第二十六章第二十六章表现在口腔颌面部表现在口腔颌面部的免疫缺陷的免疫缺陷病病陈万涛陈万涛 教授教授 定义：定义： 何为免疫缺陷何为免疫缺陷 （ImmunodeficiencyImmunodeficiency）？）？内部和外界因素影响内部和外界因素影响 免疫系免疫系统某个环节异常统某个环节异常 免疫信号传免疫信号传导故障导故障 免疫应答和功能低下免疫应答和功能低下分类（按发生）：分类（按发生）： 原发性（原发性（PID)PID) 遗传或发育因素影响遗传或发育因素影响继发性（获得性）继发性（获得性）(SID)(SID) 出生后致病因素或接受治疗等出生后致病因素或接受治疗等第一节第一节 原发性免疫缺陷病原发性免疫缺陷病 一、一、DiGeorge syndromeDiGeorge syndrome先天性胸腺发育不良（先天性胸腺发育不良（congenital congenital thymic hypoplasia)thymic hypoplasia)病理表现：病理表现：T T 细胞缺如或不足细胞缺如或不足临床表现：细胞免疫低下相关表现临床表现：细胞免疫低下相关表现治疗：治疗： 增加增加T T细胞数量和功能细胞数量和功能二、性联无丙球蛋白血症二、性联无丙球蛋白血症 Bruton syndromeBruton syndrome特点：淋巴组织无滤泡和生发中心特点：淋巴组织无滤泡和生发中心 B B细胞数量下降细胞数量下降临床表现：体液免疫功能低下病症临床表现：体液免疫功能低下病症治疗：补充丙种球蛋白治疗：补充丙种球蛋白 第二节第二节 继发性免疫缺陷病继发性免疫缺陷病- -艾滋病艾滋病 u艾艾滋滋病病，获获得得性性免免疫疫缺缺陷陷综综合合征征(acquired (acquired immune immune deficiency deficiency syndrome,AIDS)syndrome,AIDS)u是是由由人人免免疫疫缺缺陷陷病病毒毒(HIV)(HIV)所所引引起起的的体液传播疾病体液传播疾病AIDS AIDS 的定义的定义的定义的定义u AIDS 是是HIV持续性感染的结果持续性感染的结果u 根据目前根据目前HIV在发展中国家的流行状况在发展中国家的流行状况, 可以认为可以认为HIV 和它的并发症将会伴随我们一代人和它的并发症将会伴随我们一代人AIDS AIDS 的定义的定义的定义的定义u HIV感染者其每立方毫升血中感染者其每立方毫升血中CD4+ 细胞细胞400 (-) (+) 400 (-) 期期 艾滋病前期艾滋病前期 3 3月月- -数年数年 (+) 200-400 (+) 200-400 () )期期 其他其他HIVHIV疾病疾病 44年年 (+) 200 (+) 1,CD4CD4/CD81,CD4数数在在正正常常范范围围。抗抗HIVHIV由由(-)(+)(-)(+)，一一般般为为2 2周周-3-3个个月月, ,最最长长可可达达六六个个月月.P24.P24抗抗原原阳阳性性可可出出现现在在抗抗HIVHIV阳阳性前性前2-32-3个月个月（二）无症状感染（二）无症状感染u可可无无任任何何症症状状和和体体征征。表表现现为为抗抗HIVHIV阳阳性性，CD4CD4计计数数尚尚正正常常。P24P24抗抗原多为阴性原多为阴性u持续性全身淋巴结肿大持续性全身淋巴结肿大: :u 主主要要表表现现为为除除腹腹股股沟沟淋淋巴巴结结外外，其其他他部部位位两两处处或或两两处处以以上上淋淋巴巴结结肿大，直径厘米以上，持续三个月以上肿大，直径厘米以上，持续三个月以上u多为对称性、质韧、活动、无压痛。常伴疲乏、低热、消瘦等多为对称性、质韧、活动、无压痛。常伴疲乏、低热、消瘦等u部部分分病病例例肿肿大大的的淋淋巴巴结结可可消消散散，后后又又重重新新肿肿大大。