胰岛素规范注射胰岛素规范注射12001年：美国医疗安全协会（年：美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念，）明确高危药品的概念，最先确定的前最先确定的前5位高危药物分别是：位高危药物分别是：胰岛素胰岛素安眠药及麻醉剂安眠药及麻醉剂注射用浓氯化钾或磷酸钾注射用浓氯化钾或磷酸钾静脉用抗凝药（肝素）静脉用抗凝药（肝素）高浓度氯化钠注射液（高浓度氯化钠注射液（0.9）22008年美国医疗安全协会公布的前年美国医疗安全协会公布的前13位高危药位高危药物物1秋水仙碱注射剂：秋水仙碱注射剂： 血象改变血象改变,甚至再障甚至再障,致命性危险致命性危险,现已少用现已少用2前列腺素前列腺素I2 IV： 头痛头痛,血压下降血压下降,心率减慢心率减慢,昏厥昏厥3胰岛素胰岛素, SC and IV：震颤：震颤,昏迷昏迷,惊厥惊厥,低血糖休克低血糖休克4硫酸镁注射液：呼吸肌麻痹硫酸镁注射液：呼吸肌麻痹,呼吸停止呼吸停止5甲氨蝶呤甲氨蝶呤 口服及非肿瘤用药：骨髓抑制口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤肝肾功能损伤6阿片酊：成瘾阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷急性中毒昏迷7缩宫素：子宫强直收缩缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂胎儿窒息或子宫破裂8硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压低血压9浓氯化钾注射液：呼吸困难浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢心率减慢,心肌传导阻滞心肌传导阻滞,心跳停止心跳停止10磷酸钾注射液磷酸钾注射液: 高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛11异丙嗪异丙嗪 IV: 中枢抑制中枢抑制12氯化钠注射液氯化钠注射液 (浓度大于浓度大于 0 9%)：水钠潴留：水钠潴留 血压升高血压升高 心率加快心率加快 胸闷胸闷呼吸困难呼吸困难,甚至出现急性左心衰竭甚至出现急性左心衰竭13灭菌注射用水灭菌注射用水,吸入剂吸入剂,冲洗剂（冲洗剂（100ml以上）以上）3高危药品金字塔高危药品金字塔 2012年中国药学会医院药学专业委员会参照美国高危药品金字塔ISMP2008年公布的19类及13种高危药品目录，结合我国医疗机构用药实际情况，提出了高危药物分级管理模式，主要从药品对人体造成的伤害，使用频率两个方面，把高危药物分为ABC三个等级。三个等级。规定各医疗机构可参照本目录制定本医疗机构的高危药品目录和管理办法，目录只能扩充扩充不能减少，管理级别只能升高升高不能降低。4A级高危药品是高危药品管理的级高危药品是高危药品管理的最高级别最高级别，是使，是使用频率高，用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，医疗单位必医疗单位必须须重点管理和监护重点管理和监护 胰岛素胰岛素5“三位一体，优化胰岛素治疗”胰胰岛素注射技术岛素注射技术胰岛素胰岛素注射装置保障糖尿病患者血糖有效达标保障糖尿病患者血糖有效达标糖尿病患者糖尿病患者6主要内容主要内容 胰岛素注射装置胰岛素注射装置胰岛素注射技术胰岛素注射技术规范胰岛素注射标准规范胰岛素注射标准胰岛素注射注意事项胰岛素注射注意事项胰岛素注射相关问题胰岛素注射相关问题7胰岛素注射装置胰岛素注射装置专用针头专用针头8胰岛素注射装置胰岛素注射装置专用注射器胰岛素笔式注射器胰岛素泵费用低廉操作步骤繁琐胰岛素和注射装置合二为一 携带方便操作简单灵活 注射过程更加简单、隐蔽 注射剂量更精确 无痛由计算机控制的自动注射装置 最大程度地模拟人体生理性的胰岛素分泌 费用昂贵9+诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐 3030诺和灵诺和灵 R R诺和灵诺和灵 N N诺和灵诺和灵 30R30R诺和灵诺和灵 50R50R胰岛素类似物胰岛素类似物人胰岛素人胰岛素诺和笔4可与各种胰岛素药液配合使用诺和平诺和平 10主要内容主要内容 胰岛素注射装置胰岛素注射装置胰岛素注射技术胰岛素注射技术规范胰岛素注射标准规范胰岛素注射标准胰岛素注射注意事项胰岛素注射注意事项胰岛素注射相关问题胰岛素注射相关问题11胰岛素注射部位的选择胰岛素注射部位的选择有有几几个部位？个部位？应该选择应该选择哪个哪个部位注射？部位注射？12胰岛素注射部位胰岛素注射部位臀部臀部外上侧外上侧大腿正面大腿正面和外侧面和外侧面上臂外侧上臂外侧腹部腹部13关于注射部位选择的推荐：关于注射部位选择的推荐：注射餐时胰岛素等注射餐时胰岛素等短效胰岛素短效胰岛素，最好，最好选择腹部选择腹部1-71-7；A1A1希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射可以最大限度地降低注臀部注射可以最大限度地降低注射射至肌肉层至肌肉层的的风险风险8,98,9；A1A1给少儿患者注射给少儿患者注射中中效效或者长效胰岛素时或者长效胰岛素时，最好选择，最好选择臀部或者大腿臀部或者大腿1010。