椎管内麻醉椎管内麻醉需关注的一些问题需关注的一些问题广广州医学院第二附属医院麻醉科州医学院第二附属医院麻醉科 黄焕森黄焕森椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 局麻药的心血管毒性局麻药的心血管毒性 局麻药的神经毒性局麻药的神经毒性 短暂性神经综合征短暂性神经综合征 延迟性骶神经感觉障碍延迟性骶神经感觉障碍 马尾神经综合征马尾神经综合征 脊髓圆椎损伤脊髓圆椎损伤n局麻药的心血管毒性局麻药的心血管毒性 -剂量依赖特性！ 神经系统介导的心血管毒性神经系统介导的心血管毒性 抑制延髓孤束核，自主神经反射抑制延髓孤束核，自主神经反射 -窦性心动过缓、外周血管扩张窦性心动过缓、外周血管扩张 心脏介导的心血管毒性心脏介导的心血管毒性 心肌抑制与电生理毒性心肌抑制与电生理毒性 钠离子通道、钾离子通道钠离子通道、钾离子通道(kp2)(kp2)和和 L L型钙离子通道型钙离子通道 抑制线粒体的能量代谢抑制线粒体的能量代谢（CAMPCAMP、ATPATP）椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 出现心血管毒性反应的血药浓度为致惊厥所需出现心血管毒性反应的血药浓度为致惊厥所需 血药浓度的血药浓度的3 3倍。倍。 局麻药引起心脏毒性所需的剂量大于局麻药引起心脏毒性所需的剂量大于CNSCNS毒性的毒性的 剂量，但心脏毒性的表现却往往早于剂量，但心脏毒性的表现却往往早于CNSCNS症状症状。 （有报道布比卡因的中枢神经毒性和心血管系统毒性同时（有报道布比卡因的中枢神经毒性和心血管系统毒性同时出现）出现）椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题实验研究：实验研究： 心脏功能抑制心脏功能抑制* *： B B：R R：L = 4: 3: 1 L = 4: 3: 1 心肌电生理毒性心肌电生理毒性*： B: R: LB: R: L = 15: 6.7: l = 15: 6.7: l 单次心肌收缩效能抑制单次心肌收缩效能抑制*： B: L: R = 2.1: 1.2: 1B: L: R = 2.1: 1.2: 1 *Morrison SG, et al. Anesth Analg 2000; 90:1308-1314 *Lefrant J-Y, et al. Anesth Analg 2001; 93:1598-1605椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题*Groban L, et al. Anesth Analg 2001; 92:37-43局麻药致局麻药致狗狗心跳停止后复苏的实验研究心跳停止后复苏的实验研究椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 处理处理: : 细心的观察细心的观察(ECG,HR,BP)(ECG,HR,BP) 维护心血管功能维护心血管功能 多巴胺、麻黄素、阿托品、肾上腺素多巴胺、麻黄素、阿托品、肾上腺素 补充容量补充容量 适度镇静适度镇静 n局麻药的神经系统毒性局麻药的神经系统毒性 中枢神经中枢神经毒性毒性 早期表现为头晕目眩，轻度头痛，听力障早期表现为头晕目眩，轻度头痛，听力障 碍，视力障碍（复视），耳鸣。碍，视力障碍（复视），耳鸣。 随中毒程度加重，出现烦燥不安，定向力随中毒程度加重，出现烦燥不安，定向力 障碍，眼球震颤，语言不清。障碍，眼球震颤，语言不清。 更严重者可出现嗜睡，肌肉抽搐，继之发更严重者可出现嗜睡，肌肉抽搐，继之发 展为惊厥展为惊厥，呼吸抑制和衰竭呼吸抑制和衰竭 椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 1985-92 (Mayo Clinic), n=25,6971985-92 (Mayo Clinic), n=25,697 区域麻醉技术区域麻醉技术 总例数总例数惊厥例数惊厥例数 惊厥比例惊厥比例( () 骶部骶部 ( (仅成人仅成人) ) 1295 1295 9 9 6.9 6.9 臂丛臂丛 7532 7532 15 15 2.0 2.0 - - 腋路腋路 6620 6620 8 8 1.2 1.2 - - 肌间隙肌间隙 659659 5 5 7.6 7.6 - - 锁骨上锁骨上 253 253 2 2 7.9 7.9 硬膜外硬膜外 ( (用于手术用于手术) ) 1687016870 2 2 0.1 0.1 发现发现: : 