中国慢性便秘诊治中国慢性便秘诊治 - -从指南到实践从指南到实践浙江大学医学院附属二院消化内科浙江大学医学院附属二院消化内科王彩花王彩花1内内 容容前言1.病因及病理生理2.诊断和鉴别诊断3.肠道动力、肛门直肠功能的检测4.治疗5.特殊人群便秘的治疗原则6.分级诊治2前前 言言3便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）（或）排便困难。排便困难。排便次数减少指每周排便少于排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、次。排便困难包括排便费力、排排出出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少为慢性便秘的病程至少为6个月。个月。4中国中国社区人群流行病学社区人群流行病学一 般 人 群：4-6% 60岁 以上 人群：22%男女患病率之比：1:1.221:4.565美国便秘发病概况2011年美国胃肠病学杂志年美国胃肠病学杂志 41项项261040例患者的汇总分析：例患者的汇总分析： 便秘的发病率为便秘的发病率为14%在美国，便秘的发病率仅次于高血压在美国，便秘的发病率仅次于高血压便秘的发病率和负担常被低估便秘的发病率和负担常被低估6慢性便秘的诱因慢性便秘的诱因慢性便秘患病率农村高于城市。工作压力、精神心理因素（如焦虑、抑郁及不良生活事件等）有关。女性、低BMI、文化程度低、生活在人口密集区者更易发生便秘。低纤维素食物、液体摄入减少可增加慢性便秘发生的可能性。滥用泻药可加重便秘7便秘危害便秘危害肛门直肠疾病（如痔疮、肛裂及直肠脱垂等）关系密切在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要的作用在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用力排便甚至可导致死亡生存质量下降，医疗费用增加81.1.病因及病理生理病因及病理生理9慢性便秘常见病因及相关因素慢性便秘常见病因及相关因素病因病因相关因素相关因素功能性疾病功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合症器质性疾病肠道疾病（结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痛）；内分泌和代谢性疾病（严重脱水、糖尿病、甲减、甲亢、多发内分泌腺瘤、重金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症）；神经系统疾病（自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤）；肌肉疾病（淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化）药物抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙的抗酸药、钙剂、铁剂、止泻剂、非甾体抗炎药10功能性疾病所致便秘的病理生理学机制功能性疾病所致便秘的病理生理学机制病理生理亚型病理生理亚型主要特点主要特点1.慢传输型便秘 (STC) 结肠运输时间延长进食后结肠高振幅推进性收缩减少与肠神经元神经递质及氯离子通道等有关2.排便障碍型便秘排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌肉不能有效的协调运动，直肠推进力不足，感觉功能下降，从而导致直肠排空障碍。3.正常传输型便秘(NTC)多见于IBS-C,发病与精神心理异常等有关4.混合型便秘患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据112.2.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断122.2.1 1 慢性便秘的诊断慢性便秘的诊断基于症状的诊断基于症状的诊断 可借鉴罗马可借鉴罗马标准中功能性便秘所述症状标准中功能性便秘所述症状和病程和病程慢性便秘患者还常表现为便意减少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便费时、每日排便量少，可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适。IBS-C患者的腹痛、腹部不适常在排便后获改善。13疾病名称疾病名称诊断标准诊断标准功能性便秘1.