危重新生儿监护危重新生儿监护 八一儿童医院早产儿监护病区八一儿童医院早产儿监护病区危重新生儿监护概论危重新生儿监护概论危重新生儿管理与监护危重新生儿管理与监护O2 小儿危重病学的定义l新生儿危重病学是小儿危重病医学（Pediatric critical care medicaine，PCCM）的一部分。lPCCM是专门研究从胎儿到青春期小儿各年龄阶段危重病症的基础、预防和临床理论和实践方法，以进行及时有效地救治的儿科医学三级学科。按照年龄划分（纵向）新生儿危重病新生儿危重病儿童危重病小儿危重病学的定义主要实践基地为重症监护治疗病房（PICU/NICU）是医院中危重病儿集中管理的单位，它注重疾病演变的过程和诊疗的整体性，应用先进的诊断和监护技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效地干预措施，对小儿危重病进行积极的治疗。目的和任务PCCM的任务是研究小儿时期危重病症的基础、预防和临床的理论与实践的医学科学。目的是救治危及小儿生命的危险和重大疾病，争取最大限度的降低小儿危重病的发生率、死亡率和致残率。目的和任务小儿危重病医学的形成和发展是现代儿科学发展的需要。小儿各三级专科（业）都有机会面对危重病儿，其来源一部分可能是入院时病情就属危重者，另一部分则可能是入院时病情属一般，在诊治过程中发展为病情危重者。目的和任务虽然他们的原发病并不一定相同，但进入病情危重阶段时，均会出现心、肺、肝、肾、脑、胃肠道、造血和凝血等重要脏器或功能单个或多个同时损害，以及免疫、代谢和内分泌等系统机能紊乱，从而对患儿生命构成威胁。也就是说，不同原发病的患儿在此阶段的病理生理变化往往是相同的，其治疗的原则和方法往往相通或一致。新生儿危重病医学的组成现场急救危重新生儿转运NICU现场急救也称转运前急救，必须充分评价患儿病情。清理呼吸道和留置胃管，必要时行气管插管；氧疗；建立静脉通路；监护生命体征，对低血糖、惊厥及休克等情况要给予相应的处理，尽可能的使病情稳定后再转运。 危重新生儿转运新生儿医疗工作的重要环节由于不同医院医疗设备和技术力量的不同，在处理新生儿危重病得水平上有很大差别。所以高危新生儿常面临转运问题。条件差的NICU转至条件好的NICU。科间转运，产科NICU危重新生儿转运陆路-救护车航空转运转运途中将患儿置于转运暖箱中保暖，锁定转运暖箱的箱轮，以减少途中颠簸对患儿脑部血流的影响；注意体位，防止呕吐或误吸；接通监护仪，如已气管插管，需机械通气，应注意防止脱管和气胸等并发症等。 NICU分级及准入制度NICU是危重新生儿救治体系的最后环节NICU的最低要求具备一定人力和设备并能够为新生儿提供持续机械通气支持的医疗单位。2001年美国儿科学会（AAP)界定为“由新生儿医师提供初级医疗服务的医疗机构”。共分为三级六等。级NICU有产科的医院设新生儿室，可进行简单疾病的处置治疗。级NICU特殊医疗护理根据是否能进行持续正压通气分为两个亚类：NICU分级及准入制度NICU分级及准入制度a将危重新生儿转运至上级机构前，具备复苏和稳定病情的能力能为胎龄32周及体重1500g的新生儿提供监护能为因严重疾病在级NICU治疗后处于恢复期的婴儿提供监护。b除能提供a水平的医疗服务外，并能提供短期机械通气（28周及体重1000g的早产儿提供全面服务。常规机械通气的生命支持能进行中央静脉置管腹股沟疝修复等基本手术b能对超低体重儿（胎龄28周，体重5g/dl。 警惕心脏病。表现异常三凹征：膈肌牵拉及肋间肌收缩呻吟：呼气时声带关闭以增加PEEP。鼻煽：减少鼻腔的阻力。心肺和氧合状态监护心肺监护仪可实时监测心率、呼吸频率和呼吸暂停的发生。氧合状态监测经皮脉氧饱和度（SpO2）经皮二氧化碳分压（TcPCO2）经皮氧分压（ TcPO2 ）呼气末二氧化碳分压（etPCO2）血气分析通常采用动脉血气可获得血氧分压和二氧化碳分压值，判断是否存在通气和换气异常酸碱平衡情况电解质平衡情况胸片检查（CXR）可了解心肺情况判断气管插管的位置机械通气并发症通常床旁摄片肺部疾病PS缺乏性疾病：RDS吸入综合征感染：肺炎、支气管炎湿肺（TTN）间质性肺气肿(气漏）肺发育因素先天性膈疝肺发育不全肺动脉高压水肿或胸腔积液先天性肺叶气肿先天性囊性腺瘤样畸形（CCAM）RDS肺炎GBS感染TTNMAS先天性膈疝先天性囊性腺瘤样畸形呼吸支持氧疗肺表面活性物质（PS）机械通气CPAP（无创）常频通气高频通气NO治疗体外膜肺（ECMO）循环系统监测临床观察：呼吸、心率、心律、听诊、青紫、肝脏大小、CRT等心电监护：24h实时监护。