布比卡因是与惊厥发作相关性最高的局麻药布比卡因是与惊厥发作相关性最高的局麻药*Brown DL et al . Anesth Analg 1995;81:321-8椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 周围神经毒性周围神经毒性 与与浓度相关；浓度相关； 与与剂量相关；剂量相关； 出现出现生理功能与临床症状改变；生理功能与临床症状改变； 伴有或不伴有伴有或不伴有神经组织病理学改变；神经组织病理学改变； 脊髓、马尾神经、神经根更易受损；脊髓、马尾神经、神经根更易受损；椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 脊神经毒性脊神经毒性: : 利多卡因利多卡因= =丁卡因丁卡因 布比卡因布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 . .椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 局麻药对淡水蜗牛离体培养神经细胞的毒局麻药对淡水蜗牛离体培养神经细胞的毒性作用研究性作用研究: : 丁卡因丁卡因利多卡因利多卡因布比卡因布比卡因= =罗哌卡因罗哌卡因普鲁卡因普鲁卡因Kasaba T , et,al.Anesth Anal g, 2003, 97: 85- 90.椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 局麻药产生神经毒性的可能机制局麻药产生神经毒性的可能机制 1. 局麻药对脊神经的直接损害局麻药对脊神经的直接损害 破坏神经纤维膜的磷脂和蛋白结构；破坏神经纤维膜的磷脂和蛋白结构； 破坏细胞氧化磷酸化过程破坏细胞氧化磷酸化过程, ,促进神经元促进神经元 程序化死亡；程序化死亡； 脊髓脊索空泡形成脊髓脊索空泡形成, , 运动神经元染色质运动神经元染色质 溶解破坏；溶解破坏；Kit agana N,et,al. Anesthesiology, 2004,100: 962- 967.椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 2.神经局部缺血和血神经局部缺血和血- -神经屏障的破坏。神经屏障的破坏。3.使使细胞内钙离子浓度增加细胞内钙离子浓度增加, ,且升高的程度与且升高的程度与局麻药的神经毒相一致。局麻药的神经毒相一致。4.脑源性神经营养因子脑源性神经营养因子(BDNF)(BDNF)缺乏缺乏, ,可能是神可能是神经延迟损伤的作用机制。经延迟损伤的作用机制。Sait o S,et,al.Anesthesiology, 2001, 95: 726- 733.椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 n短暂性神经综合征短暂性神经综合征( Transient neurological ( Transient neurological syndromesyndrome，TNS)TNS) 19931993年年,Schneider,Schneider等人首先报道了四例术后经历等人首先报道了四例术后经历了臂部和下肢隐痛和刺痛的病例。了臂部和下肢隐痛和刺痛的病例。 四例患者均以四例患者均以5%5%利多卡因行持续蛛网膜下腔麻醉。利多卡因行持续蛛网膜下腔麻醉。 之后，之后，TNSTNS被文献正式描述。被文献正式描述。S chn eider M,et，al. An esth Analg, 1993, 76: 1154- 1157.椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 TNSTNS的特点的特点 麻醉作用消失后数小时至麻醉作用消失后数小时至2424小时内出现多见；小时内出现多见； 表现为臀部疼痛并且向双下肢放散；表现为臀部疼痛并且向双下肢放散； 为烧灼样痛、压榨样痛或者放射性痛；为烧灼样痛、压榨样痛或者放射性痛； 疼痛程度不一，疼痛程度不一，VASVAS评分为评分为2 29 9； 一般一般在术后在术后5 5天内症状通常会自然消失；天内症状通常会自然消失； 神经系统检查神经系统检查, ,核磁共振均无异常；核磁共振均无异常；椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 TNSTNS的发生率的发生率 术中采取截石位术中采取截石位, TNS, TNS的发生率为的发生率为30%30%36%36%； 仰卧位为仰卧位为4-8%4-8%； 