病例分析 王建戬 2018-4-16 问题一：该患者的诊断？回顾病史：患者张某，男，70岁，主因：“突发眩晕伴恶心、呕吐8小时”入院。患者于2018年3月10日上午10时活动过程中突发眩晕，自觉天旋地转，约2分钟自行缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物一次，量约200ml，呈非喷射性，伴双下肢力弱并摔，病程中不伴有头痛、耳鸣、听力下降、半身不遂、偏身麻木、语言不利、四肢抽搐、吞咽呛咳等症。入院查体：BP 166/82mmHg 心肺腹（-），双下肢无水肿。专科检查：神志清楚，言语流利，高级神经功能活动正常，双侧瞳孔等大、圆，对光反射灵敏，双眼球各向活动充分，双侧眼球向右侧水平震颤；双侧额纹对称，双眼睑闭合有力，双上睑无下垂，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，四肢肌张力适中，腱反射（+），双侧霍夫曼征（+），双侧巴彬斯基征（-），双侧肢体深浅感觉对称存在，双侧指鼻试验、跟膝胫试验尚稳准，无脑膜刺激征。中医查体：舌暗红、苔白腻、脉弦滑。头颅CT+颈椎CT：1.脑桥及双侧岛叶、双侧基底节区及左侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞，部分呈陈旧性；2.双侧侧脑室前后角旁脱髓鞘改变；3.双侧颈内动脉管壁钙化；4.老年性改变；5.颈椎退行性改变；6.C2-3、C3-4、C4-5、C5-6椎间盘突出；7.C6-7，C7-T1椎间盘突出，且双侧钩椎关节增生，致双侧椎间孔狭窄，神经根受压；8.右侧中耳乳突区占位，胆脂瘤可能性大。颈部血管彩超：双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及椎基底动脉内膜毛糙增厚伴硬化斑块形成。TCD检查：1.大脑各动脉硬化；2.双侧大脑中动脉、右侧大脑前动脉血流速度增快。前庭功能测定：眼动、凝视未见异常，视跟踪试验右向跟踪不良，位置试验未见异常，双温试验示双侧半规管反应减弱。该患者西医诊断为： 主要诊断：1.脑梗死（椎基底动脉系统） 脑动脉硬化 其他诊断： 2.颈动脉硬化症 3.高血压病？ 4.颈椎病 中医诊断为：眩晕 问题二：需要与哪些疾病进行鉴别？患者以眩晕入院，主要与可引起眩晕的疾病相鉴别。眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误，病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。 眩晕的解剖基础平衡三联 维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统，这三部分称“平衡三联”：1）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。2）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。3）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。 前庭性眩晕的分类 1、周围性眩晕：前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）病变引起。2、中枢性眩晕：前庭神经颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层前庭代表区病变引起 周围性 中枢性 眩晕突然发作，性质剧烈，持续时间短，头部或体位改变眩晕加剧。 性质较周围性轻，持续时间长，头部或体位改变眩晕加剧不明显。 眼震 发作与眩晕相平行，方向多水平或水平加旋转，决无垂直向。 持续时间长，方向为水平、垂直和旋转。垂直性眼震为前庭神经核损害。 植物神经严重的恶心、呕吐、出汗 植物神经症状不明显 前庭功能冷热水试验无反应或反应弱 冷热水试验正常 伴随症状听力障碍 脑干、小脑和颞、顶叶体征 眩晕的病因诊断1、脑血管性眩晕1）椎基动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency）：眩晕最常见的病因，这是因为椎动脉在解剖上有三个重要的特点：（1）正常人大约2/3两侧椎动脉管径不等，甚至单侧缺如。（2）两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，50岁以后发生颈椎病易造成椎动脉迂曲。