6 6、胫腓骨干骨折、胫腓骨干骨折教学目的教学目的l l了解：胫腓骨干骨折的病因病理了解：胫腓骨干骨折的病因病理l l熟悉：胫腓骨干骨折的诊断要点（包括各熟悉：胫腓骨干骨折的诊断要点（包括各种合并损伤、小腿筋膜间室综合征）种合并损伤、小腿筋膜间室综合征）l l掌握：胫腓骨干骨折的辨证治疗要点。掌握：胫腓骨干骨折的辨证治疗要点。 基本概述基本概述l l胫腓骨干骨折是指胫骨结节、腓骨小头以胫腓骨干骨折是指胫骨结节、腓骨小头以下及胫腓骨远端内、外踝以上的骨折。下及胫腓骨远端内、外踝以上的骨折。l l为长管状骨骨折中最常见的骨折之一。为长管状骨骨折中最常见的骨折之一。10岁以下儿童尤为多见，其中儿童胫骨干单岁以下儿童尤为多见，其中儿童胫骨干单骨折最多，双骨折次之，腓骨干单骨折最骨折最多，双骨折次之，腓骨干单骨折最少。少。l l成人则以胫腓骨干双骨折最多见。成人则以胫腓骨干双骨折最多见。解剖特点解剖特点l l胫骨胫骨上端以平台顶住股骨下端的内外二髁，上端以平台顶住股骨下端的内外二髁，构成膝关节。胫骨下端内侧骨皮质突出成为构成膝关节。胫骨下端内侧骨皮质突出成为内踝，与腓骨下端所形成的外踝共同构成踝内踝，与腓骨下端所形成的外踝共同构成踝穴，在距骨体上方组成负载全身体重的踝关穴，在距骨体上方组成负载全身体重的踝关节。节。l l正常人踝关节与膝关节是在同一平行轴上活正常人踝关节与膝关节是在同一平行轴上活动。故在治疗胫腓骨骨折时必须防止成角和动。故在治疗胫腓骨骨折时必须防止成角和旋转移位，以保持二关节轴的平行一致，以旋转移位，以保持二关节轴的平行一致，以免日后发生创伤性关节炎。免日后发生创伤性关节炎。解剖特点解剖特点胫腓骨干骨折认识认识“膝踝关节轴”的意义的意义生物力学生物力学上：胫骨上：胫骨是维持膝是维持膝与踝关节与踝关节面平行的面平行的生理轴生理轴当胫骨骨折时，当胫骨骨折时，出现成角，旋出现成角，旋转移位，则破转移位，则破坏关节轴的平坏关节轴的平行，而发生创行，而发生创伤性关节炎伤性关节炎解剖特点解剖特点l l胫骨的营养血管，是由胫骨干上胫骨的营养血管，是由胫骨干上1/3的后外的后外侧穿入，在密质骨内下行一较长距离而后侧穿入，在密质骨内下行一较长距离而后进入髓腔，所以胫骨干中段以下发生骨折进入髓腔，所以胫骨干中段以下发生骨折往往因局部血液供应不良，易发生迟缓愈往往因局部血液供应不良，易发生迟缓愈合或不愈合。合或不愈合。 胫腓骨干骨折胫骨的血供情况胫骨的血供情况滋滋养养A解剖特点解剖特点l l小腿肌肉主要在胫骨的外侧及后侧，伤后小腿肌肉主要在胫骨的外侧及后侧，伤后因肿胀消退易引起骨折移位，腘动脉在进因肿胀消退易引起骨折移位，腘动脉在进入比目鱼肌的腱弓后分为胫前、后动脉，入比目鱼肌的腱弓后分为胫前、后动脉，此二动脉在胫骨上端紧贴胫骨下行，因此此二动脉在胫骨上端紧贴胫骨下行，因此上端骨折移位有时易损伤血管而引起缺血上端骨折移位有时易损伤血管而引起缺血性肌挛缩，胫骨内侧面表浅，仅有皮肤覆性肌挛缩，胫骨内侧面表浅，仅有皮肤覆盖，故发生骨折易成开放性骨折。盖，故发生骨折易成开放性骨折。解剖特点解剖特点l l腓骨腓骨四周有肌肉保护，虽不负重但有支持胫四周有肌肉保护，虽不负重但有支持胫骨的作用。腓骨单骨折较少，骨折后移位亦骨的作用。腓骨单骨折较少，骨折后移位亦不大，愈合也多无困难，腓骨上不大，愈合也多无困难，腓骨上3/4因被肌因被肌肉包裹故不易摸到。腓骨下肉包裹故不易摸到。腓骨下1/4以至外踝均以至外踝均位于皮下，易于暴露。当植骨术须用皮质骨位于皮下，易于暴露。当植骨术须用皮质骨时，常取材于腓骨下端。在外踝上时，常取材于腓骨下端。在外踝上5厘米处厘米处切取腓骨不会影响踝关节的功能。切取腓骨不会影响踝关节的功能。l l胫腓骨之间有一骨间膜，其走行方向由胫骨胫腓骨之间有一骨间膜，其走行方向由胫骨上端斜向下外至腓骨。上端斜向下外至腓骨。 认认识识小小腿腿肌肌肉肉筋筋膜膜分分区区的的意意义义互不相通互不相通深筋膜包裹深筋膜包裹 当肌肉挫当肌肉挫伤，肿胀，伤，肿胀，压力增高时压力增高时无缓冲，压无缓冲，压迫迫A、V、N-肌间隙肌间隙综合征综合征胫腓骨干骨折病因病理病因病理l l直接暴力、间接暴力均可造成胫腓骨干骨折。直接暴力、间接暴力均可造成胫腓骨干骨折。 l l直接暴力：多为来自外侧或前外侧的暴力，骨直接暴力：多为来自外侧或前外侧的暴力，骨折多为横断、短斜面，亦可是粉碎型，骨折线折多为横断、短斜面，亦可是粉碎型，骨折线在同一平面上，软组织损伤较严重。在同一平面上，软组织损伤较严重。 