A1A114不同胰岛素注射部位的选择不同胰岛素注射部位的选择 胰岛素类型注射部位短效人胰岛素腹部速效胰岛素类似物任一部位中效人胰岛素或长效胰岛素类似物大腿或臀部预混人胰岛素或预混胰岛素类似物早晨 腹部 傍晚 大腿或臀部Birtha Hansen,et al. 2006.2nd edition,page52；A.Frid，et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S1815关于注射部位轮换的推荐：关于注射部位轮换的推荐：一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个象限四个象限（大腿或臀部可（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个象限并始终等分为两个等分区域），每周使用一个象限并始终按顺时针方向进行轮换按顺时针方向进行轮换1,21,2；A3A3在任何一个象限或等分区域内注射时，每次的注射点都应在任何一个象限或等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少间隔至少1cm1cm，以避免重，以避免重复的组织损伤；复的组织损伤；A3A3从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案33；A2A2每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。A3A31.Diagrams courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth Gaspar, Diabetes Nurses and Specialist Educators from La Paz Hospital, Madrid, Spain.2.Lumber T. Tips for site rotation. When it comes to insulin. where you inject is just as important as how much and when. Diabetes Forecast 2004;57:68-70.3.Thatcher G. Insulin injections. The case against random rotation. Am J Nurs 1985; 85: 690-2.16关于注射部位检查和消毒的推荐：关于注射部位检查和消毒的推荐：患者应于患者应于注射前注射前检查注射部位检查注射部位1,21,2；A3A3一旦发现注射部位若出现脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位一旦发现注射部位若出现脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位3-103-10；A2A2注射时，应保持注射部位的清洁注射时，应保持注射部位的清洁1111；A2A2当注射部位当注射部位不洁净不洁净，或者患者处于感染已于传播的环境（如：医院或疗养院），或者患者处于感染已于传播的环境（如：医院或疗养院），注射前应消毒注射部位注射前应消毒注射部位2,12,16-182,12,16-18。A3A31.Danish Nurses Organization. Evidence-based Clinical Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes Mellitus, 2nd edition, December 2006.2.Association for Diabetescare Professionals (EADV). Guideline: The Administration of Insulin with the Insulin Pen. September 2008.3.Johansson U. Amsberg S, Hannerz L, Wredling R, Adamson U, Arnqvist HJ & P Lins (2005) Impaired Absorption of insulin Aspart from Lipohypertrophic Injection Sites. Diabetes Care: Vol 28, No 8, 2025-2027. 4.Ariza-Andraca CR, Altamirano-Bustamante E, Frati-Munari AC, Altamirano-Bustamante P, Graef-Sanchez A. Delayed insulin absorption due to subcutaneous edema. 