休休 克克（shock）及抢救流程及抢救流程概念概念各种强烈各种强烈致病因素致病因素作用于作用于机体机体，使，使循环功循环功能急剧减退能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命足，以至重要生命器官机能、代谢器官机能、代谢严重障严重障碍的碍的全身全身危重危重病理过程病理过程急性急性的综合征的综合征主要表现主要表现全身有效全身有效血流量血流量减少减少微循环出现障碍微循环出现障碍重要的生命器官缺血缺氧重要的生命器官缺血缺氧 身体器官身体器官需氧量需氧量与得氧量失调与得氧量失调 血压：收缩压血压：收缩压90mmHg和（或）脉压差和（或）脉压差800ml时即出现休克时即出现休克 如出血速度如出血速度慢慢，在数天虽失血，在数天虽失血1000ml，也，也不一定发生休克不一定发生休克 感染感染性休克性休克 多继发于多继发于革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌为主的感染，为主的感染，急性腹膜炎、胆道感染急性腹膜炎、胆道感染感染性休克分型：感染性休克分型：高排低阻型高排低阻型 低排高阻型低排高阻型患者皮肤湿冷发绀，又称冷休克。患者皮肤湿冷发绀，又称冷休克。 感染感染性休克性休克常伴常伴败血症败血症高动力型休克高动力型休克：由于扩血管因子作用大于：由于扩血管因子作用大于缩血管因子，引起高拍低阻的血流动力学缩血管因子，引起高拍低阻的血流动力学特点特点低动力型休克低动力型休克 心源性休克心源性休克 心泵衰竭，心泵衰竭，心输出量心输出量急剧减少急剧减少，血压降低血压降低；微循环变化微循环变化的发展过程的发展过程基本上和低血容量性休克相同，但常在早基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡；期因缺血缺氧死亡； 心源性休克心源性休克发病中心环节时发病中心环节时心输出量迅速降低心输出量迅速降低，血压血压可显著下降可显著下降（低动力型休克）（低动力型休克） 分型：分型：低排低排高阻高阻型型 低排低阻型低排低阻型过敏性休克过敏性休克 属于属于1型变态反应型变态反应神经性休克神经性休克 由于内脏受到牵拉引起。由于内脏受到牵拉引起。 失血性休克的休克指数失血性休克的休克指数休克指数脉搏休克指数脉搏/收缩压收缩压，表示血容量状况，表示血容量状况0.5为正常为正常1为轻度休克，失血为轻度休克，失血20301为休克为休克1.5为严重休克，失血为严重休克，失血30502为重度休克，失血为重度休克，失血50%诊断诊断 有发生休克的有发生休克的病因病因意识意识异常异常脉搏脉搏快超过快超过100次次/min，细或不能触及，细或不能触及四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于盈时间大于2秒），秒），皮肤皮肤花纹，粘膜苍白或花纹，粘膜苍白或发绀发绀，尿量小于尿量小于30ml/h或或无尿无尿收缩压收缩压小于小于1064kPa（80mmHg）脉压脉压小于小于266kPa（20mmHg）原有原有高血压高血压者者收缩压较原有水平下降收缩压较原有水平下降30%以上以上凡符合凡符合，以及，以及、中的二项，和中的二项，和、中的一项者，即可成立诊断中的一项者，即可成立诊断治疗治疗治疗原则：治疗原则：尽早去除病因尽早去除病因迅速恢复有效循环血量迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍纠正微循环障碍增强心肌功能增强心肌功能恢复人体正常代谢恢复人体正常代谢治疗治疗一般紧急措施一般紧急措施补充血容量补充血容量积极处理原发病积极处理原发病纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡应用血管活性药物应用血管活性药物改善微循环改善微循环皮质激素和其他药物的应用皮质激素和其他药物的应用护理护理体位体位：休克时应采取：休克时应采取中凹卧位中凹卧位，病人头胸部抬高，病人头胸部抬高20-30，下肢抬高，下肢抬高1520使用使用抗休克裤抗休克裤保暖保暖 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 ：呼吸机辅助呼吸或鼻导管吸氧，呼吸机辅助呼吸或鼻导管吸氧，流量流量46L/min，严重缺氧或，严重缺氧或紫绀紫绀时应增加至时应增加至68L/min，或根据病情采用面罩。，或根据病情采用面罩。 尽快建立尽快建立静脉通路静脉通路 镇静止痛镇静止痛 预防措施预防措施活动性大出血者活动性大出血者严重感染病人严重感染病人手术病人手术病人轻度头昏者轻度头昏者 必须注意的是不论患者休克程度轻重必须注意的是不论患者休克程度轻重如何，在急救时不要给患者喝任何如何，在急救时不要给患者喝任何饮料饮料或服药，要待其清醒后才让其喝些温开或服药，要待其清醒后才让其喝些温开水，并特别提醒患者注意保暖和休息水，并特别提醒患者注意保暖和休息休克抢救流程休克抢救流程 血压：收缩压血压：收缩压90mmHg和（或）脉压差和（或）脉压差30mmHg卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管必要时气管插管建立大静脉通道、紧急配血备血建立大静脉通道、紧急配血备血大流量吸氧，保持血氧饱和度大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上以上监护心电、血压、脉搏和呼吸监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量），记每小时出入量（特别是尿量） 镇静：地西泮镇静：地西泮510mg或劳拉西泮或劳拉西泮12mg肌肉注射或静脉注射肌肉注射或静脉注射如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主接压迫为主初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：液：快速输液快速输液2040ml/kg等渗晶体液（如林格液或生等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100200ml/510min经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：收缩压收缩压70100mmHg 