l l间接暴力：由高处坠落，扭伤或平地滑倒所致。间接暴力：由高处坠落，扭伤或平地滑倒所致。骨折多为斜形或螺旋型骨折，特点是腓骨骨折骨折多为斜形或螺旋型骨折，特点是腓骨骨折线较胫骨骨折线为高，软组织损伤少。线较胫骨骨折线为高，软组织损伤少。胫腓骨干骨折分型分型直接暴力：重物直接暴力：重物挤压、打击挤压、打击 骨折特点骨折特点：横形、：横形、短斜形、粉碎形；胫腓短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性软组织伤严重，开放性骨折骨折胫腓骨干骨折分型分型间接暴力间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒 骨锋刺破皮肤可致开放性骨折骨锋刺破皮肤可致开放性骨折骨折特点骨折特点 斜形，螺旋形斜形，螺旋形 骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高）骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高） 软组织损伤轻；软组织损伤轻；病因病理病因病理l l由于暴力的方向，小腿本身的重量及肌肉由于暴力的方向，小腿本身的重量及肌肉的收缩，可使两骨折段重叠、成角或旋转的收缩，可使两骨折段重叠、成角或旋转畸形。畸形。 l l来自外侧的暴力可使骨折断端向内成角。来自外侧的暴力可使骨折断端向内成角。l l足的重量可使骨折远端向外旋转。足的重量可使骨折远端向外旋转。 l l肌肉收缩可使骨折断端重叠。肌肉收缩可使骨折断端重叠。 诊断要点诊断要点l l伤后患肢局部肿胀、疼痛、压痛、纵轴叩伤后患肢局部肿胀、疼痛、压痛、纵轴叩击痛及功能活动丧失，可有骨擦音和异常击痛及功能活动丧失，可有骨擦音和异常活动。活动。l l有移位者，可有肢体缩短、成角及足外旋有移位者，可有肢体缩短、成角及足外旋畸形。畸形。l l小儿青枝骨折或裂纹骨折临床症状轻，但小儿青枝骨折或裂纹骨折临床症状轻，但患儿伤肢可拒绝走路及站立。患儿伤肢可拒绝走路及站立。l lX线片可明确骨折类型、部位及移位方向。线片可明确骨折类型、部位及移位方向。胫腓骨干骨折诊断要点诊断要点 小腿肿胀，疼痛，功能丧失小腿肿胀，疼痛，功能丧失 畸形：旋转、成角、缩短畸形：旋转、成角、缩短 检查：骨擦音、异常活动检查：骨擦音、异常活动 X线照片线照片： 并发症并发症胫腓骨骨折骨折X线片诊断要点诊断要点胫腓骨干骨折并并发发症症 腘腘A损伤（上损伤（上1/3骨折）骨折）足背A、血运、局部肿胀 腓总神经损伤（腓骨颈骨折）腓总神经损伤（腓骨颈骨折）垂足、足背感觉迟钝 肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失创伤性休克创伤性休克严重开放性骨折诊断要点诊断要点治疗方法治疗方法l l胫腓骨骨折的治疗原则主要是恢复小腿的长胫腓骨骨折的治疗原则主要是恢复小腿的长度和负重功能，因此应重点处理胫骨骨折。度和负重功能，因此应重点处理胫骨骨折。对骨折端的成角和旋转移位，应予完全矫正，对骨折端的成角和旋转移位，应予完全矫正，以避免影响膝踝关节的负重功能和发生关节以避免影响膝踝关节的负重功能和发生关节劳损。除儿童不太强调恢复患肢与对侧等长劳损。除儿童不太强调恢复患肢与对侧等长外，成人应注意恢复患肢与对侧肢体的长度外，成人应注意恢复患肢与对侧肢体的长度及生理弧度。及生理弧度。 l l临床上绝大多数病例可采用手法整复和夹板临床上绝大多数病例可采用手法整复和夹板外固定治疗。外固定治疗。 治疗方法治疗方法l l无移位骨折，用石膏或夹板外固定无移位骨折，用石膏或夹板外固定34周周后扶双拐不负重下地行走，后扶双拐不负重下地行走，810周去除周去除外固定。外固定。l l有移位的稳定性骨折可用手法整复外固有移位的稳定性骨折可用手法整复外固定。有移位的不稳定骨折同时配合跟骨定。有移位的不稳定骨折同时配合跟骨牵引，或选用固定器固定。牵引，或选用固定器固定。l l手法整复失败或不宜手法的，行手术治手法整复失败或不宜手法的，行手术治疗。疗。整复手法整复手法l l拔伸牵引：矫正重叠及成角畸形。患者平卧，拔伸牵引：矫正重叠及成角畸形。患者平卧，膝关节屈曲膝关节屈曲2030，一助手用肘关节套住，一助手用肘关节套住患者腘窝时，另一助手握住足部，沿胫骨长患者腘窝时，另一助手握住足部，沿胫骨长轴作拔伸牵引轴作拔伸牵引3分钟分钟5分钟，以矫正重叠及分钟，以矫正重叠及成角畸形。