瘢痕子宫妊娠瘢痕子宫妊娠Scarred Uterus Pregnancy概述n n瘢痕子宫妊娠（Scaruterinepregnancies）：包括剖宫产术（CS）、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术、人工流产、子宫穿孔等导致子宫内膜损伤，瘢痕子宫形成后，再次妊娠时胚胎异常种植在瘢痕处发生的妊娠。其中以剖剖宫产术后子后子宫瘢痕妊娠瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy、CSP)多见，特别是近几年有上升趋势，已占瘢痕子宫妊娠绝大多数。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠n n剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）：指胚胎着床的部位是子宫下段前壁，原来剖宫产疤痕处，绒毛组织侵入疤痕处生长，简称疤痕妊娠。是一种发生在子宫内的异位妊娠。是异位妊娠中的特殊类型，也是剖宫产术后的远期并发症。瘢痕妊娠发生率n n文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为：1/18001/2216瘢痕妊娠在剖瘢痕妊娠在剖宫产宫产史史妇妇女中的女中的发发生率生率为为 0.15%0.15%（1515例瘢痕妊娠例瘢痕妊娠/ /万例剖万例剖宫产宫产）瘢痕妊娠占异位妊娠比例瘢痕妊娠占异位妊娠比例约为约为 1%1% 6%6%n n近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因：近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因：随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值上升上升上升上升现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使更多的瘢痕妊娠得以发现更多的瘢痕妊娠得以发现更多的瘢痕妊娠得以发现更多的瘢痕妊娠得以发现手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因临床和超声医生对本病的认识和重视。临床和超声医生对本病的认识和重视。临床和超声医生对本病的认识和重视。临床和超声医生对本病的认识和重视。瘢痕妊娠的发病机制n n导致受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床的原因，目前还不清楚n n各种学说中涉及较多的发病机制，如下：1.1.剖宫产术（CS）损伤子宫内膜剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功能层所必需的条件，瘢痕妊娠时由功能层所必需的条件，瘢痕妊娠时由于着床于着床处底蜕膜发育不良或缺如，处底蜕膜发育不良或缺如， 绒毛直接植入子宫肌绒毛直接植入子宫肌层层2.2.剖宫产术损伤子宫壁肌层致其连续性中断，形成通向宫腔的裂隙或致其连续性中断，形成通向宫腔的裂隙或窦道，再次妊娠时，孕卵种植于该裂隙或窦道，再次妊娠时，孕卵种植于该裂隙或窦道处窦道处3.3.剖宫产术后切口愈合不良剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不全，瘢痕处有较宽大裂隙全，瘢痕处有较宽大裂隙4.4.可能与剖宫产缝合技术有关近年来更多采用的切口单层无反转连续缝近年来更多采用的切口单层无反转连续缝合，较容易引起切口愈合不良合，较容易引起切口愈合不良而既往采用较多的切口双层缝合，即第二而既往采用较多的切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好层反转缝合，多数切口愈合良好瘢痕妊娠的临床表现n n患者均有剖患者均有剖宫产宫产史，停史，停经经史，尿史，尿/ /血血HCGHCG阳性，并阳性，并伴有或伴有或/ /和下腹痛及阴道流血等。和下腹痛及阴道流血等。