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Erfarenheter av 94000 osterilt givna insulininjektioner (Experiences from 94000 insulin injections given without skin swab). Sv Lakaresallskapets Handlingar Hygiea 1982;92:160(3O).17所有患者在起始胰岛素治疗时就应所有患者在起始胰岛素治疗时就应掌握捏皮的正确方法掌握捏皮的正确方法；A3A3捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛；捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛；A3A3不能用整只手来提捏皮肤不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起；，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起；最佳的注射步骤为：最佳的注射步骤为：捏起皮肤形成皮褶；捏起皮肤形成皮褶；和皮褶表面呈和皮褶表面呈9090角进针后，缓慢推注胰岛素；角进针后，缓慢推注胰岛素；当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留1010秒钟（采用胰岛素笔注射）；秒钟（采用胰岛素笔注射）；拔出针头；拔出针头；松开皮褶。松开皮褶。A3A3正确的捏皮手法正确的捏皮手法 错误的捏皮手法错误的捏皮手法关于捏皮的推荐：关于捏皮的推荐：181.Clauson PG, Linde B. Absorption of rapid-acting insulin in obese and nonobese NIDDM patients. Diabetes Care 1995;18:986-91.2.Jamal R, Ross SA, Parkes JL, Pardo S, Ginsberg BH. Role of injection technique in use of insulin pens: prospective evaluation of a 31-gauge, 8mm insulin pen needle. Endocr Pract 1999;5:245-50.3.Birkebaek N, Solvig J, Hansen B, Jorgensen C, Smedegaard J, Christiansen J. A 4mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults. Diabetes Care. 2008 Sep;22(9): e65. 4.Gibney MA, Arce CH, Byron KJ, Hirsch LJ. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: Implications for needle length recommendations. Curr MedRes Opin 2010;26:1519-30.5.Hirsch L, Klaff L, Bailey T, Gibney M, Albanese J, Qu S, et al. Comparative glycemic control, safety and patient ratings for a new 4 mm32G insulin pen needle in adults with diabetes. Curr Med Res Opin 2010;26:1531-41.6.Kreugel G, Keers JC, Jongbloed A, Verweij-Gjaltema AH, Wolffenbuttel BHR. The influence of needle length on glycemic control and patient preference in obese diabetic patients. Diabetes 2009;58:A117.7.Kreugel G, Beijer HJM, Kerstens MN, ter Maaten JC, Sluiter WJ, Boot BS. Influence of needle size for SC insulin administration on metabolic control and patient acceptance. Europ Diab Nursing 2007;4:1-5.8.Van Doorn LG, Alberda A, Lytzen L. Insulin leakage and pain perception with NovoFine 6 mm and NovoFine 12 mm needle lengths in patients with type 1 or type 2 diabetes. Diabet Med 1998;1:S50.9.Solvig J, Christiansen JS, Hansen B, Lytzen L. Localisation of potential insulin deposition in normal weight and obese patients with diabetes