多巴胺多巴胺2.520g/（kgmin）收缩压收缩压70mmHg 去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.530g/min纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠毒则考虑碳酸氢钠100250ml静脉滴注静脉滴注初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：输液：快速输液快速输液2040ml/kg等渗晶体液（如林格液或等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）粉）100200ml/510min经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：收缩压药：收缩压70100mmHg 多巴胺多巴胺2.520g/（kgmin） 收缩压收缩压70mmHg 去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.530g/min纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠中毒则考虑碳酸氢钠100250ml静脉滴注静脉滴注评估休克情况：评估休克情况：血压：（体位性）低血压、脉压血压：（体位性）低血压、脉压 心率：多增快心率：多增快皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 体温：高于或低于正常体温：高于或低于正常呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰泡沫样痰 肾脏：少尿肾脏：少尿代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 神志：不同程度改变神志：不同程度改变头部、脊柱外伤史头部、脊柱外伤史 可能过敏原接触史可能过敏原接触史血常规、电解质异常血常规、电解质异常 心心电图、心肌标志物异常电图、心肌标志物异常病因诊断及治疗病因诊断及治疗心源性休克心源性休克纠正心律失常、电解质紊乱纠正心律失常、电解质紊乱若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）酐）100200ml/510min，观察休克征象有，观察休克征象有无改善无改善如血压允许，予硝酸甘油如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）吗啡：吗啡：2.5mg静脉注射静脉注射重度心衰：考虑气管插管机械通气（见重度心衰：考虑气管插管机械通气（见“急性急性左心衰抢救流程左心衰抢救流程”）必要时动脉血管球囊反搏必要时动脉血管球囊反搏低血容量性休克低血容量性休克同前抢救的第同前抢救的第1至至2步骤步骤脓毒性休克脓毒性休克积极复苏，加强气道管理积极复苏，加强气道管理稳定血流动力学状态：每稳定血流动力学状态：每510分钟快速输入晶体液分钟快速输入晶体液500ml（儿童（儿童20ml/kg），共），共46L（儿童（儿童60ml/kg），如血红蛋白），如血红蛋白70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）严重心动过缓：阿托品严重心动过缓：阿托品0.51mg静脉推注，必要静脉推注，必要时每时每5分钟重复，总量分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏，无效则考虑安装起搏器器激素：脊髓损伤激素：脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙小时内甲基泼尼松龙30mg/kg注注射射15分钟以上，继以分钟以上，继以5.4mg/（kgh），持续静脉），持续静脉滴注滴注23小时小时请相关专科会诊请相关专科会诊一般紧急措施一般紧急措施控制大出血控制大出血保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅采取休克体位采取休克体位其他：保暖，尽量减少搬动，骨折其他：保暖，尽量减少搬动，骨折处临时固定，必要时应用镇痛剂处临时固定，必要时应用镇痛剂补充血容量补充血容量根据根据中心静脉压中心静脉压监测结果来决定输液量。监测结果来决定输液量。中心静脉压正常为中心静脉压正常为0412kPa（412cmH2O），如低于），如低于05kPa（5cmH2O），提示有低血容量存在；），提示有低血容量存在；低于低于10kpa（10cmH2O）即可输液）即可输液输液的内容宜根据具体情况输液的内容宜根据具体情况选用全血、血选用全血、血浆、人体浆、人体白蛋白白蛋白、羟乙基淀粉、羟乙基淀粉，一般应用，一般应用羟乙基淀粉羟乙基淀粉补充血容量补充血容量补充血容量的方法：补充血容量的方法：可先在可先在1020分钟内分钟内输入输入100ml，如中心静脉压上升不超过，如中心静脉压上升不超过02kPa（2cmH2O），可每），可每20分钟重复输入分钟重复输入同样剂量，直至休克改善、收缩压维持在同样剂量，直至休克改善、收缩压维持在12133kPa（90100mmHg）左右、）左右、或中心静脉压升至或中心静脉压升至15kPa（15cmH2O）以上、或输入总量达以上、或输入总量达7501000ml为止为止补充血容量补充血容量输液过程中还需密切观察呼吸情况，并经输液过程中还需密切观察呼吸情况，并经常听常听肺部肺部有无罗音，以有无罗音，以防发生肺水肿防发生肺水肿补液标准：补液标准：如中心静脉压已高于如中心静脉压已高于12kPa（12cmH2O），或原先中心静脉压虽），或原先中心静脉压虽不甚高，但稍补充血容量后中心静脉压迅不甚高，但稍补充血容量后中心静脉压迅速升高，而动脉血压仍未改善，提示心排速升高，而动脉血压仍未改善，提示心排血功能差而静脉又淤血血功能差而静脉又淤血应用应用PICCO