精神科护理观察/评估/记录 杨 洋 临床护理观察概念：是指护士在临床护理工作观察中积极启动感觉器官，有计划，有目的的来考察某个病人，某种现象或事物的知觉过程。常与积极思维相结合，并判断由于不同原因所致的变化情况和需要处理的必然关系。护理观察目的welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience是为了护理活动的开展，防止护理行为的主观性和片面性，以适应千差万别的和无时不在变化的病情之护理需要。护士做好护理观察的准备思想认识的准备专业知识的准备技术才能的准备感官器官直接观察视觉的观察听觉的观察触觉的观察嗅觉的观察生命体征观察 是指护士观测病人的体温、脉搏、呼吸、血压。由于生命体征的变化是受着重要器官的控制，因此，它的变化情况对观察病情来说，就成为一个重要的“指征”。甚至能表现病情的恶化或好转。重点定向护理观察途径 是指护士根据具体病人作出具体分析后，根据病情而预先确定的重点观察对象。观察的目的和内容是既明确又具体。 精神疾病的观察一般情况精神症状 治疗情况 心理状况躯体情况 社会功能 一般情况全身有无外伤：个人卫生情况：生活自理程度：接 触：仪容、衣着、步态生命体征：睡 眠：饮 食： 排 泄：对住院的态度精神症状welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 患者有无意识障碍，有无幻觉、妄想，病理性情感，意识活动情况，有无自杀、自伤、毁物、外出等病态行为，症状有无周期性变化，自知力等。 躯体情况一般健康状况：如体温、脉搏、呼吸、血压等。躯体疾病：如呼吸、内分泌、消化 治疗情况1.患者对治疗的合作程度。2.治疗效果及药物的不良反应。3.有无药物过敏及其他不适感。心理状况病人的心理需求；病人急需要求解决的问题和心理负担的有关因素；心理治疗或心理护理后的效果社会状况包括患者学习、工作、社会交往和生活能力 护理观察的要求整体性客观性和计划性针对性观察要在患者不知不觉中进行 护理观察的要求整体性：要对病区患者进行全面观察，掌握每个患者的主要特点。要对患者住院期间各个方面的表现都了解观察，包括病态的和正常的。对重症患者做到心中有数。护理观察的要求客观性和计划性护士在观察病情时，要将客观观察到的事实进行交班与记录，而不要随意加入自己的猜测，以免误导其他医务人员对患者病情的了解和掌握。护士观察要有计划性，不是盲目、无序的，应根据工作安排和病人的情况有计划有目的的观察。护理观察的要求针对性病人的情况不同、紧急性不同，护士的观察 应有针对性，抓住最重要人、事，最关键的环节和过程。1.不能在患者面前做记录，这样使患者感到紧张或反感拒绝交流。2.还有注意技巧。护理观察要求护理观察要求要在患者不知不觉中进行要在患者不知不觉中进行护理观察的方法直接观察：间接观察：直接观察指护士与患者直接接触进行面对面交谈或护理体检来了解患者的情况。护士通过直观患者的言语、表情、行为及护理查体等，从而获悉患者的心理需要，精神症状与躯体状况。间接观察从侧面观察病人独处或与人交往时的精神活动表现。如工娱疗活动，与其他病人接触，与亲友、家属的交往等护理观察的四要素 护理观察首先应该明确观察的目的积极的思维是护理观察的灵魂 护理观察必须以丰富的基础理论知识为指导 需要处理的必然关系影响观察效果的因素护士的职业责任感 护士敏锐的观察力护士的同情心 护士的交流能力和语言表达能力护士的专业技能 善于思考和对比临床经验：精神科护理评估为护理诊断和制定计划提供重要依据，是有目的、有计划、有系统地收集资料的过程，以达到全面了解患者健康状态的目的。1.通过与病人的交往、交流、询问、观察病人的言语和非言语的行为来片评估病人。2.评估的主要目的在于：全面系统的收集相关资料为医疗护理提供可靠地诊断依据建立良好的护患关系为护理评价及修改护理计划提供参考护理评估的目的护理评估的目的1.整体性2.计划性3.客观性4.准确性5.持续性护理评估的原则护理评估的原则1.观察 护士运用感觉器官来获取患者的有关健康信息。2.交流 护士运用交谈技巧通过与患者及其家属、医生以及护理人员沟通，获得有关健康资料。3.体格检查 通过查体，评估患者的生命体征和各系统器官的功能状态，及时发现问题和了解患者的病情变化。4.查阅 患者的有关资料，包括既往史及各种检查报告和化验结果等。 护理评估的方法护理评估的方法 身体方面 情绪方面 认识方面 社会方面 精神方面护理评估的内容护理评估的内容1.躯体情况2.外观3.身体心像4.营养5.睡眠6.排泄7.活动与休息8.身体健康状况 身体方面询问病人的近来的心情，观察病人的表现。 情绪方面1.感觉2.知觉3.认知4.思维过程与内容 认识方面1.自我概念2.人际关系3.家庭状况4.角色功能5.文化因素6.环境因素 社会方面1.人生观2.信仰3.自我超越感4.自我实现 精神方面 精神科护理记录书写welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 护理记录是医疗文件的一部分，是护士对病人病情观察到的结果及进行的护理过程客观记录。以供其他医务人员了解患者病情，确定或修改医疗护理措施。同时积累起来的记录，可以看出病人病情演变的过程。表格式护理文书类别welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience体温单长期医嘱单临时医嘱单病重（病危）患者护理记录。 护理文书内容及要求welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。