成角畸形。 l l端提：以矫正前后侧移位。在维持牵引下，端提：以矫正前后侧移位。在维持牵引下，近端牵引的助手将近端向后按压，术者两手近端牵引的助手将近端向后按压，术者两手四指端提远端向前，使之对位。四指端提远端向前，使之对位。 整复手法整复手法l l分骨挤按：经上述手法复位后即可达到对分骨挤按：经上述手法复位后即可达到对位。对有些骨折远端向外侧残余移位，可位。对有些骨折远端向外侧残余移位，可用分骨挤按的手法整复。用分骨挤按的手法整复。 l l摇摆触碰：术者两手握住骨折端，在维持摇摆触碰：术者两手握住骨折端，在维持牵引下，远端助手徐徐前后摇摆骨折远端，牵引下，远端助手徐徐前后摇摆骨折远端，或术者向内外作轻轻摇摆，使骨折端紧密或术者向内外作轻轻摇摆，使骨折端紧密相接。相接。l l对位满意后可采用适当的外固定。对位满意后可采用适当的外固定。胫腓骨干骨折治疗（手法治疗（手法1）要点：要点：对抗牵引对抗牵引纠正缩短纠正缩短移位移位胫腓骨干骨折治疗（手法治疗（手法2）要点：在对抗牵引要点：在对抗牵引下，用挤压手法纠下，用挤压手法纠正前后移位正前后移位胫腓骨干骨折治疗（手法治疗（手法3）要点：在对抗牵引下，用要点：在对抗牵引下，用按捺手法，纠正侧方移位按捺手法，纠正侧方移位固定方法固定方法l l对于无移位的骨折，只需小夹板固定直至骨对于无移位的骨折，只需小夹板固定直至骨折愈合。折愈合。 l l对于有移位的稳定性骨折（横断），可用手对于有移位的稳定性骨折（横断），可用手法整复后采用小夹板外固定。法整复后采用小夹板外固定。 l l对于不稳定性骨折（粉碎、斜形），手法整对于不稳定性骨折（粉碎、斜形），手法整复后应使用夹板固定及足跟骨牵引。复后应使用夹板固定及足跟骨牵引。l l对于开放性骨折，应彻底清创，尽快闭合伤对于开放性骨折，应彻底清创，尽快闭合伤口，将开放性骨折转为闭合性骨折，然后采口，将开放性骨折转为闭合性骨折，然后采用合适的外固定方法。用合适的外固定方法。 跟骨牵引跟骨牵引小夹板固定方法小夹板固定方法 l l材料：夹板材料：夹板材料：夹板材料：夹板5 5块、纸压垫及分骨垫。块、纸压垫及分骨垫。块、纸压垫及分骨垫。块、纸压垫及分骨垫。 l l方法：在维持牵引下，术者两手分骨，捏住骨折部方法：在维持牵引下，术者两手分骨，捏住骨折部方法：在维持牵引下，术者两手分骨，捏住骨折部方法：在维持牵引下，术者两手分骨，捏住骨折部l l斜面骨折：在骨折远端的前外侧（胫腓骨之间）放分斜面骨折：在骨折远端的前外侧（胫腓骨之间）放分斜面骨折：在骨折远端的前外侧（胫腓骨之间）放分斜面骨折：在骨折远端的前外侧（胫腓骨之间）放分骨垫，分骨垫上缘平骨折线，在骨折部位的内侧及小骨垫，分骨垫上缘平骨折线，在骨折部位的内侧及小骨垫，分骨垫上缘平骨折线，在骨折部位的内侧及小骨垫，分骨垫上缘平骨折线，在骨折部位的内侧及小腿外侧的上下两端各放一纸压垫腿外侧的上下两端各放一纸压垫腿外侧的上下两端各放一纸压垫腿外侧的上下两端各放一纸压垫 图图图图 。 l l横断骨折达到解剖对位者，不用分骨垫横断骨折达到解剖对位者，不用分骨垫横断骨折达到解剖对位者，不用分骨垫横断骨折达到解剖对位者，不用分骨垫 图图图图 。 l l未达到解剖对位者，一般近折段易移向内侧，可将内未达到解剖对位者，一般近折段易移向内侧，可将内未达到解剖对位者，一般近折段易移向内侧，可将内未达到解剖对位者，一般近折段易移向内侧，可将内侧的纸压垫放在向内移位的骨折断端，分骨垫放在远侧的纸压垫放在向内移位的骨折断端，分骨垫放在远侧的纸压垫放在向内移位的骨折断端，分骨垫放在远侧的纸压垫放在向内移位的骨折断端，分骨垫放在远段断端的前外侧，促使骨折持续复位段断端的前外侧，促使骨折持续复位段断端的前外侧，促使骨折持续复位段断端的前外侧，促使骨折持续复位 图图图图 。小夹板固定方法小夹板固定方法 l l另外根据骨折部位的不同，小夹板有不同另外根据骨折部位的不同，小夹板有不同的放置方法：的放置方法： l l上上1/3骨折：小夹板应使用超膝关节夹板固骨折：小夹板应使用超膝关节夹板固定。定。l l中中1/3骨折：膝关节下方（胫骨内髁）至内骨折：膝关节下方（胫骨内髁）至内踝。踝。 l l下下1/3骨折：超踝关节外固定。骨折：超踝关节外固定。小夹板固定方法小夹板固定方法 功能锻炼功能锻炼l l患肢被固定后，用两个薄枕抬高患肢，小腿于中立位，患肢被固定后，用两个薄枕抬高患肢，小腿于中立位，患肢被固定后，用两个薄枕抬高患肢，小腿于中立位，患肢被固定后，用两个薄枕抬高患肢，小腿于中立位，膝关节屈曲膝关节屈曲膝关节屈曲膝关节屈曲2020202030303030，每天注意调整布带的松紧度。