CD4CD4计计数数多多在在200200400400个个mmmm之间之间（三（三) )其他其他HIVHIV疾病疾病 消耗综合征消耗综合征 体体重重明明显显减减轻轻（10%10%），持持续续发发热热（3838），疲乏、盗汗、明显衰老），疲乏、盗汗、明显衰老 神经性疾病神经性疾病除除与与HIVHIV感感染染直直接接相相关关的的疾疾病病（如如痴痴呆呆综综合合症症、无无菌菌性性脑脑膜膜炎炎）外外，还还可可以以出出现现神神经经系系统统机机会会性感染和机会性肿瘤等性感染和机会性肿瘤等较较常常见见的的有有隐隐球球菌菌脑脑膜膜炎炎、弓弓形形虫虫脑脑脓脓肿肿、脑脑淋巴瘤和卡波齐肉瘤等淋巴瘤和卡波齐肉瘤等还还有有单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒或或水水痘痘带带状状疱疱疹疹病病毒毒性性脑脑炎、外周神经炎炎、外周神经炎 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 主主要要是是机机会会性性感感染染引引起起的的肺肺炎炎、卡卡波波齐齐肉瘤和肺结核肉瘤和肺结核（）卡氏肺囊虫性肺炎（）卡氏肺囊虫性肺炎（PCPPCP）u据据美美国国的的报报道道AIDSAIDS患患者者中中70-80%70-80%感感染染过过1 1次次或或多多次次PCPPCP。10-15%10-15%的的PCPPCP是是致致命的命的u主主要要表表现现为为持持续续数数周周数数月月和和慢慢性性咳咳嗽嗽，常常无无痰痰。胸胸骨骨后后闷闷胀胀，吸吸气气及及咳嗽时加重咳嗽时加重u808090%90%病人有短程发热病人有短程发热u感感染染后后期期氧氧合合作作用用严严重重受受损损时时，可可出出现现呼呼吸吸困困难难。体体查查多多无无异异常常，仅仅30-30-40%40%病人可听到罗音病人可听到罗音HIV and AIDS卡氏肺囊虫在肺的外部产生隆起性钙化，形状象粗糙的肾脏HIV and AIDSan infectious agentan infectious agent卡氏肺囊虫肺炎同性恋者患者同性恋者患者（）其他病原感染性肺炎（）其他病原感染性肺炎 CMVCMV、衣衣原原体体、结结核核杆杆菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、真真菌、流感嗜血杆菌均是常见的病原体菌、流感嗜血杆菌均是常见的病原体（）卡波氏肉瘤（）卡波氏肉瘤 表表现现为为发发热热、干干咳咳、呼呼吸吸困困难难、喀喀血血等等。常常见见的的线表现纵隔及肺门淋巴结肿大和胸腔积液线表现纵隔及肺门淋巴结肿大和胸腔积液口腔疾病口腔疾病u真真菌菌感感染染：念念珠珠菌菌感感染染最最常常见见, ,口口腔腔感感染染表表现现为为鹅鹅口口疮疮或或口腔毛状粘膜白斑，还会引起食道炎或溃疡口腔毛状粘膜白斑，还会引起食道炎或溃疡u病毒感染：单纯疱疹、带状疱疹、乳头状瘤、病毒感染：单纯疱疹、带状疱疹、乳头状瘤、EBEB等病毒等病毒u严重牙龈炎、牙周炎严重牙龈炎、牙周炎u卡波齐肉瘤和其他淋巴瘤卡波齐肉瘤和其他淋巴瘤在AIDS患者中念珠菌属感染是很常见的, 象鹅口疮（上图）尽管不危及生命但十分讨厌.播散性感染是少见的, 左图为念珠菌性肺炎，其类似于细菌性支气管肺炎.HIV and AIDSHIV and AIDS卡波氏肉瘤卡波氏肉瘤卡波氏肉瘤卡波氏肉瘤5 5胃肠道疾病胃肠道疾病引引起起AIDSAIDS病病人人腹腹泻泻的的病病原原体体有有念念珠珠、单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒、CMVCMVHBVHBV、HCVHCV、结核杆菌感染所致肝炎或肉芽肿性肝炎、结核杆菌感染所致肝炎或肉芽肿性肝炎6. 6. 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 AIDSAIDS病病人人中中约约10%10%有有慢慢性性肾肾病病表表现现, ,称称为为“HIVHIV相相关关肾病肾病”皮肤疾病皮肤疾病u皮皮肤肤感感染染是是AIDSAIDS常常见见特特征征。初初期期表表现现最最常常见见的的是是卡卡波波齐齐氏氏肉肉瘤瘤。可可为为单单个个或或呈呈播散性，常累及粘膜播散性，常累及粘膜u疱疹病毒感染可产生播散性皮肤损害，疱疹病毒感染可产生播散性皮肤损害， 传传染染性性软软疣疣常常见见且且持持久久，病病损损可可变变得得很很大大，分分布布广广泛泛。