浅谈呼吸机SIMV模式岳阳市二人民医院 呼吸机治疗目的呼吸机治疗目的生理学目标1、维持适当的通气和交换2、改善肺顺应性 3、减轻呼吸肌负荷临床治疗学目标1、纠正低氧血症2、缓解呼吸窘迫 3、预防或治疗肺不张4、改善呼吸肌疲劳 5、保障镇静剂和肌松剂安全应用6、维持胸壁的稳定性机械通气的四个时相患者时相呼吸机吸气开始触发吸气阀门何时打开吸气进行吸气相吸气阀门打开到呼气阀门打开吸呼转换切换呼气阀门何时打开呼气进行呼气相呼气阀门打开到吸气阀门打开调节呼吸机，其实就是调节这四个方面的参数触发触发：呼吸机获取指令并启动送气。触发=吸气阀打开=呼吸机开始送气=患者开始吸气=呼吸机记录一次“呼吸”患者感知触发模式无自主呼吸时间信号时间触发有自主呼吸压力信号 流量信号压力触发流量触发PT0四种通气方式通气方式吸气开始吸气进行吸-呼切换控制通气（C）机器触发机器指令机器指令辅助通气（A）病人触发机器指令机器指令支持通气（S）病人触发机器+病人病人切换自主呼吸（Spon）病人触发病人决定病人切换不同的模式实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸按照不同规则的组合CMVCMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPLVPSASBILVPRVCVAPSPAV Modes, Breath Type and Ventilator Settings 万能模式SIMVSIMV =simultaneous intermittent mandatory ventilation同步间歇指令通气=synchronizcd intermittent mandatory ventilation同步间歇性强制换气SIMV概述 SIMV，全称是Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，同步间歇指令通气，并非独立模式，指令通气（A/C）与自主呼吸（S）混合模式A/C-IMV-“触发时间窗”-SIMVSIMV模式间歇地给予指令通气，以保证病人有一个最低的通气支持。指令通气能与病人自主呼吸同步，在两次指令通气的间歇期，允许病人”自由呼吸“。SIMV实现规则触发窗（trigger window）：SIMV最具特色的设计S 触发窗是SIMV与IMV最大区别，最大特色点，减少两种模式并存人机协调I 间歇期 允许自由呼吸，现在多加PSV组合M 强制通气 最低通气支持 人机协调性差（自主呼吸强）不同的呼吸机上SIMV的触发窗设置也有所不同。目前绝大多数呼吸机上都由 VSIMV+PSV组合。触发窗（trigger window）：SIMV最具特色的设计呼吸机的参数呼吸机的参数时间参数容量参数压力参数SIMV+PSVSIMV+PSVFlowPressureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PS levelPS BreathFlow-cycledTime (sec)Time (sec)时间参数时间参数呼吸频率 ( f ) 吸呼比 (I/E） 吸气时间 Ti ( s) 、呼气时间 Te( s)屏气时间 TP( s) 是吸气时间的一部份，一般不超过呼吸周期的20%。 容量参数容量参数分钟通气量 (Minute Volume，MV ) ？潮气量 (Tidal Volume，VT)，VTI，VTE吸气流量 (F，l/s)，是一个动态物理参数，峰值流速Fpeak :影响吸呼比叹气/深吸气 (Sign，1.5或2倍的VT /100次) 流量触发灵敏度 (Trigger ，L/min)呼吸机参数设置呼吸机参数设置潮气量（潮气量（VTVT）：12ml/kg， ARDS时 68ml/ideal kg呼吸频率（呼吸频率（RRRR）：1218次/分每分通气量每分通气量呼吸频率潮气量 正常成人约为69L 压力参数压力参数吸气压力水平 (Pi)吸气末正压（Pplateau )呼气末正压 (PEEP) 平均气道压( Pmean ) 、气道峰压( Ppeak )压力触发灵敏度 (PT)PS支持压力:通过病人自主呼吸频率和病人所需潮气量来设定,维持在1525次min、612ml/kg呼吸机参数设置呼吸机参数设置呼气末正压（PEEP）目的：增加肺容积增加肺容积提高平均气道压力提高平均气道压力改善氧合改善氧合原则：应选择最佳呼气末正压，即获得最大氧输送的呼气末正压水平。呼吸机参数设置呼吸机参数设置触发灵敏度触发灵敏度流量触发灵敏度流量触发灵敏度 ：-1 to -3 L/min，流量触发时，呼吸机响应时间T-pieceSIMV，而Esterban的结果是T-piecePSVSIMV。误区之三：SIMV模式设置很方便 实例：一个病人在用V-SIMV模式，频率10次/分，潮气量450ml，平台压大概在20 cm H2O左右，PS水平设置在12cm H2O，支持通气下潮气量大概在300ml左右，总的呼吸频率25次/分以上，患者感觉不适。这设置有问题吗？我觉得有问题，别说病人，就说我们自己吧， 如果让你呼吸的时候深一口浅一口的，你能舒服吗？很多时候遇到上述的情况，把PS水平提高一点，或者把强制通气的潮气量降低一点，问题就迎刃而解。再看呼吸频率，solosheep提到把SIMV频率放在12-14次/分左右效果最好，有一定道理，但也要分情况而定。有些应用SIMV的病人，频率设置在12次/分的时候，出现脱机困难，原来在白天患者神志清醒时，自主呼吸能力较强，能够有效触发呼吸机，既有辅助通气，也有支持通气，看不出任何问题。但到了晚上患者入睡以后，自主呼吸能力减弱，12次/分的呼吸频率完全能够满足患者的通气需要，通气方式完全变成辅助通气，甚至有的病人连触发呼吸机的努力都没有，彻底成为控制通气，病人就这样处于白天“锻炼”8小时，晚上“休息”16小时的状态。 总结并非万能：目前还没有一个所谓“完美”的通气模式瑕不掩瑜：所有呼吸机基本配备，医生最喜欢之一没有最好的通气模式但有最好的医生没有最好的通气模式但有最好的医生