第一节 下肢静脉曲张 (varicosity of lower extremity)下肢静脉曲张下肢静脉曲张是指下肢浅静脉因血流回流是指下肢浅静脉因血流回流 障碍而引起的静脉扩张、迂曲为主要表现障碍而引起的静脉扩张、迂曲为主要表现 的一种疾病，晚期常并发小腿慢性溃疡。的一种疾病，晚期常并发小腿慢性溃疡。 主要发生在主要发生在大隐静脉大隐静脉，其次是小隐静脉或，其次是小隐静脉或 二者同时发生。二者同时发生。 下肢静脉曲张下肢静脉曲张 下肢静脉深静脉浅静脉交通静脉胫前静脉腓静脉小隐静脉大隐静脉腘静脉股静脉胫前静脉胫后静脉【解剖和生理解剖和生理】 下肢静脉系统由下肢静脉系统由深、浅静脉和交通静脉深、浅静脉和交通静脉组成。组成。 浅静脉主要有浅静脉主要有大隐静脉、小隐静脉大隐静脉、小隐静脉。 交通静脉位于深浅静脉之间，大、小隐静脉之间。交通静脉位于深浅静脉之间，大、小隐静脉之间。浅静脉浅静脉 大隐静脉：大隐静脉： 足背静脉网（内侧）足背静脉网（内侧） 股静脉股静脉 小隐静脉：小隐静脉： 足背静脉网（外侧）足背静脉网（外侧） 腘腘静脉静脉【解剖和生理解剖和生理】 交通支交通支 瓣膜：瓣膜：使下肢静脉血流由下向上，由使下肢静脉血流由下向上，由 浅入深地浅入深地单向单向回流。回流。【解剖和生理解剖和生理】 维持下肢血流正常回流的维持下肢血流正常回流的有利因素：有利因素： 下肢运动时肌肉收缩；下肢运动时肌肉收缩； 瓣膜的单向活门作用；瓣膜的单向活门作用； 心脏的搏动；心脏的搏动； 胸腔内的负压作用。胸腔内的负压作用。【解剖和生理解剖和生理】 原发：原发： 先天性静脉壁薄弱、静脉瓣膜功先天性静脉壁薄弱、静脉瓣膜功能缺陷；能缺陷； 从事负重工作或长久站立；从事负重工作或长久站立； 继发：继发： 因深静脉病变所致：炎症、血栓因深静脉病变所致：炎症、血栓阻塞等阻塞等妊娠、盆腔肿块、习惯性便秘等妊娠、盆腔肿块、习惯性便秘等腹内压增高。腹内压增高。【病因病因】1. 1.早期：早期：感下肢沉重、发胀、酸痛、乏力，久站后感下肢沉重、发胀、酸痛、乏力，久站后足踝部肿胀。小腿处浅静脉隆起、曲张，甚至迂曲足踝部肿胀。小腿处浅静脉隆起、曲张，甚至迂曲成团、隆起，直立时更明显。成团、隆起，直立时更明显。【临床表现临床表现】 2.2.晚期：晚期：小腿和踝部皮肤发生营养性改变，出现皮小腿和踝部皮肤发生营养性改变，出现皮 肤干燥、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮炎，甚至溃肤干燥、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮炎，甚至溃疡、湿疹等。疡、湿疹等。 【临床表现临床表现】 干燥、脱屑干燥、脱屑干燥、脱屑干燥、脱屑 色素沉着色素沉着色素沉着色素沉着继发皮炎继发皮炎 下肢溃疡下肢溃疡【临床表现临床表现】 血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎 【临床表现临床表现】 【辅助检查辅助检查】 深静脉回流试验深静脉回流试验 PerthesPerthes试验试验 浅静脉和交通支瓣膜试验浅静脉和交通支瓣膜试验 TrendelenburgTrendelenburg试验试验 静脉造影静脉造影 （A A）病人站立，大腿上）病人站立，大腿上1/31/3扎上止血带；扎上止血带； （B B）交替伸屈膝关节）交替伸屈膝关节1010余次或行走；余次或行走； （C C）静脉曲张加重，小腿胀痛，即为深静脉通畅试验阳性）静脉曲张加重，小腿胀痛，即为深静脉通畅试验阳性 深静脉回流试验深静脉回流试验【辅助检查辅助检查】 浅静脉和交通支瓣膜试验浅静脉和交通支瓣膜试验 （TrendelenburgTrendelenburg试验）试验） 【辅助检查辅助检查】 交通支瓣膜功能良交通支瓣膜功能良交通支瓣膜功能良交通支瓣膜功能良 好、大隐静脉入股静好、大隐静脉入股静好、大隐静脉入股静好、大隐静脉入股静脉瓣膜功能不全脉瓣膜功能不全脉瓣膜功能不全脉瓣膜功能不全 交通支和大隐静脉入交通支和大隐静脉入交通支和大隐静脉入交通支和大隐静脉入 股静脉处瓣膜功能均股静脉处瓣膜功能均股静脉处瓣膜功能均股静脉处瓣膜功能均不全不全不全不全（一）非手术疗法（一）非手术疗法 1. 