，每天注意调整布带的松紧度。，每天注意调整布带的松紧度。，每天注意调整布带的松紧度。 l l固定之后，即可开始作踝关节的背伸及股四头肌收缩固定之后，即可开始作踝关节的背伸及股四头肌收缩固定之后，即可开始作踝关节的背伸及股四头肌收缩固定之后，即可开始作踝关节的背伸及股四头肌收缩锻炼。锻炼。锻炼。锻炼。 l l稳定性骨折患者，第稳定性骨折患者，第稳定性骨折患者，第稳定性骨折患者，第2 2 2 2周即可进行抬腿及膝关节活动，周即可进行抬腿及膝关节活动，周即可进行抬腿及膝关节活动，周即可进行抬腿及膝关节活动，第第第第4 4 4 4周开始架双拐不负重步行。周开始架双拐不负重步行。周开始架双拐不负重步行。周开始架双拐不负重步行。l l不稳定性骨折有跟骨牵引者，当不稳定性骨折有跟骨牵引者，当不稳定性骨折有跟骨牵引者，当不稳定性骨折有跟骨牵引者，当X X X X线片显示骨痂生长良线片显示骨痂生长良线片显示骨痂生长良线片显示骨痂生长良好，骨折已稳定则可拆除牵引，床上继续练习好，骨折已稳定则可拆除牵引，床上继续练习好，骨折已稳定则可拆除牵引，床上继续练习好，骨折已稳定则可拆除牵引，床上继续练习1 1 1 1周后才周后才周后才周后才可扶双拐不负重行走，此时虽不负重，但要足底放平，可扶双拐不负重行走，此时虽不负重，但要足底放平，可扶双拐不负重行走，此时虽不负重，但要足底放平，可扶双拐不负重行走，此时虽不负重，但要足底放平，不要单用足尖着地，更不要悬空，以免引起骨折旋转不要单用足尖着地，更不要悬空，以免引起骨折旋转不要单用足尖着地，更不要悬空，以免引起骨折旋转不要单用足尖着地，更不要悬空，以免引起骨折旋转或成角移位。或成角移位。或成角移位。或成角移位。8 8 8 8周周周周10101010周后根据周后根据周后根据周后根据X X X X线片及临床检查，达线片及临床检查，达线片及临床检查，达线片及临床检查，达到临床愈合标准，即可去除外固定。到临床愈合标准，即可去除外固定。到临床愈合标准，即可去除外固定。到临床愈合标准，即可去除外固定。胫腓骨干骨折练功活动注意事项练功活动注意事项出现向前成角，用两枕法纠正出现向前成角，用两枕法纠正胫腓骨干骨折练功活动注意事项练功活动注意事项练功期间（练功期间（4周内）出现向内成周内）出现向内成角，通过盘腿姿势纠正角，通过盘腿姿势纠正其他治疗其他治疗l l石膏托外固定：适用于儿童的青枝型、裂纹石膏托外固定：适用于儿童的青枝型、裂纹及不全骨折及患者肿胀严重或有皮肤挫伤但及不全骨折及患者肿胀严重或有皮肤挫伤但无移位的横断、锯齿状骨折。无移位的横断、锯齿状骨折。 l l手术治疗：有血管、神经损伤或严重软组织手术治疗：有血管、神经损伤或严重软组织损伤者，可行切开复位内固定。一般来讲胫损伤者，可行切开复位内固定。一般来讲胫腓骨骨折尽量不要采用切开内固定，即使行腓骨骨折尽量不要采用切开内固定，即使行切开内固定术，也要注意不要过多地剥离骨切开内固定术，也要注意不要过多地剥离骨膜以免影响骨折端的血运。术后应以长腿石膜以免影响骨折端的血运。术后应以长腿石膏托外固定。膏托外固定。 胫腓骨干骨折手术治疗手术治疗适适应应症症 合并血管神经损伤合并血管神经损伤胫骨多段骨折胫骨多段骨折手法复位不成功（软组织嵌入）手法复位不成功（软组织嵌入）合并有膝关节与踝关节损伤合并有膝关节与踝关节损伤开放性骨折开放性骨折胫腓骨干骨折手术治疗手术治疗手手术术方方式式 钢板螺丝钉内固定钢板螺丝钉内固定 外固定支架外固定支架 安得氏钉内固定安得氏钉内固定 交锁髓内针内固定交锁髓内针内固定优点优点：可达满意功能和外形可达满意功能和外形缺点缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死骨外穿针固定法骨外穿针固定法l l 广泛软组织损伤的广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不伤骨折，清创后不能行早期闭合者，能行早期闭合者，以及不稳定型骨折以及不稳定型骨折比较适用。比较适用。 ILIZAROV切开复位内固定切开复位内固定7 7、踝部骨折、踝部骨折教学目的教学目的l l了解：踝部骨折的病因病理了解：踝部骨折的病因病理l l熟悉：踝部骨折的诊断要点、骨折分类熟悉：踝部骨折的诊断要点、骨折分类l l掌握：踝部骨折的辨证治疗要点。