using Novofine 6 mm and Novofine 12 mm needles. Meeting Federation European Nurses in Diabetes, Jerusalem, Israel, 2000 (Abstract).10.Schwartz S, Hassman D, Shelmet J, Sievers R, Weinstein R, Liang J, Lyness W. A multicenter, open-label, randomized, two-period crossover trial comparing glycemic control, satisfaction, and preference achieved with a 31 gauge x 6mm needle versus a 29 gauge x 12.7mm needle in obese patients with diabetes mellitus. Clin Ther 2004;26:1663-78.11.Frid A, Lindn B. Where do lean diabetics inject their insulin? A study using computed tomography. BMJ 1986; 292:1638.关于进针角度的推荐关于进针角度的推荐：使用较短（使用较短（4mm4mm或或5mm5mm）的针头时，大部分患者）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可无需捏起皮肤，并可9090 进针进针1-91-9；A1A1使用较长（使用较长（ 8mm8mm）的针头时，）的针头时，需要捏皮或需要捏皮或4545角角以降低肌肉注射风险以降低肌肉注射风险10,1110,11。A1A119针头留置时间使用胰岛素注射笔：使用胰岛素注射笔：在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过10秒使用胰岛素专用注射器：使用胰岛素专用注射器：当注射器内塞推压到位后，注射器针头无需在皮下停留10秒即可拔出药液的流速还与注射笔针头的内径有关，注射笔针头的药液的流速还与注射笔针头的内径有关，注射笔针头的内径越大，其药液流速更快。目前，临床上有采用内径越大，其药液流速更快。目前，临床上有采用 “薄薄壁壁”设计的针头，在同等外径的情况下内径更大，在降设计的针头，在同等外径的情况下内径更大，在降低注射引起不适感的同时保证胰岛素的流速，更利于机低注射引起不适感的同时保证胰岛素的流速，更利于机体对胰岛素的吸收体对胰岛素的吸收* Frid A. New injection recommendations for patients with diabetes.Diabetes & Metabolism 36 (2010) S3-S18*A320关于注射器材废弃的推荐关于注射器材废弃的推荐医护人员和患者必须熟知国家有关医护人员和患者必须熟知国家有关医疗废弃物处理的相关规定医疗废弃物处理的相关规定11；A3A3所有医护人员从注射治疗的开始，就应教会患者如何正确废弃注射器材所有医护人员从注射治疗的开始，就应教会患者如何正确废弃注射器材22；A3A3医护人员应向患者说明可能发生于患者家人（如刺伤儿童）和服务人员（如垃圾收运工医护人员应向患者说明可能发生于患者家人（如刺伤儿童）和服务人员（如垃圾收运工和清洁工）的不良事件；和清洁工）的不良事件；A3A3任何情况下都任何情况下都不能将注射器材丢入公共垃圾桶或者垃圾场不能将注射器材丢入公共垃圾桶或者垃圾场。A3A31.Workman B. Safe injection techniques. Nurs Stand 1999;13:47-53.2.Bain A, Graham A. How do patients dispose of syringes? Pract Diabetes Int 1998; 15: 19-21.注射笔针头的废弃注射笔针头的废弃专用注射器的废弃专用注射器的废弃废弃针头或者注射器的最佳方法是，废弃针头或者注射器的最佳方法是，将注射器或注射笔针头放入专用废弃将注射器或注射笔针头放入专用废弃容器内再丢弃。容器内再丢弃。如果没有专用废弃容如果没有专用废弃容器，器，也可使用加盖的硬壳容器。也可使用加盖的硬壳容器。21主要内容主要内容 胰岛素注射装置胰岛素注射装置胰岛素注射技术胰岛素注射技术规范胰岛素注射标准规范胰岛素注射标准胰岛素注射注意事项胰岛素注射注意事项胰岛素注射相关问题胰岛素注射相关问题22规范胰岛素注射标准规范胰岛素注射标准9 9步骤步骤23主要内容主要内容 胰岛素注射装置胰岛素注射装置胰岛素注射技术胰岛素注射技术规范胰岛素注射标准规范胰岛素注射标准胰岛素注射注意事项胰岛素注射注意事项胰岛素注射相关问题胰岛素注射相关问题24确保胰岛素确保胰岛素剂型剂型准确准确确保胰岛素注射确保胰岛素注射剂量剂量准确准确胰岛素笔胰岛素笔针头针头的选择及一次性使用的选择及一次性使用注射注射部位部位的评估及轮换的评估及轮换胰岛素胰岛素混匀混匀方法正确方法正确胰岛素与胰岛素与进餐进餐时间时间胰岛素注射与胰岛素注射与血糖监测血糖监测25重复使用会造成针尖的变形，甚至部分折断在体内重复使用会造成针尖的变形，甚至部分折断在体内而通常用肉眼是很难发现这些变化的而通常用肉眼是很难发现这些变化的使用前使用前使用一次使用一次使用两次使用两次使用六次使用六次针头重复使用不安全26专用针头重复使用的危害专用针头重复使用的危害增加注射增加注射疼痛疼痛感感断针断针的几率增加的几率增加感染感染机会机会增加增加针头针头阻塞阻塞导致导致皮下脂肪组织增生皮下脂肪组织增生增加药液增加药液污染污染的机会的机会BMJ. 