膝关节手术膝关节手术18-22%18-22%； 使用利多卡因麻醉高于其他麻醉药使用利多卡因麻醉高于其他麻醉药椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题1414项研究项研究，metameta分析：分析： 13471347例患者，发生例患者，发生TNSTNS 117117例例 TNSTNS发生率发生率4 4. .3535% % （95%95%可信区间可信区间：1.98%1.98%9.54%9.54%） 利多卡因出现的风险是布比卡因等药的利多卡因出现的风险是布比卡因等药的7 7倍倍 Dusanka Zaric,MD.et al. Anesth Analg 2005;100:1811-6椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 TNSTNS的原因分析的原因分析 局麻药脊神经毒性局麻药脊神经毒性, , 特别是利多卡因；特别是利多卡因； 腰麻可刺激神经根而引起的神经根炎；腰麻可刺激神经根而引起的神经根炎； 神经缺血；神经缺血； 穿刺损伤；穿刺损伤； 手术体位导致坐骨神经过度牵拉；手术体位导致坐骨神经过度牵拉； 椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 肌肉痉挛和肌筋膜扳击点形成；肌肉痉挛和肌筋膜扳击点形成； 穿刺针尖位置穿刺针尖位置, , 加入葡萄糖使局麻药的分加入葡萄糖使局麻药的分 布不匀或再次分布；布不匀或再次分布； 患者早期活动。患者早期活动。椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 TNSTNS的治疗的治疗 一般无需特殊处理；一般无需特殊处理； 可可用非甾体类抗炎药；用非甾体类抗炎药； 温热敷；温热敷； 适当调整体位等对症处理。适当调整体位等对症处理。椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题n延迟性骶神经感觉障碍延迟性骶神经感觉障碍 主要表现为会阴部感觉异常；主要表现为会阴部感觉异常； 病程可能迁延，恢复时间可能较长；病程可能迁延，恢复时间可能较长； 即使常规剂量的局麻药也会出现；即使常规剂量的局麻药也会出现； 发病率高于发病率高于CESCES。椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 预防预防采用最低有效浓度局麻药；采用最低有效浓度局麻药；避免使用缩血管药；避免使用缩血管药；手术取截石位者应避免使用利多卡因；手术取截石位者应避免使用利多卡因；脊麻失败避免再行穿刺；脊麻失败避免再行穿刺； 腰腰- -硬联合麻醉时，硬外应常规试验剂。硬联合麻醉时，硬外应常规试验剂。椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 治疗治疗 神经营养药（神经营养药（ B B族族维生素）；维生素）； 糖皮质激素；糖皮质激素； 消炎镇痛药（消炎镇痛药（NSAIDsNSAIDs）；）； 三环抗抑郁药；三环抗抑郁药；椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题马尾神经综合征马尾神经综合征（Cauda equina syndrome , CES） 1991 年年Rigler 首先报告了首先报告了4 例连续脊麻后出现例连续脊麻后出现的马尾神经综合征的马尾神经综合征 1 例是用例是用20G 硬膜外导管行连续脊麻，其它硬膜外导管行连续脊麻，其它3 例例是用是用28G 连续脊麻用导管。连续脊麻用导管。4 例患者都因感觉阻滞例患者都因感觉阻滞区域局限区域局限, 为扩大阻区域而追加了局麻药为扩大阻区域而追加了局麻药( 利多卡利多卡因或丁卡因因或丁卡因)Rigler M L,. Anesth Analg, 1991, 72: 275- 281.椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 CESCES的临床表现的临床表现 感觉障碍：感觉障碍： 表现为双下肢及会阴部麻木、减弱或消失表现为双下肢及会阴部麻木、减弱或消失 括约功能障碍：括约功能障碍： 表现为排尿排便乏力、尿潴留、大小便失表现为排尿排便乏力、尿潴留、大小便失 禁，男性还可出现阳萎。禁，男性还可出现阳萎。 下肢肌力减退下肢肌力减退, ,运动障碍。运动障碍。椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 CESCES的原因分析的原因分析 局麻药的毒性局麻药的毒性 利多卡因，高浓度局麻药，血管收缩剂，利多卡因，高浓度局麻药，血管收缩剂， 穿刺穿刺损伤马尾神经损伤马尾神经 硬膜外血肿硬膜外血肿 存在骨科因素：存在骨科因素： 椎管狭窄：骨性狭窄，椎间盘突出椎管狭窄：骨性狭窄，椎间盘突出/脱出脱出 脊髓动脉缺血脊髓动脉缺血椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 CESCES的预防措施的预防措施 避免避免高浓度局麻药行腰麻；高浓度局麻药行腰麻； 避免硬外针误穿蛛网膜下腔，减少损伤；避免硬外针误穿蛛网膜下腔，减少损伤； 穿刺点宁选穿刺点宁选L L3-4，不选，不选L L2-3；绝不允许选；绝不允许选L L1-2 单次腰麻效果不确切，避免再次行腰麻；单次腰麻效果不确切，避免再次行腰麻； 腰麻注药不宜过慢，腰麻注药不宜过慢，15-3015-30为佳；为佳； 使用使用7.5%7.5%以下葡萄糖配麻醉药；以下葡萄糖配麻醉药； 凝血功能异常禁忌硬外和腰麻。凝血功能异常禁忌硬外和腰麻。椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 CESCES的治疗的治疗 局麻药的毒性引起无特效治疗方法；局麻药的毒性引起无特效治疗方法； 神经营养药：神经营养药：B B族维生素（族维生素（B1B1、B6B6、B12B12） 维乐生（三维维乐生（三维B B片）：片）： 1-2 1-2# # tidtid 1-2 1-2周周 弥可保（甲钴胺）：弥可保（甲钴胺）： 500ug 500ug tidtid 1-2 1-2周周 500ug 500ug imim qdqd 1-2 1-2周周 椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题外源性外源性神经生长因子：神经生长因子： 苏肽生（苏肽生（注射用鼠神经生长因子）注射用鼠神经生长因子）： 30ug 30ug imim qdqd 4 4周一疗程周一疗程神经节苷脂：神经节苷脂： 神经节苷脂钠注射液神经节苷脂钠注射液 开始：开始：100mg iv 100mg iv gttgtt 2-32-3周周 维持：维持：20mg 20mg imim 4-6 4-6周周 椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 糖皮质激素；糖皮质激素； 高压氧治疗；高压氧治疗； 物理治疗；物理治疗； 中药辅助治疗：当归，桃仁，红花，丹参中药辅助治疗：当归，桃仁，红花，丹参 手术减压。手术减压。 电生理检查（肌电图、诱发电位）电生理检查（肌电图、诱发电位） n脊髓圆椎损伤脊髓圆椎损伤椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题临床表现临床表现: : 大小便麻痹性失禁大小便麻痹性失禁 ( (膀胱中枢膀胱中枢 S2-4S2-4；肛门直肠中枢；肛门直肠中枢S3)S3) 膀胱功能早期丧失膀胱功能早期丧失, , 后期可建立反射性或自律后期可建立反射性或自律性膀胱；性膀胱； 鞍区感觉减退或消失，鞍区感觉减退或消失，可出现感觉分离可出现感觉分离: : 痛觉、温觉丧失，而触觉存在。痛觉、温觉丧失，而触觉存在。 男性阴茎勃起及射精功能障碍；男性阴茎勃起及射精功能障碍；椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题一般无自发性疼痛，或局限于会阴及臀部的轻度一般无自发性疼痛，或局限于会阴及臀部的轻度疼痛；疼痛；跟腱反射存在、减弱或消失；跟腱反射存在、减弱或消失；可无运动异常，可无运动异常，运动功能运动功能可表现可表现为弛缓性瘫痪或为弛缓性瘫痪或痉挛性瘫痪；痉挛性瘫痪；麻醉穿刺损伤多属于麻醉穿刺损伤多属于型型椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 治疗治疗 预后不良，恢复困难，预后不良，恢复困难，6个月个月； 与与CESCES治疗类似；治疗类似； 神经营养神经营养/ /促恢复药：使用时间延长，分疗程促恢复药：使用时间延长，分疗程 苏肽生：苏肽生：30ug 30ug imim qdqd 4-6 4-6周一疗程周一疗程 神经节苷脂钠神经节苷脂钠 100mg100mg静滴静滴 3-43-4周（开始）周（开始） 20-40mg 620-40mg 6周（维持）周（维持） 功能锻炼功能锻炼如何规避相关风险？不违反医疗常规 ,要符合专业规范!Thank You!