掌握：踝部骨折的辨证治疗要点。基本概述基本概述l l踝关节是屈戌关节。当人体站立时，全身踝关节是屈戌关节。当人体站立时，全身的重量都落在踝关节的上面，故负重最大，的重量都落在踝关节的上面，故负重最大，在日常生活中走路、跳跃等活动，主要是在日常生活中走路、跳跃等活动，主要是依靠踝关节的背伸、跖屈活动，因此在处依靠踝关节的背伸、跖屈活动，因此在处理踝部损伤时，无论骨折脱位或韧带损伤，理踝部损伤时，无论骨折脱位或韧带损伤，都须考虑踝关节的这两种功能，既要稳固都须考虑踝关节的这两种功能，既要稳固的负重，又能灵便的活动，忽视一方都会的负重，又能灵便的活动，忽视一方都会影响关节的功能恢复。影响关节的功能恢复。解剖特点解剖特点l1. 骨性结构骨性结构 踝关节是由胫腓骨下端和距骨组成。胫骨下踝关节是由胫腓骨下端和距骨组成。胫骨下踝关节是由胫腓骨下端和距骨组成。胫骨下踝关节是由胫腓骨下端和距骨组成。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝；胫骨下端后缘也稍向端内侧向下的骨突称为内踝；胫骨下端后缘也稍向端内侧向下的骨突称为内踝；胫骨下端后缘也稍向端内侧向下的骨突称为内踝；胫骨下端后缘也稍向下突出，称为后踝；腓骨下端突出部分称为外踝。下突出，称为后踝；腓骨下端突出部分称为外踝。下突出，称为后踝；腓骨下端突出部分称为外踝。下突出，称为后踝；腓骨下端突出部分称为外踝。外踝比内踝窄，但较长，其尖端在内踝尖端下外踝比内踝窄，但较长，其尖端在内踝尖端下外踝比内踝窄，但较长，其尖端在内踝尖端下外踝比内踝窄，但较长，其尖端在内踝尖端下0.50.5厘米，且位于内踝后约厘米，且位于内踝后约厘米，且位于内踝后约厘米，且位于内踝后约1 1厘米，内、外、后三踝构厘米，内、外、后三踝构厘米，内、外、后三踝构厘米，内、外、后三踝构成踝穴，距骨位于踝穴内，距骨分体、颈、头三部成踝穴，距骨位于踝穴内，距骨分体、颈、头三部成踝穴，距骨位于踝穴内，距骨分体、颈、头三部成踝穴，距骨位于踝穴内，距骨分体、颈、头三部分，有分，有分，有分，有6 6个关节面。距骨体前宽后窄，上面的滑车个关节面。距骨体前宽后窄，上面的滑车个关节面。距骨体前宽后窄，上面的滑车个关节面。距骨体前宽后窄，上面的滑车关节面与胫骨下端的凹形关节面相接，其两侧关节关节面与胫骨下端的凹形关节面相接，其两侧关节关节面与胫骨下端的凹形关节面相接，其两侧关节关节面与胫骨下端的凹形关节面相接，其两侧关节面与内、外踝关节正好嵌合，距骨体下面有三个关面与内、外踝关节正好嵌合，距骨体下面有三个关面与内、外踝关节正好嵌合，距骨体下面有三个关面与内、外踝关节正好嵌合，距骨体下面有三个关节面，与跟骨的相应关节面对合，距骨头的关节面节面，与跟骨的相应关节面对合，距骨头的关节面节面，与跟骨的相应关节面对合，距骨头的关节面节面，与跟骨的相应关节面对合，距骨头的关节面和舟骨构成距舟关节。和舟骨构成距舟关节。和舟骨构成距舟关节。和舟骨构成距舟关节。 负重量最大负重量最大 动作灵活动作灵活（跖屈、背伸、内、外翻）（跖屈、背伸、内、外翻）内踝内踝外踝外踝倾斜度（易内翻损伤）倾斜度（易内翻损伤）踝部骨折脱位踝部骨折脱位解剖特点解剖特点l2. 韧带韧带l l内踝韧带又称为三角韧带。呈三角形，尖朝内踝韧带又称为三角韧带。呈三角形，尖朝上，底朝下，呈扇形，故比较坚强。上，底朝下，呈扇形，故比较坚强。l l外侧副韧带分三束，即距腓前韧带、距腓后外侧副韧带分三束，即距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带，故较内侧副韧带薄弱。韧带、跟腓韧带，故较内侧副韧带薄弱。 l l胫腓骨下端有一坚强而有弹性的联合韧带相胫腓骨下端有一坚强而有弹性的联合韧带相连，包括骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓连，包括骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、横韧带。后韧带、横韧带。 解剖特点解剖特点解剖特点解剖特点l l踝关节的背伸跖屈活动范围有踝关节的背伸跖屈活动范围有踝关节的背伸跖屈活动范围有踝关节的背伸跖屈活动范围有7070左右。当踝关节左右。当踝关节左右。当踝关节左右。