1.支持疗法：支持疗法：适用于适用于 （1 1）无并发症和症状轻微的单纯性大、小隐）无并发症和症状轻微的单纯性大、小隐 静脉曲张；静脉曲张； （2 2）妊娠期间的静脉曲张；）妊娠期间的静脉曲张； （3 3）年老体弱或重要器官功能不良，不能耐）年老体弱或重要器官功能不良，不能耐 受手术者；受手术者； 处理：穿弹力袜或用弹性绷带。处理：穿弹力袜或用弹性绷带。【处理原则处理原则】 （一）非手术疗法（一）非手术疗法 2. 2. 硬化疗法：硬化疗法：将硬化剂注入曲张的浅静脉内将硬化剂注入曲张的浅静脉内 造成化学性炎症，导致静脉内血栓形成和纤造成化学性炎症，导致静脉内血栓形成和纤 维性闭塞。维性闭塞。5%5%鱼肝油酸钠、鱼肝油酸钠、3%14-3%14-羟基硫羟基硫酸钠酸钠 适用于：适用于： （1 1）曲张静脉轻而局限者；）曲张静脉轻而局限者； （2 2）术后残留的曲张静脉；）术后残留的曲张静脉； （3 3）术后复发者。）术后复发者。【处理原则处理原则】 （二）（二） 手术治疗：手术治疗：适用于有临床症状和深静脉适用于有临床症状和深静脉 无阻断者。无阻断者。 处理：大隐（浅）静脉高位结扎处理：大隐（浅）静脉高位结扎+ +曲张静脉分曲张静脉分段剥脱术。段剥脱术。 【处理原则处理原则】 手术前后对照手术前后对照 1 1、活动无耐力：与下肢静脉曲张致血液淤积有关。、活动无耐力：与下肢静脉曲张致血液淤积有关。 2 2、皮肤完整性受损：与皮肤营养性改变有关。、皮肤完整性受损：与皮肤营养性改变有关。3 3、潜在并发症：血栓性静脉炎、出血。、潜在并发症：血栓性静脉炎、出血。 4 4、知识缺乏：缺乏下肢静脉曲张的预防知识。、知识缺乏：缺乏下肢静脉曲张的预防知识。 【护理诊断护理诊断】 （一）非手术治疗病人的护理（一）非手术治疗病人的护理 1. 1. 一般护理一般护理 缚扎弹性绷带或穿上弹力袜；缚扎弹性绷带或穿上弹力袜；【护理措施护理措施】 弹力袜弹力袜 【护理措施护理措施】 弹性绷带弹性绷带（一）非手术治疗病人的护理（一）非手术治疗病人的护理 1. 1. 一般护理一般护理 维持良好姿势：避免久站、坐时双膝不交叉；维持良好姿势：避免久站、坐时双膝不交叉； 避免腹内压增高；避免腹内压增高； 抬高患肢抬高患肢20203030，有利于静脉淋巴回流。，有利于静脉淋巴回流。【护理措施护理措施】 （一）非手术治疗时的护理（一）非手术治疗时的护理 2. 2. 小腿慢性溃疡和湿疹的护理：小腿慢性溃疡和湿疹的护理：平卧时抬高平卧时抬高患肢，保持创面清洁，局部应勤换药，创面患肢，保持创面清洁，局部应勤换药，创面可湿敷（等渗盐水或可湿敷（等渗盐水或1 1：50005000呋喃西林液）。呋喃西林液）。全身应用抗生素。全身应用抗生素。 【护理措施护理措施】 （二）术后护理（二）术后护理 1. 1. 卧床休息：卧床时抬高下肢卧床休息：卧床时抬高下肢3030，以利静脉回，以利静脉回 流。流。鼓励病人早期活动：术后鼓励病人早期活动：术后2448h2448h2.2.观察手术切口：观察有无切口或皮下渗血。观察手术切口：观察有无切口或皮下渗血。3.3.术后用弹性绷带包扎：自下而上包扎；注意保持术后用弹性绷带包扎：自下而上包扎；注意保持 合适的松紧度，一般维持合适的松紧度，一般维持2 2周方可拆除。周方可拆除。4.4.小腿溃疡者，加强换药，并用弹力绷带护腿。小腿溃疡者，加强换药，并用弹力绷带护腿。 