一例恶性肿瘤合并消化道出血患者护理查房查房一、患者基本资料二、患者病情进展情况三、患者治疗情况四、患者护理及效果评价五、健康知识宣教六、前沿技术一、患者基本资料姓名：毛生性别：男年龄：85民族：汉于2019年1月27日平车入病房既往史：高血压病史1年余、陈旧性脑梗2年余、硬膜下血肿引流术后半年、主诉：间断剑突下胀痛1月，突发剧烈疼痛14小时而入院过敏史：自诉口服吗丁啉过敏，恶心、呕吐症状明显个人史：吸烟史60余年，近一年减量，平均每日1-2支，偶有少量饮酒入院T37.9P:103次/分R:24次/分BP:106/73mmHg二、患者病情进展情况入院前无明显诱因剑突下胀痛不适，伴食欲减退、烧心，偶有恶心，无呕吐，伴腰背部放射痛，排气通常后可缓解，近一月间断发作（天津总医院、南开医院、人民医院、第一中心医院就诊均建议转院治疗）诊断：消化道穿孔？胃癌？入院后：患者神清、精神差、未进食水、睡眠差、大便三日未解、小便深黄二、患者病情进展情况专科查体全腹散在压痛、伴反跳痛及肌紧张，肠鸣音弱（2次/分），未闻及高调肠鸣音及气过水声辅助检查全腹彩超：可疑消化道穿孔、胃壁明显增厚、胃壁低回声肿物、腹腔积液、立位腹平片：右侧气腹，腹部结肠管积气、积便心电图：窦性心律、ST-T缺血性改变血糖6.31mmol/l二、患者病情进展情况辅助检查：血细胞分析（住院）：血红蛋白浓度125g/L，红细胞压积390，淋巴细胞绝对值105109，嗜酸性粒细胞绝对值000109L，中性粒细胞百分比798，淋巴细胞百分比159，嗜酸性粒细胞百分比00。生化全项：二氧化碳结合力1906mmo1，血糖842moL/L，尿素氮（酶法）855mol，总蛋白485g/L，白蛋白261gL，谷氮胺转肽酶79UL，乳酸脱氢酶3126UL，羟丁酸脱氢酶2474U，钙198mo1/L，甘油三脂036mmo1/L，高密度脂蛋白胆固醇095mumo1/L。二、患者病情进展情况凝血四项：活化部分凝血活酶时间371s。D二聚体定量：D二聚体378mgL。血气分析（南院）：酸碱度734，氧分压7900mmHg，乳酸浓度250mnoLL。B型纳尿肱（BMP南院）：B型尿钠尿肽2631pgmL。降钙素原检测PCT定量：降钙素原100.21ngml。血淀粉雨、术前四项未见异常。血型B型，Rh（）。二、患者病情进展情况入院诊断消化道穿孔弥漫性腹膜炎胃恶性肿瘤感染性休克腹腔积液肝囊肿高血压陈旧性脑梗死硬膜下血肿引流术后二、患者病情进展情况2019年1月17日17:18分全麻下行腰穿孔修补术，盆腔积液约3000ML黄绿色、胃大弯及胃底部8*7cm肿物，苍白、质硬、边际不清，疑为恶性肿瘤，手术顺利完毕术后：腹部加压包扎、引流管通畅、可见黄绿色液体引出胃管持续胃肠减压尿管通畅三、患者治疗情况诊疗计划1监护室护理常规2病危（向患者家属交待病情，告病危，患者年老体衰、溃疡穿孔术后、病情危重、预后不佳，随时可能出现呼吸、心跳骤停而危及生命，随时可能岀现病情变化，若行检查离开病途中及过程中，亦有可能出现意外而危及生命，患者家属表示理解，并已在病危通知单上签字。）3负离子空气治疗（1日）、电气海治疗、输液泵使用（加温器）0、病床紫外线消毒（2日）三、患者治疗情况4心电监护、无创血压监测、呼吸监护、血氧饱和度监护Qd5吸氧PRT6保留尿管、保留胃管、禁食水、外阴擦洗（2日）7保留深静脉管、深静脉置管处换药（1周）三、患者治疗情况8术后医嘱、腹腔引流9完善相关化验检查：血细胞分析（住院）、急症七项（生化）、凝血四项、尿常规（住院）（不含仪器沉渣）、降钙素原检测CT定量10中医治以：活血化瘀、理气止痛中药11西医治以禁食水、抑酸护胃、静脉营养支持及对症支持治方。三、患者治疗情况11西医治以：禁食水、抑酸护冐、静脉营养支持及对症支持治疗。