当踝关节背伸时，外踝背伸时，外踝背伸时，外踝背伸时，外踝 稍向外后侧分开，踝穴相应增宽，以稍向外后侧分开，踝穴相应增宽，以稍向外后侧分开，踝穴相应增宽，以稍向外后侧分开，踝穴相应增宽，以容纳较宽的距骨体前部，下胫腓韧带相应紧张（胫容纳较宽的距骨体前部，下胫腓韧带相应紧张（胫容纳较宽的距骨体前部，下胫腓韧带相应紧张（胫容纳较宽的距骨体前部，下胫腓韧带相应紧张（胫腓二骨分开），距骨内外侧关节面与内外踝关节面腓二骨分开），距骨内外侧关节面与内外踝关节面腓二骨分开），距骨内外侧关节面与内外踝关节面腓二骨分开），距骨内外侧关节面与内外踝关节面紧密相贴，此时踝关节最稳定，不容易扭伤，如在紧密相贴，此时踝关节最稳定，不容易扭伤，如在紧密相贴，此时踝关节最稳定，不容易扭伤，如在紧密相贴，此时踝关节最稳定，不容易扭伤，如在背伸位受伤时，多造成骨折。背伸位受伤时，多造成骨折。背伸位受伤时，多造成骨折。背伸位受伤时，多造成骨折。 l l当踝关节跖屈时，距骨体较宽部分滑出踝穴，其较当踝关节跖屈时，距骨体较宽部分滑出踝穴，其较当踝关节跖屈时，距骨体较宽部分滑出踝穴，其较当踝关节跖屈时，距骨体较宽部分滑出踝穴，其较窄部分进入关节内，腓骨内旋、下降并向前移动，窄部分进入关节内，腓骨内旋、下降并向前移动，窄部分进入关节内，腓骨内旋、下降并向前移动，窄部分进入关节内，腓骨内旋、下降并向前移动，踝穴变窄，距骨与两踝关节面仍然接触，但下胫腓踝穴变窄，距骨与两踝关节面仍然接触，但下胫腓踝穴变窄，距骨与两踝关节面仍然接触，但下胫腓踝穴变窄，距骨与两踝关节面仍然接触，但下胫腓联合韧带变松弛，此时踝关节处于不稳定状态，易联合韧带变松弛，此时踝关节处于不稳定状态，易联合韧带变松弛，此时踝关节处于不稳定状态，易联合韧带变松弛，此时踝关节处于不稳定状态，易造成韧带损伤。造成韧带损伤。造成韧带损伤。造成韧带损伤。 病因病理病因病理l l踝关节骨折是最常见的关节内骨折，因外踝关节骨折是最常见的关节内骨折，因外力作用的方向、大小和肢体受伤时所处位力作用的方向、大小和肢体受伤时所处位置的不同，可造成不同类型的骨折。置的不同，可造成不同类型的骨折。l l按骨折发生的原因一般分为外旋、外翻、按骨折发生的原因一般分为外旋、外翻、内翻、纵向挤压、侧方挤压、胫骨下关节内翻、纵向挤压、侧方挤压、胫骨下关节面的前缘骨折、踝上骨折七型。其中外旋、面的前缘骨折、踝上骨折七型。其中外旋、外翻、内翻三型又按其损伤程度分为三度。外翻、内翻三型又按其损伤程度分为三度。 骨折类型及移位机理骨折类型及移位机理内翻骨折内翻骨折l l当足强力内翻位损伤时。如由高处落下，足的外缘当足强力内翻位损伤时。如由高处落下，足的外缘当足强力内翻位损伤时。如由高处落下，足的外缘当足强力内翻位损伤时。如由高处落下，足的外缘先着地；或步行在不平的道路上，足突然内翻位损先着地；或步行在不平的道路上，足突然内翻位损先着地；或步行在不平的道路上，足突然内翻位损先着地；或步行在不平的道路上，足突然内翻位损伤。伤。伤。伤。 l l第一度骨折：单踝骨折。踝部内翻损伤最常见的是第一度骨折：单踝骨折。踝部内翻损伤最常见的是第一度骨折：单踝骨折。踝部内翻损伤最常见的是第一度骨折：单踝骨折。踝部内翻损伤最常见的是外侧副韧带断裂。有时见外踝尖撕脱骨折或齐关节外侧副韧带断裂。有时见外踝尖撕脱骨折或齐关节外侧副韧带断裂。有时见外踝尖撕脱骨折或齐关节外侧副韧带断裂。有时见外踝尖撕脱骨折或齐关节面断裂，典型的内翻单踝骨折是自胫骨下端关节面面断裂，典型的内翻单踝骨折是自胫骨下端关节面面断裂，典型的内翻单踝骨折是自胫骨下端关节面面断裂，典型的内翻单踝骨折是自胫骨下端关节面与内踝根部折裂，骨折线向上、向外，几乎与胫骨与内踝根部折裂，骨折线向上、向外，几乎与胫骨与内踝根部折裂，骨折线向上、向外，几乎与胫骨与内踝根部折裂，骨折线向上、向外，几乎与胫骨下端关节面垂直。下端关节面垂直。下端关节面垂直。下端关节面垂直。l l第二度骨折：双踝骨折。由于暴力较大，使内外踝第二度骨折：双踝骨折。由于暴力较大，使内外踝第二度骨折：双踝骨折。由于暴力较大，使内外踝第二度骨折：双踝骨折。由于暴力较大，使内外踝都骨折。都骨折。都骨折。都骨折。l l第三度骨折：三踝骨折合并脱位。暴力继续加大，第三度骨折：三踝骨折合并脱位。暴力继续加大，第三度骨折：三踝骨折合并脱位。暴力继续加大，第三度骨折：三踝骨折合并脱位。暴力继续加大，则可见胫骨关节面后缘骨折即后踝骨折。则可见胫骨关节面后缘骨折即后踝骨折。则可见胫骨关节面后缘骨折即后踝骨折。则可见胫骨关节面后缘骨折即后踝骨折。外翻骨折外翻骨折l l发生于足强力外翻时。如由高处坠落，足外翻着发生于足强力外翻时。