必须包括下列2项或2项以上： 至少25%的排便感到费力， 至少25%的排便为干球粪或硬粪， 至少25%的排便有不尽感， 至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感， 至少25%的排便需手法辅助(如用手指协助排便、盆底支持)，每周排便少于3次2.不用泻药时很少出现稀便3.不符合肠易激综合征的诊断标准罗马III标准中功能性便秘的诊断标准注：诊断前症状出现至少注：诊断前症状出现至少6 6个月，且近个月，且近3 3个月症状符合以上诊断标准个月症状符合以上诊断标准14详细详细询问询问病史病史详细询问病史：全面询问便秘的症状、严重程度以及患者对便秘症状的感受、便秘对患者生活质量的影响。便秘伴随症状可为鉴别诊断提供线索。患者合并的慢性基础疾病和用药史可能是导致和加重便秘的主要原因。患者饮食结构、对疾病的认知程度、精神心理状态等进行进行体格体格检查检查 全身检查 腹部检查 腹部压痛 腹部包块 肛门直肠指检 模仿排便动作，正常肛门括约肌松弛 如手指被夹紧，提示可能存在不协调收缩152.2.2 2 慢性便秘鉴别诊断慢性便秘鉴别诊断对近期内出现便秘、便秘或伴随症状发生变化者对象：年龄40岁、有报警征象者报警症状包括便血、粪隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史。162.2.3 3 功能性便秘的诊断功能性便秘的诊断首先应排除器质性疾病和药物因素导致的便秘，且符合罗马III标准中功能性便秘的诊断标准。IBS-C也属于功能性疾病引起的便秘，其诊断需符合IBS的诊断标准和分型标准。172.4 2.4 功能性便秘的分型及临床特点功能性便秘的分型及临床特点 （据动力和肛门直肠功能改变特点）（据动力和肛门直肠功能改变特点）病理生理亚型病理生理亚型主要特点主要特点1.慢传输型便秘 (STC) 结肠传输延缓，主要症状为排便次数减少粪便干硬、排便费力2.排便障碍型便秘（功能性排便障碍）排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便等有肛门直肠排便功能异常的客观证据，分为不协调性排便和直肠推进力不足2个亚型。3.混合型便秘患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据4. 正常传输型便秘 (NTC）IBS-C多属于这一型，患者的腹痛腹部不适与便秘相关18罗马III标准中功能性排便障碍的诊断标准注：诊断前症状出现至少6个月,近3个月符合以上诊断标准。疾病疾病名称名称诊断标准诊断标准功能性排便障碍1、必须符合功能性便秘的诊断标准2、在反复尝试排便过程中，至少包括以下3项中的 2项：球囊逼出试验或影像学检查证实有排出功能减弱压力测定、影像学或肌电图检查证实盆底肌肉（如 肛门括约肌或耻骨直肠肌）不协调性排便收缩或括 约肌基础静息压松弛率72h:肠传输减慢停留直肠:出口梗阻23 72h: 0%85% above sigmoid Example 1:Example 1:Slow transitSlow transitconstipationconstipation正常：4872h时大部排出2425肛门直肠测压判断肛门直肠的动力感觉有无障碍26动态磁共振排粪造影分辨率高软组织对比和多平面成像提供全面的盆底结构及功能信息无辐射，安全性好29排粪造影磁共振排粪造影 X线排粪造影354.4.治治 疗疗37便秘治疗总则便秘治疗总则目的：缓解症状，目的：缓解症状，恢复正常肠道动力恢复正常肠道动力和排便生理功能。和排便生理功能。总原则：个体化的综合治疗总原则：个体化的综合治疗 合理膳食、正确排便、合理膳食、正确排便、 调整心态调整心态 病因治疗病因治疗 、避免滥用、避免滥用 、手术慎重、手术慎重384.1 4.1 调整生活方式调整生活方式基础治疗措施：合理的膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯。 膳 食：增加纤维素(25-35g/日)和水分(1.5-2.0L/日) 的摄入 适度运动：尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益 排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患 者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减 少外界因素的干扰。