护理文书内容及要求welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience （一）体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。护理文书内容及要求welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience （二）长期医嘱单。内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。护理文书内容及要求welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience （三）临时医嘱单。内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 护理文书内容及要求welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience （四）病重（ 病危）患者护理记录。适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间。根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。护理文书内容及要求1.入院护理评估单2.入院后护理记录单3.住院护理评估单4.护理记录单5.护理观察量表6.出院护理评估单7其他 要求客观真实，尽可能把患者原话记录下来。护理记录书写要求welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 护理记录书写要求welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。护理记录书写要求welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危重患者，不能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。护理记录书写要求welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者抢夺病历资料。 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院体温单、医嘱单、化验单、检验报告、医学印象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。护理记录书写要求welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 护理记录是医疗病历的主要组成部分。 护理记录为客观资料 病人/家属可复印、复制，即可为双方的证据。n一般病人护理记录一般病人护理记录n危重病人护理记录危重病人护理记录一般病人护理记录对象对象病情稳定的一级护理病人病情稳定的一级护理病人 二级护理病人二级护理病人 一般病人护理记录内容n病情观察病情观察n护理措施护理措施n效果评价效果评价n阳性化验结果阳性化验结果n健康教育健康教育n告知告知n临时治疗措施临时治疗措施例1 1：某晚上护士的记录： 病人晚上入睡困难，病人晚上入睡困难，遵医嘱给予氯氮平遵医嘱给予氯氮平25mg。 如果病人发生什么意外，该记录存在如果病人发生什么意外，该记录存在什么问题？什么问题？ 用药后无病人的反应（缺乏完整性），用药后无病人的反应（缺乏完整性），一旦发生什么不测，恰恰最容易发生一旦发生什么不测，恰恰最容易发生医疗纠纷或医疗诉讼，此时护士根本医疗纠纷或医疗诉讼，此时护士根本拿不出证据说明自己的护理措施是恰拿不出证据说明自己的护理措施是恰当、规范。当、规范。例2 2：在护士连续多日的记录中都如此描述病人： 病人情绪低落，多一人呆在室内，病人情绪低落，多一人呆在室内，阵时伤心哭泣，流露出想死念头，进阵时伤心哭泣，流露出想死念头，进食少，睡眠差。食少，睡眠差。 数日后该病人出现自杀行为，引起数日后该病人出现自杀行为，引起医疗纠纷，请问这份护理记录中存在医疗纠纷，请问这份护理记录中存在了什么问题？了什么问题？ 护理记录中反应了病人病情的演变过程，但是护理记录中反应了病人病情的演变过程，但是却忽略了护理措施的记录。却忽略了护理措施的记录。 在记录中虽然记录在记录中虽然记录了病人情绪低落、有消极念头等，但是未及时记了病人情绪低落、有消极念头等，但是未及时记录有关防范病人自杀的护理措施，如心理疏导、录有关防范病人自杀的护理措施，如心理疏导、加强安全管理等。加强安全管理等。 如果病人一旦发生自杀行为，护士没有证据如果病人一旦发生自杀行为，护士没有证据说明已经采取了有效的防范措施。说明已经采取了有效的防范措施。例3 3：护士记录： 病人吵闹、拒绝服药和打针，有冲动行为，给予反复劝说和保护性约束。该记录存在什么问题？ 护理记录中有病人问题、有护理措施，但护理记录中有病人问题、有护理措施，但是却无效果评价。效果评价是护理程序收是却无效果评价。效果评价是护理程序收尾之作，有点睛之效。尾之作，有点睛之效。危重病人护理记录对象对象医嘱：病危、抢救、危重、病重医嘱：病危、抢救、危重、病重随时需要抢救者、须严密观察病随时需要抢救者、须严密观察病情的病人情的病人。危重病人护理记录内容welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience n生命体征生命体征n药物使用药物使用n出入量出入量n病情观察病情观察n护理措施护理措施n效果评价效果评价有专科特点有专科特点健康教育健康教育告知告知临时治疗措施临时治疗措施异常化验结果异常化验结果记记 所所 做做做做 所所 记记