如由高处坠落，足外翻着发生于足强力外翻时。如由高处坠落，足外翻着发生于足强力外翻时。如由高处坠落，足外翻着地；或小腿外侧下方受暴力直接冲击。地；或小腿外侧下方受暴力直接冲击。地；或小腿外侧下方受暴力直接冲击。地；或小腿外侧下方受暴力直接冲击。 l l第一度骨折：单踝骨折。即暴力首先作用于内侧第一度骨折：单踝骨折。即暴力首先作用于内侧第一度骨折：单踝骨折。即暴力首先作用于内侧第一度骨折：单踝骨折。即暴力首先作用于内侧副韧带，因为内侧副韧带坚强不易断裂，所以首副韧带，因为内侧副韧带坚强不易断裂，所以首副韧带，因为内侧副韧带坚强不易断裂，所以首副韧带，因为内侧副韧带坚强不易断裂，所以首先将内踝撕脱骨折，骨折线往往为横断或斜面，先将内踝撕脱骨折，骨折线往往为横断或斜面，先将内踝撕脱骨折，骨折线往往为横断或斜面，先将内踝撕脱骨折，骨折线往往为横断或斜面，并与胫骨下关节面相平，骨折移位不多。并与胫骨下关节面相平，骨折移位不多。并与胫骨下关节面相平，骨折移位不多。并与胫骨下关节面相平，骨折移位不多。 外翻骨折外翻骨折l l第二度骨折：双踝骨折。如果暴力继续作用，第二度骨折：双踝骨折。如果暴力继续作用，距骨体推挤外踝的内侧，使外踝在联合韧带距骨体推挤外踝的内侧，使外踝在联合韧带或下方骨折，骨折多为横形或斜形。如下胫或下方骨折，骨折多为横形或斜形。如下胫腓联合韧带发生断裂，则下胫腓联合韧带分腓联合韧带发生断裂，则下胫腓联合韧带分离。骨折多发生在联合韧带以上，腓骨最薄离。骨折多发生在联合韧带以上，腓骨最薄弱的部分（外踝上弱的部分（外踝上5厘米厘米6厘米）或腓骨的厘米）或腓骨的中、上段。中、上段。 l l第三度骨折：三踝骨折合并脱位。偶尔发生第三度骨折：三踝骨折合并脱位。偶尔发生胫骨下端后缘骨折。胫骨下端后缘骨折。踝部内翻骨折踝部内翻骨折单踝（或单踝（或I度）骨折：腓骨尖撕脱或外踝横形骨折。度）骨折：腓骨尖撕脱或外踝横形骨折。两踝（或两踝（或II度）骨折：度）骨折： I度度+内踝斜形骨折。内踝斜形骨折。三踝（或三踝（或III度）骨折：度）骨折： II度度+后踝骨折。后踝骨折。踝部外翻骨折踝部外翻骨折单踝（或单踝（或I度）骨折：内踝撕脱骨折，骨折线呈横形。度）骨折：内踝撕脱骨折，骨折线呈横形。两踝（或两踝（或II度）骨折：度）骨折： I度度+外踝斜形骨折。外踝斜形骨折。三踝（或三踝（或III度）骨折：度）骨折： II度度+后踝骨折。后踝骨折。诊断要点诊断要点l l伤后局部肿胀、疼痛、畸形、功能活动障伤后局部肿胀、疼痛、畸形、功能活动障碍，可闻及骨擦音，有异常活动。碍，可闻及骨擦音，有异常活动。l l畸形：外翻位骨折见外翻畸形；内翻位骨畸形：外翻位骨折见外翻畸形；内翻位骨折见内翻畸形；伴有关节脱位者畸形更明折见内翻畸形；伴有关节脱位者畸形更明显。显。l lX线片：正、侧位片可显示骨折脱位的程线片：正、侧位片可显示骨折脱位的程度和损伤类型。根据骨折线的走向，可分度和损伤类型。根据骨折线的走向，可分析骨折脱位发生的机理，这样有助于正确析骨折脱位发生的机理，这样有助于正确的复位和固定。的复位和固定。踝部骨折脱位诊断要点诊断要点 踝部肿胀疼痛踝部肿胀疼痛 踝踝 关节功能障碍关节功能障碍 骨擦音骨擦音 外观畸形外观畸形 X线照片线照片治疗方法治疗方法l l踝关节为屈戌关节，其关节面比髋、膝关节踝关节为屈戌关节，其关节面比髋、膝关节面小，但对其负重要求比较高。面小，但对其负重要求比较高。 治疗原则治疗原则l l对于闭合性骨折外翻、内翻、外旋骨折的一、对于闭合性骨折外翻、内翻、外旋骨折的一、二度均可采用手法整复后用夹板、纸压垫超二度均可采用手法整复后用夹板、纸压垫超关节固定。关节固定。l l闭合性的三踝骨折，后踝骨折块小于胫骨下闭合性的三踝骨折，后踝骨折块小于胫骨下关节面关节面1/3时，可手法整复外固定。时，可手法整复外固定。 治疗原则治疗原则l l对内翻型双、三踝骨折，只要距骨脱位复位对内翻型双、三踝骨折，只要距骨脱位复位则骨折即可复位。则骨折即可复位。 l l外旋骨折，内踝骨折断端之间可能有软组织外旋骨折，内踝骨折断端之间可能有软组织夹于其间，若整复不能达到解剖对位时，应夹于其间，若整复不能达到解剖对位时，应及早手术切开内固定。及早手术切开内固定。 l l胫骨下关节面前缘大块骨折难以整复者，需胫骨下关节面前缘大块骨折难以整复者，需作切开内固定。作切开内固定。 l l开放骨折，清创后伤口可以缝合者可作内固开放骨折，清创后伤口可以缝合者可作内固定。定。