39便秘患者的膳食治疗便秘患者的膳食治疗2010年年WGO，不建议将膳食作为一线方案，不建议将膳食作为一线方案， 但推荐逐渐增加纤维素和水分的摄入，但推荐逐渐增加纤维素和水分的摄入， 膳食纤维推荐剂量为每天膳食纤维推荐剂量为每天25g 每天至少喝水每天至少喝水1.5-2.0L2010年年AGA指南同样建议指南同样建议 增加膳食中纤维剂量为每天增加膳食中纤维剂量为每天25g-35g 40膳食纤维摄入标准世界粮农组织世界粮农组织: : 膳食纤维最低警戒线膳食纤维最低警戒线2727克克/ /日日中国营养学会中国营养学会: : 膳食纤维摄入膳食纤维摄入25-3025-30克克/ /日日美国癌症协会美国癌症协会: : 膳食纤维摄入膳食纤维摄入20-3520-35克克/ /日日4142便秘患者的适量运动 久坐职业的人群便秘发病久坐职业的人群便秘发病率是普通人群的率是普通人群的3倍倍经常跑步者易发生腹泻经常跑步者易发生腹泻 运动可刺激胃肠运动、促进排便运动可刺激胃肠运动、促进排便43每天定时排便，每天定时排便， 利用生理规律建立排便条件反射利用生理规律建立排便条件反射结肠活动在早晨醒来及餐后最为活跃结肠活动在早晨醒来及餐后最为活跃 建议晨起或餐后建议晨起或餐后2小时内尝试排便小时内尝试排便排便每次时间不超过五分钟排便每次时间不超过五分钟 用力度用力度5-7分（最大力度为分（最大力度为10分）分）集中注意力，减少外界因素的干扰集中注意力，减少外界因素的干扰建立良好的排便习惯 444.2 4.2 便秘的药物治疗便秘的药物治疗分类分类主要主要产品及产品及特点特点1.通便药 容积性泻药（欧车前、聚卡波非钙、麦麸）渗透性泻药（聚乙二醇、乳果糖、盐类）刺激性泻药（比沙可啶、酚酞、蒽醌类、蓖麻油）2.促动力药作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，对STC有较好的疗效。有研究表明，高选择性5-HT4受体激动剂普芦卡比利安全性耐受性良好。3.促分泌药刺激肠液分泌，促进排便。包括鲁比前列酮、利那洛肽4.灌肠药和栓剂润滑并刺激肠壁，软化粪便，适用于粪便干结、嵌塞患者临时使用。合并痔者可用复方角菜酸酯制剂45常用通便药的特点及注意事项常用通便药的特点及注意事项分类分类药物药物特点及主要事项特点及主要事项容积性泻药容积性泻药欧车前欧车前、聚卡波非钙聚卡波非钙、麦麸麦麸滞留粪便中的水分，增加含水量和粪便体积，滞留粪便中的水分，增加含水量和粪便体积，主要用于轻度便秘，服药时应补充足够的液主要用于轻度便秘，服药时应补充足够的液体体渗透性泻药渗透性泻药聚乙二醇聚乙二醇、乳果糖乳果糖、盐类（硫酸镁）盐类（硫酸镁）肠内形成高渗状态，吸收水分，增加体积，肠内形成高渗状态，吸收水分，增加体积，刺激蠕动。可用于轻中度便秘患者刺激蠕动。可用于轻中度便秘患者聚乙二醇不被肠道吸收代谢，不良反应少；聚乙二醇不被肠道吸收代谢，不良反应少；乳果糖可促进生理性细菌的生长；过量应用乳果糖可促进生理性细菌的生长；过量应用盐类可引起电解质紊乱，老年人及肾功能减盐类可引起电解质紊乱，老年人及肾功能减退者应慎用退者应慎用刺激性泻药刺激性泻药比沙可啶（便比沙可啶（便塞停）塞停）、酚酞（果导）酚酞（果导）、蒽醌类（大黄蒽醌类（大黄、芦荟、番泻叶）芦荟、番泻叶）蓖麻油蓖麻油作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌。短期按需服用比沙可啶是安全有效道分泌。短期按需服用比沙可啶是安全有效的；动物实验中发现酚酞可能有致癌作用，的；动物实验中发现酚酞可能有致癌作用，该药已被撤出市场（该药已被撤出市场（19991999年美国年美国FDAFDA）动物实验显示，长期使用刺激性泻药可能导动物实验显示，长期使用刺激性泻药可能导致不可逆的肠神经损害，长期蒽醌类致结肠致不可逆的肠神经损害，长期蒽醌类致结肠黑变病（与肿瘤关系存争议）黑变病（与肿瘤关系存争议）建议短期间断使用刺激性泻药建议短期间断使用刺激性泻药464.3 4.3 精神心理治疗精神心理治疗对于精神心理障碍、睡眠障碍的患者可合并心理指导和认知治疗，使患者充分认识到良好的心理状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性。避免选择多靶点作用的抗抑郁焦虑药物。