内科疾病康复学内科疾病康复学第十一章神经疾病的康复第三节脊髓损伤的康复1第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复学习要点：掌握脊髓损伤患者的康复评定；掌握脊髓损伤患者的康复治疗技术；熟悉脊髓损伤的临床表现；了解脊髓损伤的机制。2第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复学习内容解剖学复习概述定义流行病学临床表现康复评定康复治疗预后3位于椎管内上平枕骨大孔与延髓相连成人平L1下端下缘新生儿平L3表面沟、裂两个膨大第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复解剖解剖4后外侧沟前外侧沟前正中裂后正中沟颈膨大腰骶膨大第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复解剖解剖脊髓节：每一对脊神经所附着的阶段（31个）颈节（C）：8个胸节（T）：12个腰节（L）：5个骶节（S）：5个尾节（CO）：1个5第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复解剖解剖脊髓节段与椎骨对应关系6脊髓节段脊髓节段对应椎骨对应椎骨颈髓上部（C1-4）同序列椎骨颈髓下部（C5-8）脊髓节段-1胸髓上部（T1-4）脊髓节段-1胸髓中不（T5-8）脊髓节段-2胸髓下部（T9-12）脊髓节段-3腰髓（L）平对第10-12胸椎骶、尾髓（S，Co）平对第1腰椎第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复解剖解剖几个重要概念脊髓圆锥：脊髓圆锥：脊髓末端变细呈圆锥状,称为脊髓圆锥，主要包括骶3-5和尾节。终丝：终丝：终丝即脊髓圆锥后端伸出的一根细丝，延续到前几个尾椎的椎管内。马尾：马尾：腰段以后的神经根斜向后方围绕着终丝，集聚成束，称马尾。7第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复概述概述定义：脊髓损伤时由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，大志损伤部位以下的神经功能障碍或丧失。8运动障碍感觉障碍自主功能障碍第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复概述概述 流行病学损伤因素病因外伤性（84%）交通事故（45.5%）高空坠落（16.8%）运动损伤（16.3%）暴力非外伤性（16%）脊柱病理性骨折脊髓炎症脊髓血管栓塞9性别：男性多见 男：女=5：1（国外），2.4-4：1（国内）年龄：年轻人多见，16-30（50%以上）第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复概述概述10第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复概述概述11脊脊髓髓损损伤伤患患者者年年龄龄构构成成示示意意图图第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复概述概述流行病学损伤类型12l外力作用部位外力作用部位l屈曲性损伤l过伸性损伤l压缩性损伤l旋转性损伤l损伤程度损伤程度l完全性l不完全性l马尾l损伤部位（瘫痪）损伤部位（瘫痪）l四肢瘫l损伤程度损伤程度l胸髓l腰髓或骶神经根第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复临床表现临床表现病理变化l原发性损伤l脊髓休克l脊髓挫伤l脊髓断裂13l继发性损伤l脊髓水肿l脊髓受压l椎管内出血第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复临床表现临床表现运动障碍感觉障碍自主功能障碍排尿功能障碍排便功能障碍性功能障碍14脊髓反射功能障碍循环系统障碍呼吸系统障碍其他并发症感觉障碍感觉障碍包括浅感觉（触、痛、温度觉）及深感觉（压觉和肌肉关节的本体觉）不完全性截瘫：不完全性截瘫：损伤部位在前，表现为痛觉、温度觉障碍；部位在后，为触觉及本体觉障碍；在一侧，表现为对侧痛觉、温度觉及同侧的触觉及深部感觉障碍；完全性截瘫：完全性截瘫：损伤平面以上痛觉过敏，以下感觉消失。15第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复临床表现临床表现运动障碍运动障碍脊髓休克期：脊髓休克期：损伤平面一下的运动消失；肌张力下降；肌腱反射减弱或消失；浅反射消失；脊髓休克期过后：脊髓休克期过后：肌腱反射亢进；肌张力增高；病理反射阳性。排尿功能障碍排尿功能障碍任何高于T11-S4节段的损伤被动性尿失禁：被动性尿失禁：脊髓休克期，全部反射功能和肌肉功能消失，发生尿潴留；反射性膀胱：反射性膀胱：T10以上损伤；自主性膀胱：自主性膀胱：脊髓排尿中枢损伤，膀胱反射性收缩丧失。16第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复临床表现临床表现排便功能障碍排便功能障碍S2以上损伤：以上损伤：反射性排便（大便失禁）S2-S4损伤：损伤：非反射性排便（便秘）自主功能障碍自主功能障碍一、脊髓损伤平面的评定脊髓损伤平面，是指脊髓的最低功能水平，也就是脊髓具有功能支配的身体双侧感觉、运动的最低节段；判断损伤平面主要以运动损伤平面为依据；T2-L1节段支配胸廓，主要以感觉损伤平面来支配胸廓；C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。17第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复评定康复评定（一）运动项目检查检查时采取仰卧位，以徒手肌力检查法0-5级评定打分，左右两侧分别进行；评定时还应以肛门指诊检查括约肌收缩，结果为存在或缺失。肛门括约肌存在自主收缩，则患者的运动损伤为不完全性的。18第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复评定康复评定肌力分级标准肌力分级标准0级完全瘫痪，不能作任何自由运动级可见肌肉轻微收缩级肢体能在床上平行移动。级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。级肢体能做对抗外界阻力的运动级肌力正常，运动自如。 