约约1/31/3的的CSPCSP患者患者有无痛性阴道流血，有无痛性阴道流血，约约1/61/6的患者同的患者同时时有下腹痛及有下腹痛及阴道流血，小部分的患者阴道流血，小部分的患者仅仅有下腹痛，有下腹痛，还还有有约约1/31/3的的CSPCSP患者没有任何症状。患者没有任何症状。 妇妇科科检查检查，宫颈宫颈形形态态及大小可正常，子及大小可正常，子宫宫峡部肥大。峡部肥大。n n患者也可表患者也可表现为现为人工流人工流产产清清宫宫术术中中大出血，或大出血，或术术后后主要表主要表现为现为停停经经后阴道不后阴道不规则规则出血，少数伴腹出血，少数伴腹痛复阴道出血，重复超声痛复阴道出血，重复超声时发现为时发现为瘢痕妊娠。瘢痕妊娠。分型A A、瘢痕、瘢痕处处孕囊型（孕囊完全植入型，孕囊型（孕囊完全植入型，单纯单纯妊娠妊娠囊型）；囊型）；B B、宫宫腔下段及瘢痕腔下段及瘢痕处处孕囊型（孕囊部分植入型，孕囊型（孕囊部分植入型，部分位于部分位于宫宫腔型）；腔型）；C C、囊、囊实实性包性包块块型（混合回声包型（混合回声包块块型）。型）。A：单纯妊娠囊型：单纯妊娠囊型：n n剖剖宫产宫产瘢痕瘢痕处见处见胎囊胎囊胎囊位于子胎囊位于子宫宫下段瘢痕下段瘢痕处处，部分囊内可，部分囊内可见见胎芽胎芽或卵黄囊，活胎或卵黄囊，活胎时时可可见见胎心搏胎心搏动动；胎囊；胎囊较较大大时时可明可明显显向前（膀胱方向）凸出向前（膀胱方向）凸出前方肌前方肌层变层变薄（最薄薄（最薄处处 0.10.1 0.4cm0.4cm）胎囊旁可胎囊旁可见见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像像CDFICDFI显显示滋养血管来自切口肌示滋养血管来自切口肌层层B：部分：部分位于宫腔型：型：部分妊娠囊位部分妊娠囊位于宫腔内于宫腔内妊娠早期妊娠囊快速妊娠早期妊娠囊快速发发育，妊娠囊可向育，妊娠囊可向宫宫腔延腔延伸，首次伸，首次检查时检查时妊娠囊位于瘢痕妊娠囊位于瘢痕处处，随，随访访中可中可能能发现发现妊娠囊达妊娠囊达宫宫腔内，甚至腔内，甚至宫宫底部，而一部底部，而一部分滋养分滋养组织组织仍位于瘢痕仍位于瘢痕处处, ,此此时时妊娠囊常妊娠囊常变变形，形，伸入瘢痕伸入瘢痕处处的妊娠囊成的妊娠囊成锐锐角，或妊娠囊明角，或妊娠囊明显显被被拉拉长长. .也可能也可能宫宫腔内腔内发发育胎儿，而一部分胎育胎儿，而一部分胎盘盘却位于却位于瘢痕瘢痕处处另另宫颈宫颈机能机能较较差者，差者，宫颈宫颈内口不内口不闭闭合，部分妊合，部分妊娠囊也可位于娠囊也可位于宫颈宫颈管内管内B ：部分：部分位于宫腔型型因此，瘢痕妊娠因此，瘢痕妊娠时宫时宫腔内并不一定没有妊娠物，腔内并不一定没有妊娠物，但必但必须须有一部分妊娠物位于瘢痕有一部分妊娠物位于瘢痕处处C：混合回声包块型：子子宫宫下段前壁瘢痕下段前壁瘢痕处见处见不均不均质质的混合回声包的混合回声包块块，内内见见无回声、低回声及中等回声区无回声、低回声及中等回声区子子宫宫下段常下段常见见局部隆起局部隆起包包块块与膀胱与膀胱间间的子的子宫宫肌肌层层常明常明显变显变薄（甚至菲薄（甚至菲薄）薄）CDFICDFI显显示包示包块块周周边边血流血流较较丰富，低阻血流丰富，低阻血流为为主主瘢痕妊娠的临床诊断标准n n子宫下段剖宫产史n n停经后有或无阴道不规则出血n n妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大n n瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查超声诊断标准n n瘢痕妊娠的超声诊断标准：宫腔内和宫颈管内无妊娠囊膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁妊娠囊或包块周围的子宫肌壁不连续。妊娠囊或包块周围有低阻血流。n n值得注意的是，这一诊断标准适用于大多数瘢痕妊娠的超声诊断，但是不够完善。