王莉王莉一例蛛网膜下腔出血患者护理一例蛛网膜下腔出血患者护理查房查房 Company name2目录目录1 1疾病概述疾病概述2 2病例介绍病例介绍3 3主要护理问题、措施、评价主要护理问题、措施、评价4 4健康教育健康教育Company name3蛛网膜下腔的解剖蛛网膜下腔的解剖 人人脑脑的的表表面面，有有三三层层被被膜膜，即即硬硬脑脑膜膜、蛛蛛网网膜膜与与软软脑脑膜膜；蛛蛛网网膜膜是是一一层层极极其其菲菲薄薄的的膜膜，因因上上面面布布满满网网状状的的血血管管而而得得名名；蛛蛛网网膜膜与与软软脑脑膜膜之之间间的的间间隙隙称称蛛网膜下腔蛛网膜下腔。Company name4 临床表现临床表现疾病概述疾病概述蛛网膜下腔出血通常蛛网膜下腔出血通常为脑底部动脉瘤或脑为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下液直接流入蛛网膜下腔所致腔所致头痛、恶心呕吐头痛、恶心呕吐发热发热颈项强直颈项强直意识障碍和精神症状意识障碍和精神症状 定义定义 Company name5病因病因 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 （5050 85%85%） 动静脉畸形动静脉畸形 （1010% %）其他：夹层动脉其他：夹层动脉瘤、血管炎、颅瘤、血管炎、颅内肿瘤等。内肿瘤等。脑底异常血管脑脑底异常血管脑病（病（1%1%）Company name6辅助检查辅助检查头颅头颅CT:CT:确诊确诊SAHSAH的首选检的首选检查方法，表现查方法，表现为蛛网膜下腔为蛛网膜下腔出现高密度影出现高密度影像像DSA:DSA:是确诊是确诊SAHSAH病因特别是颅内病因特别是颅内动脉瘤最有价值动脉瘤最有价值的方法的方法脑脊液脑脊液: :肉眼观肉眼观察脑脊液呈均察脑脊液呈均匀一致血性，匀一致血性，压力增高，镜压力增高，镜检可见大量红检可见大量红细胞细胞Company name7病例导入病例导入姓名姓名：高连斗：高连斗 性别性别：男：男 年龄年龄：5959主诉主诉：突发头痛伴恶心、呕吐：突发头痛伴恶心、呕吐8 8小时小时现病史现病史：8 8小时前无明显诱因突发剧烈头痛小时前无明显诱因突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，无抽搐发作，轻度意识障碍，行头发热，无抽搐发作，轻度意识障碍，行头颅颅CTCT检查提示双侧侧裂池、鞍上池、环池检查提示双侧侧裂池、鞍上池、环池及部分脑沟内见线样高密度影，于及部分脑沟内见线样高密度影，于20152015年年2 2月月2 2日以日以“自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血”收入收入我科。我科。既往史既往史：既往高血压病史数年，血压最高时：既往高血压病史数年，血压最高时180/110mmHg180/110mmHg过敏史过敏史：无药物过敏史：无药物过敏史Company name8 入院查体入院查体：T 36.5T 36.5，P 76P 76次次/min/min，R R 1818次次/min/min，BP BP 126/66mmHg126/66mmHg。患者处于嗜睡状态，呼。患者处于嗜睡状态，呼唤睁眼，问话能对答，查体合作，双唤睁眼，问话能对答，查体合作，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，伸侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，伸舌舌尖无偏斜，双侧肢体肌力及肌张舌舌尖无偏斜，双侧肢体肌力及肌张力正常力正常重要辅助检查重要辅助检查：头颅：头颅CTCT示蛛网膜下腔出示蛛网膜下腔出血血Company name9诊疗计划诊疗计划1.1.