19第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复评定康复评定上肢C5 屈肘肌（肱二头肌、肱肌）C6 伸腕肌（桡侧伸腕长短肌）C7 伸肘肌（肱三头肌）C8 中指屈指肌（指深屈肌）T1 小指外展肌（小指外展肌）20第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复评定康复评定需要检查的关键肌需要检查的关键肌下肢L2 屈髋肌（髂腰肌）L3 伸膝肌（股四头肌）L4 踝背伸肌（胫前肌）L5 长伸趾肌（踇长伸肌）S1 踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌）21第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复评定康复评定（二）感觉功能的评定感觉项目：针刺和轻触觉；评定方法：用一次性安全针检查针刺觉；用棉花检查轻触觉；评定标准：0分=缺失（包括无法区分钝性和锐性刺激）1分=障碍（部分障碍或感觉障碍）2分=正常NT=无法检查22第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复评定康复评定（三）腱反射与脊髓节段相应的反射弧C5 肱二头肌反射C6 旋后肌反射C7 三头肌反射L3 股四头肌反射S1 腓肠肌反射S2-4 球-肛门反射23第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复评定康复评定二、损伤严重程度的评定（一）完全性或不完全性的确定1、不完全性损伤：部分保留区超过3个脊髓节段；2、完全性节段：部分保留区不超过3个脊髓节段。（二）损伤不完全程度的确定（P73，表11-10）24第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复评定康复评定三、日常生活活动能力的评定（一）截瘫患者ADL的评定：Barthel指数（二）四肢瘫患者的ADL评定25第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复评定康复评定四、脊髓损伤平面与功能预后（P74，表1-12）五、脊髓损伤疗效的评定26第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复评定康复评定早期介入lSCI后即刻l入院后开始l手术后开始循序渐进l体位l活动量l治疗次数27第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复治疗康复治疗医护治疗师协作lTeaml时间病人家属主动参与l保持疗效l治疗贯穿于生活中l持之以恒因人而异治疗原则一、早期处理（一）神经外科与骨科处理治疗关键在于早期解除脊髓的压迫，提供脊髓恢复的条件；治疗最佳时间：6h以内；检查：X线、CT或MRI；28第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复治疗康复治疗二、预防和治疗并发症（一）排尿障碍1、被动性排尿、被动性排尿治疗重点：排空膀胱常用方法：间歇性导尿术、膀胱耻骨上造瘘术、电刺激法；2、潴留型障碍、潴留型障碍治疗目的：促进膀胱排空；常用方法：牵拉阴毛、挤压阴茎、刺激肛门、轻叩小腹部诱发排尿；用手挤压耻骨上膀胱区；微电极刺激膀胱壁或骶髓死神经运动支；手术减低膀胱出口阻力及尿液改道；3、失禁型障碍、失禁型障碍治疗目的：促进膀胱贮尿功能；常用方法：药物；会阴部集尿器；间歇导尿；持续性导尿；尿流改道。29第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复治疗康复治疗（二）排便障碍治疗目的：治疗目的：使患者尽量能控制大便和有规律地排便；治疗方法：治疗方法：1、排便训练2、饮食调节：便秘时多吃桃、樱桃、杨梅等；腹泻时加茶、白米、苹果酱等。3、药物治疗4、容积扩张剂30第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复治疗康复治疗（三）性功能障碍（四）泌尿道感染（五）骨质疏松（六）异位骨化（七）病理性骨折31第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复治疗康复治疗32第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复治疗康复治疗急性期l时间：即刻24周l目标l保持呼吸道清洁与畅通l保持良肢位l预防压疮亚急性期l时间：SCI后4-8周l目标：同急性期恢复期l时间：SCI后8周以后l目标l改善平衡力l辅助步行训练l学会操作轮椅l提高ADL能力l预防并发症康复时期及其目标三、康复训练（一）急性不稳定期（卧床期）康复1、体位和体位变换2、肌力训练3、关节活动度训练4、呼吸训练和协助咳嗽5、膀胱功能训练6、预防直立性低血压的适应性训练33第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复治疗康复治疗（二）急性稳定期（轮椅期）康复在急性不稳定期的有关训练的基础上增加垫上支撑训练，站立和平衡训练，床或平台上转移训练、轮椅训练和ADL训练；每日康复训练时间总量应在2h左右；对需要用下肢支具者，进行测量制作，以备使用。34第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复治疗康复治疗（三）恢复期康复35第三节第三节 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复治疗康复治疗康复措施康复措施物理治疗作业治疗康复护理：皮肤、膀胱、直肠康复工程中国传统康复心理治疗康复途径康复途径改善 运动疗法 作业疗法 传统疗法 康复护理 心理治疗代偿 矫形器 辅助器 助行器 代偿性动作替代 轮椅 汽车康复内容康复内容运动能力生活自理能力工作和学习能力膀胱/直肠功能性功能障碍心理障碍合并症防治36脊髓休克脊髓休克定义：定义：患者受伤后，脊髓功能暂时性抑制，称作脊髓休克；常见原因常见原因椎间盘或黄韧带突出椎管，一过性挤压脊髓；脊髓神经细胞受强烈震荡发生了超限一直；临床表现：临床表现：受伤后损伤平面以下立即出现弛缓性瘫痪，经过数小时至数天开始恢复。37脊髓挫裂伤脊髓挫裂伤常见原因：常见原因：骨折、脱位、软组织挤压脊髓；异物伤及脊髓；类型：类型：脊髓挫伤脊髓碾伤脊髓碾挫伤：最为严重，可使脊髓成为浆糊状。38脊髓断裂脊髓断裂断裂后断裂后4h，断段灰质中样有片状出血并有小面积坏死，白质无改变；断裂后断裂后24h，断段中心损坏严重，白质也发生坏死；断裂后断裂后72h，病理改变达到最大程度。39