【护理措施护理措施】 （三）（三） 健康教育健康教育 1 1避免长时间站立，休息时抬高患肢；尽量双避免长时间站立，休息时抬高患肢；尽量双膝不交叉膝不交叉. . 2. 2.大、小便保持通畅，避免腹内压增高。进行大、小便保持通畅，避免腹内压增高。进行适当的体育锻炼，增强静脉壁弹性适当的体育锻炼，增强静脉壁弹性 3.3.鼓励穿弹力袜鼓励穿弹力袜1-31-3月。月。 【护理措施护理措施】 第二节第二节 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 （thromboangitis obliteransthromboangitis obliterans）血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎(TAO)(TAO)：简称脉管炎，又称简称脉管炎，又称 BuergerBuerger病。是一种主要累及病。是一种主要累及周围血管的慢性、周围血管的慢性、进行性、非化脓性炎症和进行性、非化脓性炎症和 闭塞性病闭塞性病 变。变。不明，与下列有关1. 1. 长期吸烟；长期吸烟； 2. 2. 寒冷、潮湿；寒冷、潮湿； 3. 3. 感染、外伤；感染、外伤； 4. 4. 神经及内分泌功能紊乱、自身免疫功能紊神经及内分泌功能紊乱、自身免疫功能紊乱、血管处于高凝状态。乱、血管处于高凝状态。 6. 6. 性激素、前列腺素失调性激素、前列腺素失调【病因病因】 病变主要在四肢的中、小动静脉，以动脉为主。病变主要在四肢的中、小动静脉，以动脉为主。 血栓形成，血管闭塞血栓形成，血管闭塞 血栓机化血栓机化血管再通侧支循环建立血管再通侧支循环建立 缺血性疼痛，肌肉萎缩缺血性疼痛，肌肉萎缩 溃疡坏死溃疡坏死【病理生理病理生理】 失代偿失代偿局部缺血期局部缺血期 营养障碍期营养障碍期 坏疽期坏疽期【临床表现临床表现】 1. 1. 局部缺血期：局部缺血期：主要是动脉痉挛和狭窄所致，主要是动脉痉挛和狭窄所致，以功能性变化为主。以功能性变化为主。 （1 1）以）以间歇性跛行间歇性跛行为主要特点；为主要特点； （2 2）足背动脉和胫后动脉搏动减弱；）足背动脉和胫后动脉搏动减弱； （3 3）可伴有游走性血栓静脉炎。）可伴有游走性血栓静脉炎。 【临床表现临床表现】 2. 2. 营养障碍期：营养障碍期：动脉完全闭塞，仅靠侧支循环动脉完全闭塞，仅靠侧支循环维持肢体的血供，以器质性变化为主。维持肢体的血供，以器质性变化为主。 （1 1）以）以持续性静息痛持续性静息痛为主要特点；为主要特点； （2 2）足背及胫后动脉搏动消失；）足背及胫后动脉搏动消失； （3 3）伴有患肢营养障碍的表现。）伴有患肢营养障碍的表现。【临床表现临床表现】 3. 3. 组织坏死期：组织坏死期：动脉完全闭塞，侧支循环不足动脉完全闭塞，侧支循环不足 以代偿下肢血供。以代偿下肢血供。 （1 1）以肢端缺血性）以肢端缺血性溃疡、坏疽溃疡、坏疽为主要特点；为主要特点； （2 2）可继发感染而出现全身感染性症状。）可继发感染而出现全身感染性症状。【临床表现临床表现】 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 1 1、皮肤温度测定、皮肤温度测定 2 2、测定跛行距离和跛行时间、测定跛行距离和跛行时间 3 3、肢体抬高试验、肢体抬高试验 4 4、解张试验、解张试验 5 5、多普勒超声检查、多普勒超声检查 6 6、动脉造影、动脉造影【辅助检查辅助检查】 （一）非手术治疗（一）非手术治疗 一般处理：一般处理：严禁吸烟、防止受凉、受潮和严禁吸烟、防止受凉、受潮和 外伤；疼痛严重者，可用止痛或镇静剂；外伤；疼痛严重者，可用止痛或镇静剂；锻炼患肢，促使侧支循环建立，如锻炼患肢，促使侧支循环建立，如Buerger Buerger 运动。运动。