（3）椎动脉极易发生动脉硬化。临床特点为50岁以上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍，跌倒，一般不伴有耳鸣耳聋，常常合并颈椎病，TCD可查见椎动脉痉挛，动脉硬化，小血栓。 2）延髓背外侧综合征（Wallenberg Syndrome）：病因多为椎动脉或小脑后下动脉血栓形成。临床主要表现为：（1）急性起病，眩晕伴恶心呕吐、眼球震颤。（2）病变同侧、对颅神经损害：声音嘶哑、吞咽困难、喝水呛咳，病变侧咽反射消失；病变侧Horner征。（3）交叉性感觉障碍，病变侧共济失调。3）迷路卒中（labyrinthine apoplexy）：又称内听动脉血栓形成，也可由内听动脉痉孪、栓塞或出血所致。急性发作的眩晕，伴有剧烈的恶心、呕吐、面白，可伴有耳鸣及听力障碍。4）颈性眩晕（cervical vertigo）：也称椎动脉压迫综合征。病因可能是颈部病变对椎动脉压迫而至椎动脉缺血，如颈椎病、颈部肿瘤及畸形等。真正颈性眩晕较少见。临床上以反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍；发作与头部突然转动有关，症状持续时间短暂。2、内耳性眩晕1）内耳眩晕病（Meniere病）：眩晕最常见的病因之一，原因未明。典型的症状是：（1）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍。（2）听神经损害：耳鸣、耳聋，耳聋随发作次数增加而加重，至完全性耳聋发作停止。2）内耳眩晕综合征（Menieres Syndrome） （1）良性位置性眩晕：又称内耳耳石症，发病年龄30-60岁，以老年人最常见。内耳耳石由于头部改变重力作用而移位，刺激前庭神经末梢引起眩晕和眼震。当处于某种头位时，突然出现眩晕，历时短暂，数秒至数十秒。眼震呈旋转性或水平性，持续10-20秒，无听力障碍，重复变换头位可诱发。头位或体位试验阳性可能是唯一的体征。本病是一种自限性疾病，预后良好，大多数患者几天或数月后渐愈，一般6-8周缓解。诊断此病需慎重，注意与眩晕常见原因相鉴别。（2）前庭神经元炎：病因尚不清楚，可能为病毒感染或自体免疫性疾病；病变部位在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经。本病多发生于30-50岁，病前有病毒感染史，突然眩晕，数小时到数天达高峰，多无耳鸣、耳聋，也有作者报告30%有耳蜗症状，严重者伴有恶心、呕吐。查体可见有明显的自发眼震，多为水平性或旋转性。前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。病情数天到6周，逐渐恢复，少数病人可复发。（3）内耳药物中毒：某些药物可引起第8对颅神经中毒性损害，多使耳蜗和前庭神经同时受累。这类药物有链霉素、苯妥英钠、水杨酸制剂、卡那霉素、庆大霉素、酒精和奎宁等。药物中毒引起的眩晕多为渐进性和持续性，一般不剧烈，常伴有耳鸣和听力障碍。发生中毒的主要因素是个体的易感性，也与剂量及用药时间长短有关。急性中毒常在用药后数日或当日出现眩晕、恶心、呕吐和平衡障碍，停药后症状缓解。慢性中毒多在用药后2-4周出现眩晕，并在一段时间内逐渐加重。（4）迷路炎：起病较急，多为急、慢性中耳炎的并发症，或由腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。表现为：A、发热、B、发作性眩晕、恶心、呕吐。C、进行性耳聋、耳痛。D、中耳炎及鼓膜穿孔。其明显的感染症状可与内耳眩晕病（Meniere病）相鉴别。3、后颅窝疾病：后颅窝疾病也是引起眩晕的常见原因之一，这些疾病包括桥脑小脑角综合征（肿瘤、蛛网膜炎）、小脑病变、脑干病变、Brun征。 4、其他少见原因： 偏头痛性眩晕、癫痫性眩晕。5、功能性眩晕：植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见，常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。临床主要表现感觉眩晕，可伴有恶心、呕吐。多呈发作性，可持续数小时到数天。常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无神经系统器质性体征。 结论：综上所述关于眩晕的鉴别及诊断流程 ，结合本患者临床症状、体征、辅助检查诊断为：脑梗死（椎基底动脉系统） 脑动脉硬化