脑血管科护理常规，特级护理，密切监测脑血管科护理常规，特级护理，密切监测血压，心电监护，保持大小便及呼吸道通血压，心电监护，保持大小便及呼吸道通畅。畅。2 2、安静绝对卧床，避免患者活动。、安静绝对卧床，避免患者活动。3 3、降颅内压：甘露醇。、降颅内压：甘露醇。4 4、调控血压、防治脑血管痉挛：尼莫地平。、调控血压、防治脑血管痉挛：尼莫地平。5 5、补充水电解质，保持水电解质平衡。、补充水电解质，保持水电解质平衡。6 6、防治再出血：氨基己酸。、防治再出血：氨基己酸。7 7、根据病情病人于、根据病情病人于20152015年年2 2月月4 4日日9 9时进行时进行 脑血管造影脑血管造影 术术Company name10护理诊断护理诊断与血液刺激或颅内压增高有关与血液刺激或颅内压增高有关与脑损伤所致恶心呕吐有关与脑损伤所致恶心呕吐有关意识障碍意识障碍潜在并发症潜在并发症与脑损伤、颅内压增高有关与脑损伤、颅内压增高有关再出血再出血头痛头痛 体液不足体液不足Company name11头痛头痛 与血液刺激或颅内压增高有关与血液刺激或颅内压增高有关1 1、正确评估头痛部位，性质及程度，向病、正确评估头痛部位，性质及程度，向病人解释头痛的原因，疼痛明显者遵医嘱给人解释头痛的原因，疼痛明显者遵医嘱给予镇静、镇痛药物，如：予镇静、镇痛药物，如：50mlNS+0.4g50mlNS+0.4g丙丙戊戊4ml/h4ml/h持续泵入。持续泵入。2 2、卧床休息，翻身时避免头部转动幅度过、卧床休息，翻身时避免头部转动幅度过大，床头抬高大，床头抬高15301530度，以利于颅内静脉度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压，减轻疼回流，减轻脑水肿，降低颅内压，减轻疼痛。痛。Company name123 3、使用脱水剂，降低颅内压，缓解头痛，、使用脱水剂，降低颅内压，缓解头痛，如遵医嘱给予甘露醇如遵医嘱给予甘露醇125ml ivgtt 125ml ivgtt Q12hQ12h。4 4、告诉患者采取听音乐、看杂志等转移注、告诉患者采取听音乐、看杂志等转移注意力的方法缓解疼痛。意力的方法缓解疼痛。Company name13意识障碍意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关与脑损伤、颅内压增高有关1 1、密切观察并记录患者的生命体征、意识、密切观察并记录患者的生命体征、意识状态等的变化。状态等的变化。2 2、该病人处于嗜睡状态，遵医嘱给予如细、该病人处于嗜睡状态，遵医嘱给予如细辛脑注射液辛脑注射液10ml ivgtt 10ml ivgtt Q12hQ12h、依达拉奉水针、依达拉奉水针30mg ivgtt 30mg ivgtt Q12hQ12h等药物静脉输注等药物静脉输注, ,以改善脑功能。以改善脑功能。3 3、遵医嘱给予甘露醇、遵医嘱给予甘露醇125ml ivgtt 125ml ivgtt Q12hQ12h等静脉输注，托拉塞米等静脉输注，托拉塞米2ml ivgtt 2ml ivgtt Q12hQ12h以降低颅内压。以降低颅内压。Company name14体液不足体液不足 与脑损伤所致恶心呕吐有关与脑损伤所致恶心呕吐有关1 1、遵遵医医嘱嘱给给予予盐盐酸酸昂昂丹丹司司琼琼粉粉针针8mgQ12h8mgQ12h止止吐。吐。2 2、积极补液，成人每日补液量控制在、积极补液，成人每日补液量控制在150015002000ml2000ml，控制输液速度，防止短时间内输，控制输液速度，防止短时间内输入大量液体加重脑水肿。入大量液体加重脑水肿。3 3、多多次次呕呕吐吐也也可可致致病病人人营营养养失失调调，鼓鼓励励病病人人进进食食，遵遵医医嘱嘱给给予予中中长长链链脂脂肪肪乳乳250ml250ml及能量静脉输注，改善病人营养状况。及能量静脉输注，改善病人营养状况。