【处理原则处理原则】 1 1药物治疗：药物治疗： 1 1）中医中药：祛寒祛湿、活血化淤、消炎止痛）中医中药：祛寒祛湿、活血化淤、消炎止痛 2 2）血管扩张剂和抑制血小板聚集的药物：）血管扩张剂和抑制血小板聚集的药物： 前列腺素前列腺素E1E1、妥拉苏林、硫酸镁、低分子、妥拉苏林、硫酸镁、低分子 右旋糖酐右旋糖酐【处理原则处理原则】 2.2.高压氧治疗：高压氧治疗：高压氧可提高血氧分压，增加血高压氧可提高血氧分压，增加血 氧张力和血氧弥散，提高组织氧的储备作用，氧张力和血氧弥散，提高组织氧的储备作用，从而改善组织缺氧，提高血氧浓度，减轻患肢从而改善组织缺氧，提高血氧浓度，减轻患肢疼痛。疼痛。 支持疗法：支持疗法：给予高营养、高维生素食物，必要给予高营养、高维生素食物，必要 时输液、输血。时输液、输血。【处理原则处理原则】 （二）手术治疗（二）手术治疗 1. 1. 腰交感神经节切除术腰交感神经节切除术 2. 2. 动脉重建术：动脉重建术： （1 1）动脉旁路转流术）动脉旁路转流术 （2 2）血栓内膜剥脱术）血栓内膜剥脱术 3 3分期动、静脉转流术分期动、静脉转流术4 4截肢术截肢术5 5游离血管蒂大网膜移植术游离血管蒂大网膜移植术 【处理原则处理原则】 ，动脉旁路移植动脉旁路移植 游离网膜移植术游离网膜移植术 （一）疼痛：与患肢缺血、组织坏死有关。（一）疼痛：与患肢缺血、组织坏死有关。 （二）焦虑：与患肢剧烈疼痛、久治不愈有关。（二）焦虑：与患肢剧烈疼痛、久治不愈有关。 （三）皮肤完整性受损：与患肢远端供血不足有（三）皮肤完整性受损：与患肢远端供血不足有关。关。 （四）：潜在并发症：溃疡与感染。（四）：潜在并发症：溃疡与感染。 （五）知识缺乏：缺乏患肢锻炼方法的知识及（五）知识缺乏：缺乏患肢锻炼方法的知识及 本病的预防知识。本病的预防知识。 【护理诊断护理诊断】 （一）一般护理（一）一般护理 1. 1. 心理护理心理护理 2. 2. 改善周边组织血液循环：改善周边组织血液循环： （1 1）戒烟；）戒烟； （2 2）肢体保暖：但应避免使用热水袋、热）肢体保暖：但应避免使用热水袋、热 垫或热水给患肢直接加温；垫或热水给患肢直接加温； （3 3）体位；）体位； ( (二二) )疼痛护理疼痛护理【护理措施护理措施】 ( (三三) )术前准备术前准备皮肤准备皮肤准备【护理措施护理措施】 （四）术后护理（四）术后护理 1. 1. 体位：静脉手术术后抬高患肢体位：静脉手术术后抬高患肢3030, ,并卧并卧床制动床制动1 1周；动脉手术术后平置患肢即周；动脉手术术后平置患肢即 可，并卧床制动可，并卧床制动2 2周。周。 2. 2. 病情观察：生命体征观察、注意观察肢病情观察：生命体征观察、注意观察肢 体温度、皮肤颜色等。体温度、皮肤颜色等。 3. 3. 防止感染防止感染 4. 4. 活动：对卧床制动者，鼓励作足背伸屈活动：对卧床制动者，鼓励作足背伸屈 活动，以利小腿深静脉血液回流活动，以利小腿深静脉血液回流 (五)心理护理【护理措施护理措施】 (六)健康教育1.戒烟2.Buerger运动,促进侧枝循环建立病例一：病例一： 一男性青年，有吸烟史及间歇性跛行、一男性青年，有吸烟史及间歇性跛行、游走性静脉炎的病史，趾端溃烂、坏疽、游走性静脉炎的病史，趾端溃烂、坏疽、末梢动脉搏动消失。请问：末梢动脉搏动消失。请问： （1 1）此病最可能的诊断是什么？）此病最可能的诊断是什么？ （2 2）请提出护理诊断和预期目标）请提出护理诊断和预期目标。病例二：病例二： 一女教师，一女教师，4040岁，自觉久站或行走后感岁，自觉久站或行走后感到右腿酸软乏力，到院检查，视其患肢到右腿酸软乏力，到院检查，视其患肢肿胀，皮下可见浅静脉扩张，呈囊袋隆肿胀，皮下可见浅静脉扩张，呈囊袋隆起，病人自觉隐痛感。请问：起，病人自觉隐痛感。请问： （1 1）此病可诊断为什么？）此病可诊断为什么？ （2 2）简述本病的术前护理。）简述本病的术前护理。