48便秘的精神心理治疗建立良好的医患关建立良好的医患关系系关注便秘症状和心关注便秘症状和心理因素的联系理因素的联系认知疗法认知疗法认知行为疗法认知行为疗法催眠疗法催眠疗法n暗示疗法暗示疗法n松弛训练松弛训练n生物反馈疗法生物反馈疗法(biofeedback)n精神分析疗法精神分析疗法n药物治疗药物治疗 TCAs SSRI49认知行为治疗向患者说向患者说明想法明想法和态度和态度如何影如何影响情绪响情绪和行为和行为与病人一与病人一与病人一与病人一起理性的起理性的起理性的起理性的检讨其特检讨其特检讨其特检讨其特有的不良有的不良有的不良有的不良信念及其信念及其信念及其信念及其与症状关与症状关与症状关与症状关联联联联分析病人的分析病人的分析病人的分析病人的信念与正常信念与正常信念与正常信念与正常人之间的差人之间的差人之间的差人之间的差距，指出不距，指出不距，指出不距，指出不良信念产生良信念产生良信念产生良信念产生的行为是不的行为是不的行为是不的行为是不正确的正确的正确的正确的 建立健康认知模式，改变不良行为建立健康认知模式，改变不良行为督促病人督促病人督促病人督促病人改变想法改变想法改变想法改变想法和态度，和态度，和态度，和态度，以理性代以理性代以理性代以理性代替非理性替非理性替非理性替非理性的观念的观念的观念的观念504.4 4.4 生物反馈治疗生物反馈治疗能持续改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量能持续改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量适用于：适用于：盆底肌功能障碍所致的便秘（盆底肌功能障碍所致的便秘（I I级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）STCSTC：有条件者可使用：有条件者可使用混合型便秘：混合型便秘： 先给予生物反馈治疗，无效时考虑加用泻药先给予生物反馈治疗，无效时考虑加用泻药52便秘患者的生物反馈治疗可提高大脑神经支配的结肠活动，治疗可提高大脑神经支配的结肠活动，治疗STC有一定疗效有一定疗效Chiarioni等一项随机对照研究等一项随机对照研究 （1）正常传输型）正常传输型 盆底肌功能障碍便秘有效盆底肌功能障碍便秘有效 （2）STC无效无效始于六十年代始于六十年代松弛疗法与生物反馈技术的结合松弛疗法与生物反馈技术的结合广泛应用于功能性的结直肠病中广泛应用于功能性的结直肠病中 53Visual/Audio/Verbal Feedback生物反馈生物反馈-看看 听听 语言语言54近期疗效满意近期疗效满意 62.4-93.6%远期疗效较少报道远期疗效较少报道国内一组资料总有效率国内一组资料总有效率70.7%影响疗效因素：影响疗效因素： 生理：直肠膨出生理：直肠膨出 盆底肌下降等盆底肌下降等 心理：依从性心理：依从性 心理社会干预等心理社会干预等 人口学：年龄人口学：年龄 性别性别 病程等病程等生物反馈治疗的疗效 554.5 4.5 其他治疗方法其他治疗方法益生菌益生菌中药中药针灸针灸STCSTC、焦虑抑郁、焦虑抑郁按摩推拿按摩推拿促进胃肠蠕动促进胃肠蠕动骶神经刺激等等骶神经刺激等等56便秘的非药物治疗便秘的非药物治疗-中药外治法中药外治法中药敷脐疗法中药敷脐疗法 （大黄（大黄 金银花等）金银花等）位埋线疗法位埋线疗法针刺疗法针刺疗法耳穴疗法耳穴疗法综合疗法综合疗法n n优点优点 副作用少副作用少n n缺点缺点 疗效？疗效？574.6 4.6 手术治疗手术治疗真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数。真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数。当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，但一定要全面评估，充分了解，但一定要全面评估，充分了解，掌握好手术适应症，有针对性选择手术方式掌握好手术适应症，有针对性选择手术方式手术治疗存在一定的复发率和并发症发生率，术手术治疗存在一定的复发率和并发症发生率，术后应给予必要的药物治疗。后应给予必要的药物治疗。仅有极少数的患者可获益仅有极少数的患者可获益于治疗便秘的结肠造瘘术。于治疗便秘的结肠造瘘术。令人失望585.5.特殊人群便秘的治疗原则特殊人群便秘的治疗原则595.1 5.1 老年人老年人便秘原因：缺乏运动、服用药物便秘原因：缺乏运动、服用药物通便药科首选容积性泻药和渗透性泻药通便药科首选容积性泻药和渗透性泻药，对于严，对于严重便秘患者，也可短期适量应用刺激性泻药。重便秘患者，也可短期适量应用刺激性泻药。605.2 5.2 妊娠妇女妊娠妇女增加膳食纤维、多饮水和适当运动是主要治疗措增加膳食纤维、多饮水和适当运动是主要治疗措施。施。容积性泻药（麦麸等）、容积性泻药（麦麸等）、乳果糖乳果糖、聚乙二醇安全、聚乙二醇安全性好，可选用。