1991 Jul 6;303(6793):26-7 Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 36-48King L, et al. Nursing Standard.2003;17:45-5227针头注射后不卸下的危害针头注射后不卸下的危害温度降低时，胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡，影响注射剂量的准确性King L,et al. Nursing Standard.2003;17:45-52温度升高温度升高，胰岛素体积膨胀，胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏，浪费胰岛素而从笔芯泄漏，浪费胰岛素并会改变混合胰岛素的浓度并会改变混合胰岛素的浓度卡式瓶内进入的气泡卡式瓶内进入的气泡28胰岛素产品混匀技巧胰岛素产品混匀技巧混悬胰岛素需要注射前混匀保证笔芯（或特充 ）中的剩余胰岛素至少有12个单位胰岛素产品如刚从冰箱取出，须放置恢复至室温不同类型胰岛素产品混匀方法不同，具体参考各产品说明书中效人胰岛素中效人胰岛素预混人胰岛素预混人胰岛素预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物29例： 预混人胰岛素30R混匀方法握住笔芯（或注射笔），握住笔芯（或注射笔），手臂上下缓慢摇动手臂上下缓慢摇动第一次使用前，重复该第一次使用前，重复该动作动作20次次之后每次注射前，至少之后每次注射前，至少重复该动作重复该动作10次次直至胰岛素呈白色均匀直至胰岛素呈白色均匀的混悬液的混悬液诺和灵 30R产品说明书30例：门冬胰岛素30混匀方法首次使用前，将笔芯（或注射笔、特充首次使用前，将笔芯（或注射笔、特充）在手掌间）在手掌间滚搓滚搓10次，然后手臂上下摇动次，然后手臂上下摇动10次，并重复两个步次，并重复两个步骤至少一次骤至少一次每次注射前，握住笔芯（特充每次注射前，握住笔芯（特充或注射笔），手臂上或注射笔），手臂上下摇动下摇动10次次直至胰岛素呈白色均匀的混悬液直至胰岛素呈白色均匀的混悬液特充特充混匀时需摘下笔帽混匀时需摘下笔帽诺和锐 30产品说明书31胰岛素混匀胰岛素混匀前后前后的变化的变化混匀前未充分混匀充分混匀后如果未充分混如果未充分混匀即注射胰岛匀即注射胰岛素，可导致胰素，可导致胰岛素效能降低，岛素效能降低，增加血糖波动增加血糖波动性性32主要内容主要内容 胰岛素注射装置胰岛素注射装置胰岛素注射技术胰岛素注射技术规范胰岛素注射标准规范胰岛素注射标准胰岛素注射注意事项胰岛素注射注意事项胰岛素注射相关问题胰岛素注射相关问题33胰岛素的保存胰岛素的保存正在使用的胰岛素可在室温下（正在使用的胰岛素可在室温下（25 / 3025 / 30）保存）保存尚未启封的胰岛素可置于尚未启封的胰岛素可置于2 288冰箱中冷藏保存冰箱中冷藏保存避免日晒避免日晒2 2 88冷藏冷藏不要冷冻不要冷冻不同胰岛素产品保存方法请参考产品说明书 34使用中的胰岛素为何在室温下保使用中的胰岛素为何在室温下保存存开始使用或正在使用中的胰岛素产品应放在室温（25/30）保存，不应再放入冰箱室温时胰岛素产品的室温时胰岛素产品的稳定性稳定性更好更好室温时胰岛素产品更室温时胰岛素产品更容易混匀容易混匀反复的温度高低变化将影响胰岛素的反复的温度高低变化将影响胰岛素的效能效能使用室温状态的胰岛素将使得注射更加使用室温状态的胰岛素将使得注射更加舒适舒适35特殊人群的胰岛素注射特殊人群的胰岛素注射儿童儿童妊娠妊娠36儿童糖尿病胰岛素注射儿童糖尿病胰岛素注射l心理准备心理准备 减轻焦虑和恐惧减轻焦虑和恐惧 父母及亲属的支持父母及亲属的支持l针头选择针头选择 推荐选择推荐选择4、5、6mm的针头，的针头， 避免使用避免使用8mm的针头的针头l注射方法注射方法 最好最好“捏皮捏皮”注射注射37妊娠糖尿病胰岛素注射妊娠糖尿病胰岛素注射若继续在腹部注射应若继续在腹部注射应“捏皮捏皮”注射注射妊娠期妊娠期后三个月避免在后三个月避免在“脐周脐周”注射注射妊娠后期如有剖宫产手术风险者，建妊娠后期如有剖宫产手术风险者，建议避免在腹部注射。可在侧腹部捏皮注议避免在腹部注射。可在侧腹部捏皮注射射38小小 结结规范的胰岛素注射可以帮助规范的胰岛素注射可以帮助患者患者更好的控制血糖，提高治更好的控制血糖，提高治疗效果，预防并发症的发生。疗效果，预防并发症的发生。规范的胰岛素注射规范的胰岛素注射保障医疗护理质量和安全保障医疗护理质量和安全，减少医疗风，减少医疗风险和护患纠纷，建立和谐的护患关系，为患者提供更优质险和护患纠纷，建立和谐的护患关系，为患者提供更优质的护理服务。的护理服务。39 谢谢！谢谢！40