予：09氯化钠注射液100MLivdripSt注射用渊托拉唑40GivdripSt09氯化钠注射液5LLivdripSt10葡萄糖注射液500LivdripSt50萄糖注射液8OLivdripSt自备药即刻胰岛素注射液20UivdripSt复方筑基酸注射液500MLivdripSt三、患者治疗情况50葡萄糖注射液60MLivdripSt自备药即刻胰岛素注射10IUivdripSt氯化钠注射液180M静脉泵入St氯化钾注射液3G静脉泵入St20萄糖注射被6OOMLivdrips50葡萄糖注射液80ivdripSt自备药即刻胰岛素注射14IUivdripSt12待化验回报后进一步完善诊疗四、患者护理及效果评价1、缓解病人的焦虑与恐惧2、改善病人的营养状况3、并发症的观察、预防和护理1、缓解病人的焦虑与恐惧向病人和家属讲解疾病相关知识和治疗过程；讲解手术过程和手术室环境；交代手术配合要点、注意事项；了解患者最担心、最关心、最需要解决的问题，针对具体问题做耐心细致的解释安慰工作；介绍成功病例，增强患者和家属治疗疾病的信心。效果评价：患者和家属已了解疾病相关知识，知晓治疗过程，焦虑恐惧明显缓解。2、改善病人的营养状况(1)术前营养支持给予高蛋白高热量高维生素低脂肪、易消化和少渣的食物;对不能进食者,应遵医嘱给于静脉输液,补充足够的热氨量，遵医嘱输血浆或全血以改普病人的营养状况,提高其对手术的耐受性。输血核对2、改善病人的营养状况(2)术后营养支持的护理1)肠内营养支持喂养管的护理:妥善固定喂养管,防止滑脱、移动扭曲和受压;保持喂养管的通畅，防止营养液沉积堵塞导管，每次输注营养液前后用生理盐水或温开水2030ml冲管。做好胃管妥善保管宣教2、改善病人的营养状况控制输人营养液的温度、浓度和速度:以37摄氏度左右为宜，温度偏低会刺激肠道引起肠痉挛导致腹痛、腹胀，温度过高则可灼伤肠道黏膜,甚至可引起溃疡或出血；营养浓度过高易诱发倾倒综合征。观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和水电解质紊乱等并发症的发生。效果评价:患者手术顺利完成，术后营养状况良好3、并发症的观察、预防和护理（1）、术后出血（2）、感染（3）、吻合口瘘和残端破裂（4）、消化道梗阻(1)术后出血1)病情观察:严密观察病人的生命体征,包括血压、脉搏心率呼吸、神志和体温的变化。2)禁食和胃肠减压:观察胃肠减压引流液量和颜色。若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液,持续不止,应警惕有术后出血,需及时报告医师处理。(1)术后出血3)加强对腹腔引流的观察。4)止血和输血:若病人术后发生胃出血，应遵医嘱应用止血药物和输新鲜血，或用冰生理盐水胃内灌注等。若经非手术疗法不能有效止血或出血超过500m/h,应积极完善术前准备并做好相应的术后护理。效果评价：术后患者出现消化道出血，经抢救给予输入全血，出血停止，病情缓解。(2)感染1)完善术前准备:术前戒烟、进行有效咳嗽和深呼吸的训练。2)体位:清醒后取低半卧位，有利于腹腔渗出液积聚于盆腔,一旦感染,便于引流。3)口腔护理:减少细菌的繁殖。(2)感染4)保持腹腔引流通畅:妥善固定引流管;保持引流通畅;观察和记录引流液的量、颜色和性质;严格无菌操作。5)适当床上活动，双下肢循环治疗。效果评价：术后患者恢复良好，偶有体温升高，经治疗后体温恢复正常。(3)吻合口瘘和残端破裂1)充分的术前准备，改善营养状态，促进术后吻合口愈合。2)维持有效胃肠减压:可防止胃肠道内积液积气,减轻胃肠内压力:妥善固定和防止滑脱;保持通畅;观察和记录引流液的量颜色和性质。若胃管引流通畅而引流胃液量逐渐减少，则是胃肠蠕动恢复的标志。(3)吻合口瘘和残端破裂3)加强观察和记录:注意观察病人的生命体征和腹腔引流情况。4)保护瘘口周围皮肤。5)支持治疗的护理:根据医嘱补液,维持水电解质和酸碱平衡。6)遵医嘱合理使用抗菌药物。效果评价：术后患者吻合口愈合良好，周围皮肤完好。(4)消化道梗阻若病人出现恶心、呕吐腹胀、甚至腹痛和停止肛门排便排气，应警惕消化道梗限和肠胃蠕动无力所致的胃排空障碍。护理时应根据医嘱予以:(4)消化道梗阻1)禁食、胃肠减压，记录出入水量。2)维持水、电解质和酸碱平衡,给予肠外营养支持，纠正低蛋白。3)应用促胃动力药物。4)加强心理护理，减轻焦虑或抑郁。