性好，可选用。比沙可啶尚少见致畸的报道，但会引起肠痉挛比沙可啶尚少见致畸的报道，但会引起肠痉挛应避免使用蒽醌类泻药和蓖麻油。应避免使用蒽醌类泻药和蓖麻油。615.3 5.3 儿儿 童童基础治疗：家庭教育、合理饮食、排便习惯训练。基础治疗：家庭教育、合理饮食、排便习惯训练。容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇被证明有效，且容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇被证明有效，且耐受性良好。耐受性良好。粪便嵌顿者，可选用丙三醇制剂（开塞露）或温粪便嵌顿者，可选用丙三醇制剂（开塞露）或温氯化钠溶液灌肠。氯化钠溶液灌肠。625.4 5.4 糖尿病患者糖尿病患者便秘是糖尿病患者常见的消化道症状便秘是糖尿病患者常见的消化道症状糖尿病便秘少有特异性的治疗措施糖尿病便秘少有特异性的治疗措施可尝试使用容积性、渗透性、刺激性泻药可尝试使用容积性、渗透性、刺激性泻药635.5 5.5 终末期患者终末期患者终末期患者便秘的原因：运动和进食减少、使用终末期患者便秘的原因：运动和进食减少、使用阿片类药物等阿片类药物等预防性使用泻药极为重要预防性使用泻药极为重要推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或润滑性泻药推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或润滑性泻药（外周阿片受体拮抗剂甲基纳曲酮和促分泌鲁比（外周阿片受体拮抗剂甲基纳曲酮和促分泌鲁比前列酮对阿片类药物引起的便秘有效）前列酮对阿片类药物引起的便秘有效）64绿离子通道活化剂（鲁比前列酮，美绿离子通道活化剂（鲁比前列酮，美国国FDAFDA批准上市，欧洲尚未批准）批准上市，欧洲尚未批准）5-HT45-HT4受体激动剂（普芦卡比利）受体激动剂（普芦卡比利） 便秘治疗的新药物便秘治疗的新药物阿片受体拮抗剂（溴甲纳曲酮）仅适阿片受体拮抗剂（溴甲纳曲酮）仅适用于阿片诱导的便秘用于阿片诱导的便秘鸟苷酸环化酶刺激剂（鸟苷酸环化酶刺激剂（linaclotide,linaclotide,正在进行正在进行期临床）期临床）656.6.分级诊治分级诊治66我国大多数慢性便秘患者是在基层医疗机我国大多数慢性便秘患者是在基层医疗机构接收诊治，根据病情严重程度进行分级构接收诊治，根据病情严重程度进行分级诊断、分层治疗，既能正确诊断、合理有诊断、分层治疗，既能正确诊断、合理有效治疗，又可减少不必要的检查、降低诊效治疗，又可减少不必要的检查、降低诊治费用。治费用。67一级诊治一级诊治二级诊治二级诊治三级诊治三级诊治多数轻、中度便秘患者多数轻、中度便秘患者经验性治疗无效患者经验性治疗无效患者对二级诊治无效的患者对二级诊治无效的患者68便便秘秘的的三三级级诊诊治治流流程程图图分别代表一二三级分别代表一二三级69小 结慢性便秘是一种常见症状慢性便秘是一种常见症状诊治便秘需遵循指南、全面分析、诊治便秘需遵循指南、全面分析、 个体化综合治疗个体化综合治疗70谢谢71有奖答题有奖答题1、便秘的表现有、便秘的表现有 ：（多选题）：（多选题）排便次数减少排便次数减少粪便干硬粪便干硬排便困难排便困难便意减少或缺少便意便意减少或缺少便意想排而排不出（空排）想排而排不出（空排）72有奖答题有奖答题2.慢性便秘常见病因有：（多选题）慢性便秘常见病因有：（多选题）功能性疾病功能性疾病器质性疾病器质性疾病遗传性疾病遗传性疾病药物药物73有奖答题有奖答题3.以下哪几种药物可引起便秘？（多选题）以下哪几种药物可引起便秘？（多选题）降压药降压药抗抑郁药抗抑郁药西乐葆西乐葆铁剂铁剂74有奖答题有奖答题4、以下哪几种疾病可引起便秘：、以下哪几种疾病可引起便秘：糖尿病糖尿病甲亢甲亢帕金森病帕金森病皮肌炎皮肌炎尿毒症尿毒症75有奖答题有奖答题5、最佳排便时间为（单选题）、最佳排便时间为（单选题）早晨早晨 傍晚傍晚运动后运动后饭后饭后1小时小时晨起或饭后晨起或饭后2小时小时76有奖答题有奖答题6、老年便秘治疗首选药物有：（多选题）、老年便秘治疗首选药物有：（多选题）容积性泻药容积性泻药-小麦纤维素小麦纤维素渗透性泻药渗透性泻药-乳果糖，聚乙二醇乳果糖，聚乙二醇灌肠灌肠刺激性泻药刺激性泻药-果导片，便塞停果导片，便塞停促动力药促动力药-莫沙必利莫沙必利77有奖答题有奖答题7、以下哪些药物对孕妇是安全的（多选题）、以下哪些药物对孕妇是安全的（多选题）容积性泻药容积性泻药果导片果导片聚乙二醇聚乙二醇乳果糖乳果糖便塞停便塞停78