Company name15潜在并发症潜在并发症 再出血再出血 1 1、密切观察病情，绝对卧床、密切观察病情，绝对卧床2 2周并抬高床头周并抬高床头15201520，避免刺激。，避免刺激。2 2、遵医嘱应用氨基己酸预防在出血。、遵医嘱应用氨基己酸预防在出血。3 3、遵医嘱应用尼莫地平调控血压，防止脑、遵医嘱应用尼莫地平调控血压，防止脑血管痉挛。血管痉挛。4 4、及时发现出现的异常并告知医生。、及时发现出现的异常并告知医生。5 5、准备好抢救器材和药品。、准备好抢救器材和药品。Company name16护理评价护理评价1 1、病病人人3 3天天后后自自述述头头痛痛减轻，舒适感增强减轻，舒适感增强2 2、意识状态改善，积极、意识状态改善，积极治疗后次日完全清醒。治疗后次日完全清醒。3 3、体液不足症状得以改、体液不足症状得以改善，未出现脱水症状善，未出现脱水症状和体征。和体征。4 4、潜在并发症得到有效、潜在并发症得到有效的预防，未出现并发的预防，未出现并发症。症。 Company name17健康教育健康教育1 1、卧卧床床休休息息必必须须坚坚持持1 1个个月月，适适当当活活动动，遵遵医医嘱嘱服服药药，定定期期门门诊诊复复查查，避避免免再再出出血血诱诱因。因。2 2、饮饮食食：加加强强营营养养，改改变变不不合合理理饮饮食食习习惯惯，饮饮食食清清淡淡、易易消消化化、富富含含维维生生素素和和蛋蛋白白质质，如如谷谷类类、鱼鱼类类、新新鲜鲜的的蔬蔬菜菜水水果果、豆豆类类，少少吃吃糖糖类类，限限制制钠钠盐盐（6g/6g/天天）和和动动物物油油的的摄摄入入，忌忌辛辛辣辣食食物物和和暴暴饮饮暴暴食食，不喝咖啡、浓茶，戒烟酒。不喝咖啡、浓茶，戒烟酒。Company name183 3、保持大便通畅，养成定时排便的习惯。、保持大便通畅，养成定时排便的习惯。4 4、保持良好心态，避免情绪激动。、保持良好心态，避免情绪激动。5 5、适适当当活活动动，增增强强体体质质，预预防防感感冒冒，避避免免剧烈运动及重体力劳动。剧烈运动及重体力劳动。6 6、女女病病人人患患病病后后1-1-2 2年年内内避避免免妊妊娠娠及及分分娩娩，有有条条件件者者尽尽早早手手术。术。 Company name19数字减影脑血管造影数字减影脑血管造影 经股动脉或肱动脉插管，在颈总动脉或椎动脉注经股动脉或肱动脉插管，在颈总动脉或椎动脉注入含碘显影剂，观察造影剂所显示的颅内血管的入含碘显影剂，观察造影剂所显示的颅内血管的形态、分布和位置。形态、分布和位置。Company name20术前护理术前护理与患者沟通、宣教，了解并排除严重心肾疾患及与患者沟通、宣教，了解并排除严重心肾疾患及出血性疾患，常规检验血常规、输血系列、血小出血性疾患，常规检验血常规、输血系列、血小板、出凝血时间等。会阴部双侧腹股沟备皮，碘板、出凝血时间等。会阴部双侧腹股沟备皮，碘过敏试验，术前过敏试验，术前4 4 h h禁食，术前禁食，术前30min30min排空大小便，必要时留置导尿排空大小便，必要时留置导尿管，术前管，术前30min30min苯巴比妥钠苯巴比妥钠0.1g0.1g肌注。备好沙袋肌注。备好沙袋及抢救药品。及抢救药品。Company name21造影中及造影后护理造影中及造影后护理1 1、密切观察意识、瞳孔及生命体征变化、密切观察意识、瞳孔及生命体征变化2 2、术后平卧，穿刺部位按压、术后平卧，穿刺部位按压30min30min，沙袋压，沙袋压迫迫6-6-8h8h，穿刺肢体继续制动（取伸展位，不可，穿刺肢体继续制动（取伸展位，不可屈曲）屈曲）2-2-4h4h，一般于穿刺后，一般于穿刺后8h8h左右可行侧卧位；左右可行侧卧位；2424h h内卧床休息、限制活动，内卧床休息、限制活动，24h24h后可下床活后可下床活动动3 3、术后多观察双侧足背动脉搏动及肢体远、术后多观察双侧足背动脉搏动及肢体远端皮肤颜色、温度端皮肤颜色、温度4 4、指导病人多饮水，以促进造影剂排泄、指导病人多饮水，以促进造影剂排泄Company name22