因为少数瘢痕妊娠，其妊娠组织（妊娠囊等）除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫腔内或宫颈管内，此类表现的瘢痕妊娠易被漏、误诊，尤其需要超声医师引起重视瘢痕妊娠的超声检查方法n n使用经腹或经阴道超声探头，多切面扫查仔仔细观细观察妊娠物着床位置，与剖察妊娠物着床位置，与剖宫产宫产瘢痕的关瘢痕的关系，若系，若为为瘢痕妊娠瘢痕妊娠则进则进一步一步观观察妊娠物的回声、察妊娠物的回声、大小、形大小、形态态、内部及周、内部及周边边血流情况血流情况瘢痕妊娠瘢痕妊娠处处的子的子宫宫肌肌层层厚度（瘢痕妊娠与膀胱厚度（瘢痕妊娠与膀胱间间的肌的肌层层厚度）厚度）宫宫腔、腔、宫颈宫颈的情况的情况n n经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是目前最常用的检查方法，其诊断准确率达84.6%n n经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势n n应该强调两种途径联合应用，以获取更全面清晰的超声图像n n其他检查方法：MRI对软组织分辨率高，可更直观立体的观察妊娠组织与子宫肌层的关系及与膀胱的距离。鉴别诊断：宫颈妊娠1. 1.病史：瘢痕妊娠均有剖宫产史，而宫颈妊娠可有或无剖宫产史2. 2.病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）3. 3.超声：瘢痕妊娠于子宫下段瘢痕处见妊娠囊或混合回声包块，而宫颈妊娠时超声示宫颈管异常膨大，内见妊娠囊或混合回声包块，宫颈内口紧闭、外口松。宫颈妊娠病理诊断标准为绒毛着床于宫颈腺体上鉴别诊断：子宫峡部妊娠n n病史：不一定有剖宫产史，可有不规则出血或轻度腹痛。n n超声：妊娠囊在宫内，若有剖宫产史，孕囊位于子宫峡部后壁，若无剖宫产史，但孕囊位于子宫峡部的前壁或后壁，妊娠囊周围血流丰富。鉴别诊断：难免流产、不全流产n n病史：不一定有剖宫产史，可有不规则出血或腹痛。n n超声：妊娠囊在宫腔下段，但周围没有丰富的丰富血流，峡部肌层正常，多伴宫颈口扩张。鉴别诊断：妊娠滋养细胞疾病n n超声表现为混合回声包块型的瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞疾病，鉴别要点：经经阴道彩色多普勒血流成像有助阴道彩色多普勒血流成像有助鉴别鉴别，妊娠滋妊娠滋养养细细胞疾病胞疾病的典型表的典型表现为现为病灶内部异常丰富的病灶内部异常丰富的低阻血流信号，瘢痕妊娠包低阻血流信号，瘢痕妊娠包块块内部常常无血流内部常常无血流信号，而表信号，而表现为现为包包块块周周边边的低阻血流的低阻血流血血 -hCG-hCG的的测测定：定：妊娠滋养妊娠滋养细细胞疾病的血胞疾病的血 - -hCGhCG水平常常异常升高！水平常常异常升高！而而瘢痕妊娠血瘢痕妊娠血 - -hCGhCG水平常明水平常明显显低于正常妊娠低于正常妊娠 准确诊断瘢痕妊娠的重要性n n瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，对本病认识不充分时易致误诊。正确的正确的诊诊断，可以减少断，可以减少误诊导误诊导致大出血或子致大出血或子宫宫破裂，减少危及患者生命的破裂，减少危及患者生命的风险风险。治疗治疗n n个性化治疗根据多方面因素综合考虑，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宫壁的深度及病灶大小、血-hCG 值、阴道出血量等，以及患者对生育的要求等。治疗方式：治疗方式：n n药物保守治疗：杀死胚胎组织，减少出血，保留生育能力为目的；n n手术治疗：清除妊娠组织，控制出血，尽量减少直接清宫术，尽量保留生育能力。CSP保守性药物治疗保守性药物治疗:n n适用于无明显出血，无子宫破裂的患者：1.1.单用药物达到治愈目的；2.2.手术前期采用药物治疗，以减少术中出血；3.3.药物治疗作为手术治疗后血 HCG下降下降缓慢者的补充。缓慢者的补充。给药方式：给药方式：1.1.口服给药：米非司酮；2.2.静脉或肌肉注射：MTX、5FU3.3.UAE+动脉给药4.4.孕囊穿刺给药保守治疗治疗时间长，失败率高。保守治疗治疗时间长，失败率高。手手 术术 治治 疗疗1.1.1.1.剖腹手术剖腹手术2.2.2.2.腹腔镜手术腹腔镜手术3.3.3.3.宫腔镜手术宫腔镜手术4.4.4.4.阴式手术阴式手术5.5.5.5.清宫术清宫术结结 语语n n对于有剖宫产患者，早孕时常规行超声波检查；n nCSP的早期发现有助于避免子宫破裂和出血，从而及时处理，保留子宫；n nCSP的治疗应该个体化，结合患者具体情况制定；n n早期手术治疗对于患者有益；n n阴式手术治疗具有显著优点，可作为首选。