血压监测：无创或有创胸片胸片超声心动：超声心动：PDA是否开放，布洛芬。肺动脉瓣闭锁主动脉弓缩窄合并VSD右膈神经麻痹RL分流中枢神经系统监护临床观察窒息复苏史哭声、意识状态瞳孔、前囟、头围肌张力反射中枢神经系统监护床旁头颅B超是早产儿IVH首选的筛查手段对脑室周围白质损伤均能明确显示对脑中线部位的病变有特异性诊断价值无创、便捷，可床旁操作可动态随访CT/MRI脑电图Grade I IVH 生发基质Grade IVHGrade III IVHGrade IV IVHPVL胎龄30W，体重1200g，无窒息，频繁呼吸暂停。生后25天，脑实质弥漫性大小不等的囊腔形成消化系统监护临床观察：腹壁颜色、呕吐、腹胀、胃储留（颜色、性质）、大便情况（颜色、性质）、肠鸣音等。肝脏功能检查胆红素监测血氨监测： 遗传代谢病。影像学检查：特别是怀疑存在外科问题时。早产儿住院期间应警惕NEC。NEC时腹部表现十二指肠闭锁先天性巨结肠血液系统监护临床观察：肤色、出血点、肝脾大等血常规：贫血、红细胞增多症、血小板减少等。必要时骨穿。凝血功能检查。肾功能监测临床观察：有无水肿、24h尿量等。正常新生儿尿量：1.5-3ml/kg.h少尿1ml/kg.h，无尿0.5ml/kg.h，提示可能存在肾功能不全。肾性或肾前性。对高危新生儿应常规监测血肌酐和尿素氮。感染管理和监控早产儿入院时常规取血培养，同时使用抗生素抗感染，用药3天后如血常规和CRP正常、血培养阴性则停药。停用抗生素后，每3-5天监测血常规和CRP，如继发院内感染则依据经验或药敏结果用药。对母亲产前胎膜早破、有发热或血常规异常者可适当延长抗生素使用时间。NICU预防院内感染的主要策略NICU环境管理规范的诊疗护理操作预防性使用药物NICU环境管理环境管理NICU应设在环境清洁、相对独立的区域，建筑材料与手术室相似，便于清扫、消毒。 为了保证手的清洗和消毒，洗手的设备尤为重要，是保证洗手后不再污染的重要因素，洗手池必须数量充足，位置合理，便于使用。最好备有擦手纸。新生儿监护病房应空气新鲜，室温控制在24-26，相对湿度55%-65%。NICU环境管理-手手正确的手的清洁卫生包括手的消毒，保持皮肤的完好以及指甲的情况，禁忌穿戴人工指甲和珠宝首饰。能遵从手的清洁卫生规定的人很少。真正按照手的清洁卫生规定执行的不到总人数的一半。世界卫生组织要求：检查病人前操作前检查病人后操作后接触病人物品前后诊疗护理操作诊疗护理操作减少气管插管天数加强呼吸机管道的维护吸痰特别是气管插管内吸痰的规范重视基础护理预防性药物的使用益生菌新生儿肠道菌群定植是一个复杂的过程，是营养因素、免疫因素和环境因素综合作用的结果。 研究证实应用益生菌能改善新生儿肠道免疫系统，可以减少发生坏死性小肠结肠炎的风险。 加强肠道稳定性，减轻肠道炎症反应，可以明显减少败血症的发生率 。仍需要进更进一步的研究验证，对益生菌菌种的安全性做出合理评估。 乳铁蛋白（Lactoferrin ）是一种糖蛋白，存在于母乳中，初乳含量丰富。是先天性免疫的一部分。可以杀死细菌、病毒、真菌及原虫，具有抗生素样活性。预防性药物的使用乳铁蛋白机械通气监护肤色是否红润、有无呼吸窘迫胸廓运动情况两肺送气音是否一致有无人机对抗血气分析：及时调整呼吸机参数。气管插管的位置机械通气监护氧合指数（OI）：为呼吸衰竭机械通气患者评价肺换气障碍严重程度的指标。OI=FiO2100MAP/PaO2。5 为正常5-10 需要辅助通气治疗10-15中至重度呼吸困难15-20重度呼吸困难20-30严重呼吸衰竭，可能伴肺动脉高压：NO、PS、高频通气，甚至ECMO。呼吸机监测曲线压力-时间曲线l 流速-时间曲线压力-容量环波形和环给您第三只眼睛实时了解波形和环给您第三只眼睛实时了解肺力学的变化肺力学的变化