效果评价：经护理患者结肠管积气、积便缓解，大便正常。五、健康指导（1）、饮食指导（2）、生活指导（3）、心理指导（4）、卫生指导（5）、疾病指导五、健康指导（1）饮食指导1）日常饮食要定时、定量、少食多餐以减少胃肠道的负担。2）经胃管进食营养液I、妥善固定营养管:若经鼻胃管喂养时,应将营养养管妥善固定于面颊部,防止脱出。五、健康指导II、取合适的体位:根据营养管位置及病情,置病人于合适的体位。因患者有意识障碍、胃排空迟缓、经胃管输注营养液取半卧位,以防营养液反流和误吸。III、加强观察:若病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液,应鼓励和刺激病人咳嗽,以排出吸人物和分泌物。五、健康指导（2）生活指导1）积极预防压疮：因该病人为卧床病人，每小时更换一次体位。2）功能锻炼：患者无自主活动的能力，有家属辅助其进行床上肢体运动，减少并发症的产生。五、健康指导3）睡眠指导：睡眠时保持室内安静、整洁、光线昏暗，可适当加以按摩，以缓解疼痛带来的睡眠形态紊乱。4）疼痛护理：家属可使其听音乐、相声等转移注意力。五、健康指导（3）心理指导使其保持心情舒畅，负性情绪对机体免疫系统有抑制作用，可促进肿瘤的发生和发展。五、健康指导（4）卫生指导1）注意患者个人卫生：及时更换污染的被服衣物、保持环境清洁，通风良好。2）经常修剪指甲：防止抓伤皮肤，造成感染；避免碰撞和挤压水肿部皮肤，家属注意皮肤、口腔粘膜的护理，减少病人与感染人群的接触。3）对于周身管路应定时护理，防止出现感染等并发症出现。五、健康指导（5）疾病指导1）嘱其按时按量，遵医嘱服药。2）注意保护胃管、尿管、引流管、深静脉置管，防止管路返流、脱出、打折、扭曲、阻塞，及时观察引流液的颜色、性质和量，如有异常，及时通知医护人员。3）向家属说明患者病情变化及相关注意事项。4）定期门诊复查，如出现腹部不适，应及时就诊。PSPS深静脉置管护理深静脉置管护理术前护理LOREM术中护理LOREM术后护理LOREM术前护理术前护理（3）用物准用物准用物准用物准备备备备：深静脉穿刺：深静脉穿刺：深静脉穿刺：深静脉穿刺包包包包1 1个、个、个、个、1%1%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因5 5 mlml、肝素稀、肝素稀、肝素稀、肝素稀释释释释液（液（液（液（浓浓浓浓度度度度为为为为25 u/ml25 u/ml），无菌手套），无菌手套），无菌手套），无菌手套2 2副，无菌副，无菌副，无菌副，无菌纱纱纱纱布，消毒用布，消毒用布，消毒用布，消毒用碘伏、棉碘伏、棉碘伏、棉碘伏、棉签签签签等，等，等，等，3 M3 M透明透明透明透明敷敷敷敷贴贴贴贴、肝素帽、肝素帽、肝素帽、肝素帽、5 ml5 ml注注注注射器。射器。射器。射器。（2）在患者或家属同意做深在患者或家属同意做深在患者或家属同意做深在患者或家属同意做深静脉穿刺置管静脉穿刺置管静脉穿刺置管静脉穿刺置管术术术术的基的基的基的基础础础础上，上，上，上，请请请请他他他他们们们们在深静脉在深静脉在深静脉在深静脉穿刺置管穿刺置管穿刺置管穿刺置管术协议书术协议书术协议书术协议书上上上上签签签签字字字字 （1）心理心理心理心理护护护护理理理理（4）协协协协助患者按穿刺要求取助患者按穿刺要求取助患者按穿刺要求取助患者按穿刺要求取正确卧位，是保正确卧位，是保正确卧位，是保正确卧位，是保证证证证穿刺穿刺穿刺穿刺成功的重要因素。成功的重要因素。成功的重要因素。成功的重要因素。术中护理术中护理C置管成功后置管成功后见回血，回血，证实部位正确后接部位正确后接上肝素帽，方可按上肝素帽，方可按输液液导管管输液，液，导管固定管固定稳妥后，并妥后，并要要标上置管刻度，上置管刻度，一般一般为1418 cm。B严密密观察病情察病情变化：化：术中尽量中尽量给予关心、予关心、体体贴及耐心及耐心细致地解致地解释、指、指导。对个个别躁躁动不安的要不安的要约束四肢，束四肢，必要必要时可适当地可适当地应用用小小剂量量镇静静剂。