗方案统一标准化疗方案。标准统一化疗的意义。标准统一化疗的意义。n n初初初初治治治治涂涂涂涂阳阳阳阳肺肺肺肺结结结结核核核核治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案：或或n n复复复复治治治治涂涂涂涂阳阳阳阳肺肺肺肺结结结结核核核核治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案：或或n n初初初初治治治治涂涂涂涂阴阴阴阴肺肺肺肺结结结结核核核核治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案：或或n n耐药肺结核耐药肺结核耐药肺结核耐药肺结核。产生的原因；减少产生的措施为。产生的原因；减少产生的措施为；治疗方案：依据药敏结果，选择至少；治疗方案：依据药敏结果，选择至少种敏感或从为使用的药物，强化期最少联，巩固种敏感或从为使用的药物，强化期最少联，巩固期联，实施，痰菌阴转后继续期联，实施，痰菌阴转后继续个月。个月。结核病的治疗结核病的治疗 （五）（五）n n其他治疗其他治疗其他治疗其他治疗n n咯咯血血：镇镇静静、止止血血、患患侧侧卧卧位位、防防窒窒息息。垂垂体体后后叶素使用禁忌症。大咯血的处理。叶素使用禁忌症。大咯血的处理。n n糖皮质激素糖皮质激素：结核中毒症状严重患者使用。：结核中毒症状严重患者使用。n n肺肺结结核核外外科科手手术术治治疗疗：适适应应症症为为合合理理化化疗疗无无效效、的的厚厚壁壁空空洞洞、大大块块干干酪酪灶灶、结结核核性性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血保守治疗无效。脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血保守治疗无效。与肺结核相关的疾病与肺结核相关的疾病n n：。症症状状及及体体征征多多，（），易耐药，不良反应多，预后差。，易耐药，不良反应多，预后差。n n：肝肝炎炎。出出现现无无症症状状转转氨氨酶酶升升高高。发发生生严严重重的的肝肝损损伤伤。肝肝炎炎严严重重而而结结核核必必须须治治疗疗时时，用用方案。方案。n n：糖糖尿尿病病。必必须须在在控控制制糖糖尿尿病病的的基基础础上上肺肺结结核核的的治治疗才能有效。化疗原则相同，治疗周期适当延长。疗才能有效。化疗原则相同，治疗周期适当延长。n n：硅硅沉沉着着病病。期期患患者者肺肺结结核核的的发发生生率率为为。药药物物预预防防性性治治疗疗时时防防止止发发生生结结核核的的有有效效措措施施：，月月，可可减减少少约约的的发发生。生。结核病控制策略与措施结核病控制策略与措施 1 1：全程督导化疗。定义，意义，重点对象。：全程督导化疗。定义，意义，重点对象。2 2：病例报告和转诊。：病例报告和转诊。n n3 3：病例登记和归口管理。：病例登记和归口管理。n n4 4：卡介苗接种。：卡介苗接种。n n5 5：预防性化疗。主要应用于受结核菌感染易发病的高危：预防性化疗。主要应用于受结核菌感染易发病的高危人群。包括人群。包括HIVHIV感染者，涂阳肺结核密切接触者，肺部硬感染者，涂阳肺结核密切接触者，肺部硬结纤维病灶，硅沉着病，结纤维病灶，硅沉着病，DMDM，长期使用糖皮质激素或免，长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者，吸毒者，营养不良者，疫抑制剂者，吸毒者，营养不良者，3535岁以下结素试验硬岁以下结素试验硬结直径大于结直径大于1515毫米者。方法：毫米者。方法：INH300mg/dINH300mg/d，顿服，顿服6-86-8月；月；儿童为儿童为4-8mg/kg4-8mg/kg。此法可减少发病。此法可减少发病60-80%60-80%。 急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核亚急性粟粒性肺结核亚急性粟粒性肺结核亚急性粟粒性肺结核亚急性粟粒性肺结核右中下肺叶继发性肺结核右中下肺叶继发性肺结核右中下肺叶继发性肺结核右中下肺叶继发性肺结核右中叶干酪性肺炎右中叶干酪性肺炎右中叶干酪性肺炎右中叶干酪性肺炎左上及右中上浸润型肺结核左上及右中上浸润型肺结核左上及右中上浸润型肺结核左上及右中上浸润型肺结核右上浸润性肺结核右上浸润性肺结核右上结核性空洞右上结核性空洞右下结核球右下结核球返回镜下结核杆菌镜下结核杆菌1镜下结核杆菌镜下结核杆菌镜下结核杆菌2镜下结核杆菌镜下结核杆菌3镜下结核杆菌镜下结核杆菌返回