l l儿童骨折应注意有无骨骺压挤现象，若骨骺儿童骨折应注意有无骨骺压挤现象，若骨骺受到破坏在以后发育中可形成畸形。受到破坏在以后发育中可形成畸形。整复方法整复方法l l拔伸牵引：在适当麻醉下，病人平卧位，膝拔伸牵引：在适当麻醉下，病人平卧位，膝关节屈曲关节屈曲90，两助手相对牵引，顺原来骨折，两助手相对牵引，顺原来骨折移位方向轻轻向下牵引，内翻骨折先内翻牵移位方向轻轻向下牵引，内翻骨折先内翻牵引，反之一样，若无内外畸形则垂直牵引引，反之一样，若无内外畸形则垂直牵引l l内外旋转加翻转：外翻骨折在拔伸牵引下，内外旋转加翻转：外翻骨折在拔伸牵引下，远端助手要逐渐由外翻变为内翻；同时术者远端助手要逐渐由外翻变为内翻；同时术者在踝关节上、下作对抗挤压后，在变为内翻在踝关节上、下作对抗挤压后，在变为内翻的同时，内侧手掌在踝上，外侧手掌向内推的同时，内侧手掌在踝上，外侧手掌向内推送外踝；反之内翻骨折变外翻时，则外侧手送外踝；反之内翻骨折变外翻时，则外侧手掌在踝上，内侧手掌向外推送内踝掌在踝上，内侧手掌向外推送内踝。整复方法整复方法整复方法整复方法l l左右两侧扣挤：对有下胫腓联合分离者，术左右两侧扣挤：对有下胫腓联合分离者，术者可在两踝部分反复对抗扣挤，直至下胫腓者可在两踝部分反复对抗扣挤，直至下胫腓联合分离消失，距骨脱位完全矫正为止。联合分离消失，距骨脱位完全矫正为止。 l l推胫骨向后，拉患足向前：术者一手握住小推胫骨向后，拉患足向前：术者一手握住小腿下端向后推，另手握住足前部向前拉，使腿下端向后推，另手握住足前部向前拉，使向后脱位的距骨回到正常位置。向后脱位的距骨回到正常位置。 l l背伸：在推拉过程中，可将踝关节背伸到背伸：在推拉过程中，可将踝关节背伸到90。整复方法整复方法踝部骨折脱位手法整复手法整复（三踝骨折为例之一）（三踝骨折为例之一）1、对抗牵引，纠正重叠移位、对抗牵引，纠正重叠移位踝部骨折脱位手法整复手法整复（三踝骨折为例之二）（三踝骨折为例之二）2、内翻旋转，纠正外翻畸形、内翻旋转，纠正外翻畸形踝部骨折脱位手法整复手法整复（三踝骨折为例之三）（三踝骨折为例之三）3、固定足，按压外踝，纠正外踝移位、固定足，按压外踝，纠正外踝移位手法整复手法整复（三踝骨折为例之四）（三踝骨折为例之四）踝部骨折脱位4、背伸足部，纠正后踝移位及距骨向后脱位、背伸足部，纠正后踝移位及距骨向后脱位固定方法固定方法l l材料：夹板五块，梯形垫材料：夹板五块，梯形垫2个，塔形垫个，塔形垫2个。个。 l l方法：整复满意后，在内外踝的上方各放一方法：整复满意后，在内外踝的上方各放一塔形垫，两踝下方各放一梯形垫，其上、下塔形垫，两踝下方各放一梯形垫，其上、下高度与突出的两踝平面一致，使踝部上、下高度与突出的两踝平面一致，使踝部上、下方纸压垫平均承担木板的压力，维持木板的方纸压垫平均承担木板的压力，维持木板的平衡，以免发生倾斜或对内、外踝的压力过平衡，以免发生倾斜或对内、外踝的压力过大，压伤踝部皮肤。大，压伤踝部皮肤。切开复位内固定切开复位内固定 手法复位失败者踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。切开复位内固定切开复位内固定l l手法复位失败者l l踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离l l合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。内踝骨折内踝骨折外踝骨折外踝骨折功能锻炼功能锻炼l l术后小腿抬高，膝关节屈曲术后小腿抬高，膝关节屈曲30位，每天检位，每天检查布带，加以调整。查布带，加以调整。l l固定之后即可开始进行足趾活动以背伸踝固定之后即可开始进行足趾活动以背伸踝关节。最初关节。最初1周复查周复查2次，若未见再移位，次，若未见再移位，可可1周复查周复查1次，次，6周周8周解除外固定，可周解除外固定，可配合骨科洗药帮助关节恢复。配合骨科洗药帮助关节恢复。踝部骨折脱位治疗中的有关问题治疗中的有关问题固定固定：选用石膏外固定，易塑型：选用石膏外固定，易塑型治疗要求治疗要求：形态上准确对位（适合距骨）：形态上准确对位（适合距骨）固定要可靠牢固（适应早期练功）固定要可靠牢固（适应早期练功）近年趋向近年趋向：解剖对位，不得有误差：解剖对位，不得有误差选择手术治疗选择手术治疗优点优点部位浅、入路不复杂，易于固定部位浅、入路不复杂，易于固定缺点缺点易感染易感染