A熟悉穿刺置管部位熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行静脉的解剖和走行方向，方向，严格格执行无行无菌技菌技术操作操作 ，穿刺，穿刺部位用碘伏消毒，部位用碘伏消毒，避免在同一部位反避免在同一部位反复多次穿刺，以防复多次穿刺，以防医源性感染的医源性感染的发生。生。C导管的管的护理理 B预防气栓防气栓 A固定与消毒固定与消毒 腹腔镜胃穿孔修补术:患者取仰卧位，采用气管插管全身麻醉;采用四孔操作法，在脐上或下缘置入10mm套管，建立压力15mmHg左右的人工CO2气腹；拔除气腹针后，置入腹腔镜给予探查;腹腔镜胃穿孔修补术:分别以腋前线左肋缘下、左锁骨中线平脐处为主操作孔和辅助操作孔，孔间距10cm左右，必要时在右侧腹增加一个5mm套管协助暴露，清除穿孔周围胃内容物及坏死部位，缝合穿孔部位，使用大网膜覆盖;使用09%NaCl溶液冲洗切口，安放引流管;术后行抗感染、抑酸、静脉营养、胃肠减压等治疗。开腹胃穿孔修补术:患者取仰卧位，采用气管插管全身麻醉;在右上腹正中部做12cm左右横向切口，以可见穿孔部位为宜;清除穿孔周围胃内容物及坏死部位，修补穿孔部位;使用09%NaCl溶液冲洗切口，安放引流管，缝合手术切口;术后行抗感染、抑酸、静脉营养、胃肠负压吸引等治疗。胃肠减压胃肠减压胃肠减压是普外科常用的重要护理技术，是普外科常用的重要护理技术， 经鼻腔将胃管插经鼻腔将胃管插入胃内，入胃内， 在胃管外端接负压引流器，在胃管外端接负压引流器， 利用负压吸引出胃利用负压吸引出胃内的气体和内容物，内的气体和内容物， 减轻腹胀和吻合口张力，减轻腹胀和吻合口张力， 改善胃肠改善胃肠壁血液循环，壁血液循环， 有利于切口的愈合，有利于切口的愈合， 并促进消化功能的恢并促进消化功能的恢复，减少术后并发症。复，减少术后并发症。1胃管器材的选择2胃管型号的选择3胃肠减压技术操作技术的进展4胃肠减压术的护理CONTENT1、硅胶胃管：硅胶胃管较传统的橡胶胃管比较壁薄腔大，便于输注和引流；无异味、质地软、与组织相容性好，对粘膜刺激性小，病人易于接受；弹性大、胃管头端较硬，便于顺利插管；管道透明，方便引流管的观察；且价格不高，目前使用率高。可用于各种病人，特别是留置时间长、病情较重的病人。2、成人饱腹一般选择20号的胃管，便于引流，以防引流过程中食物阻塞胃管。空腹或禁食24小时以上者一般选择16号的胃管，以减少病人的不适感，促进病人的舒适度。儿童及婴儿可根据年龄选择型号较小的胃管。胃管插入长度：传统胃肠减压术胃管插入长度多为4555厘米，有两种测量方法，一是前额发迹至剑突的距离，二是耳垂至鼻尖至剑突的距离，由于患者身高不同，具体插入深度带有盲目性，大量报道显示此两种方法都达不到有效的引流部位。对此，很多学者做了研究，发表不同见解如下：1、鼻尖耳垂加发迹剑突。在传统4555的插管深度基础上，再增加10厘米，插入深度约为5565厘米，特殊身高病人还要适当增加长度2、传统长度基础增加710cm。研究认为，胃贮存食物主要由胃底和胃体完成，胃肠减压时，胃管前端达贲门下1015cm，即达到胃体较低部位，才能彻底引流。插管时先采用传统测量长度加7cm，若引流不充分，再插入3cm，研究显示可以达到有效的胃肠减压目的。1 1 妥善固定胃肠减压妥善固定胃肠减压管管 2 2 保持保持 引引 流流 通通 畅畅3 3 引流液颜色、引流液颜色、 性质和量的性质和量的观察观察 4 4 加强口腔护理加强口腔护理 5 5 咽部疼痛护理咽部疼痛护理 6 6 拔管指征是术后拔管指征是术后 3 34 4 天，天， 引流液量减少，引流液量减少， 胃肠蠕动恢复后遵医嘱即可拔胃肠蠕动恢复后遵医嘱即可拔管。管。不常规留置胃肠减压管在快速康复外科胃肠道手术中的应用术后胃肠道手术长期留置胃管，仅仅起到使胃空虚，防止误吸的有限作用，难以起到有效降低肠道压力、防止吻合口瘘的作用，反而极易会对鼻腔、口腔、食道和胃黏膜造成损害，引起鼻腔、口腔、肺部炎症、水肿和感染，使患者出现咽喉疼痛、恶心、排痰困难等不适症状。常规留置胃管的弊端谢谢大家！谢谢大家！