黄黄甲甲综综合合征征、毛毛囊囊炎炎、脂溢性皮炎也相当常见脂溢性皮炎也相当常见眼科疾病眼科疾病u40-90%AIDS40-90%AIDS病病人人有有感感染染或或非非感感染染性性眼眼部部疾患疾患uCMVCMV感感染染可可致致CMVCMV性性视视网网膜膜炎炎, ,表表现现为为无无痛痛性性视视觉觉障障碍碍, ,可可波波及及视视盘盘、视视乳乳头头、视视神神经和球后神经经和球后神经 实验室检查实验室检查HIVHIV抗体阳性是诊断的先决条件，最早在感染抗体阳性是诊断的先决条件，最早在感染后二周，最晚后二周，最晚3 3个月会转阳性，个月会转阳性，CD4CD4细胞数测细胞数测定和病毒载量测定是目前判断病情进展的最定和病毒载量测定是目前判断病情进展的最好方法好方法HIVHIV抗体检测，初筛试验用抗体检测，初筛试验用ELISA(ELISA(主要检查主要检查P24P24抗体和抗体和GP120GP120抗体抗体),),如两次阳性再进一步如两次阳性再进一步做免疫印迹法做免疫印迹法(Western Blot,(Western Blot, WB, WB,检查检查9 9种主要的种主要的HIVHIV抗原蛋白抗原蛋白) )予以确证予以确证, ,阳阳性即可确诊性即可确诊急性期潜伏期窗口期HIV抗原、抗体变化抗原、抗体变化Anti-P24Anti-gp41/120(anti-gp36)HIV RNAAnti-Ag1周 2周.1月 2月.1年 2年 3年.10年.艾滋病期Anti-Ab（二）美国疾病控制与预防中心（二）美国疾病控制与预防中心（CDCCDC） 的分类标准的分类标准u前提必需是前提必需是HIVHIV感染者感染者u根据临床表现分为根据临床表现分为ABCABC三类三类u根据根据CD4+ TCD4+ T淋巴细胞和总淋巴细胞数分为淋巴细胞和总淋巴细胞数分为123123级级A A类类 包括原发临床感染包括原发临床感染无症状无症状HIVHIV感染和持续感染和持续全身淋巴结肿大综合症全身淋巴结肿大综合症 B B类类 为为HIVHIV相关细胞免疫缺陷所引起的临床表现，相关细胞免疫缺陷所引起的临床表现，包括继发细菌性肺炎或脑膜炎，咽部或阴道包括继发细菌性肺炎或脑膜炎，咽部或阴道念珠菌病，颈部肿瘤，口腔毛状粘膜白斑，念珠菌病，颈部肿瘤，口腔毛状粘膜白斑，复发性带状疱疹，肺结核，特发性血小板减复发性带状疱疹，肺结核，特发性血小板减少性紫癜，不能解释的体质性疾病少性紫癜，不能解释的体质性疾病 C C类类 包括出现神经系统症状，各种机会性包括出现神经系统症状，各种机会性病原体感染，因免疫缺陷而继发肿瘤病原体感染，因免疫缺陷而继发肿瘤及并发的其他疾病及并发的其他疾病u1 1级级 CD4+ CD4+ T T淋淋巴巴细细胞胞500/mm500/mm3 3, ,总总淋淋巴细胞数巴细胞数2.02.010109 9/L/Lu2 2级级 CD4+ CD4+ T T淋淋巴巴细细胞胞200-499/mm200-499/mm3 3, ,总淋巴细胞数总淋巴细胞数1.01.01.91.910109 9/L/Lu3 3级级 CD4+ CD4+ T T淋淋巴巴细细胞胞200/mm200/mm3 3 , ,总总淋巴细胞数淋巴细胞数1.01.010109 9/L/L C C类类划划入入AIDS, AIDS, CD4+TCD4+T淋淋巴巴细细胞胞0.20.210109 9/L/L或或CD4+ CD4+ T T淋淋巴细胞的百分比巴细胞的百分比14% 0.50.5 10109 9/L /L A1 B1 C1 2 2级级级级CD4 0.2CD4 0.20.490.49 10109 9/L/L A2 B2 C2 3 3 3 3级级级级 CD4CD40.20.2 10109 9/L/L A3 B3 C3美国疾病控制与预防中心（美国疾病控制与预防中心（CDCCDC）的分类标准）的分类标准 HIV HIV感染抗逆转录病毒治疗感染抗逆转录病毒治疗1.Coktail 1.Coktail therapytherapy鸡鸡尾尾酒酒疗疗法法 是是华华裔裔美美籍籍著著名名科科学学家家何何大大一一(David Ho)(David Ho)提出的对提出的对HIVHIV的治疗方法的治疗方法2.Combination therapy 2.Combination therapy 联合疗法联合疗法3.HAART(Highly 3.HAART(Highly Active Active Anti-Retrovirus Anti-Retrovirus Therapy) Therapy) 高高效效抗抗逆逆转转录录病病毒毒治治疗疗，都都是是指指联联合合应应用用作作用用于于逆逆转转录录病病复复制制的的不不同同环环节的药物达到对节的药物达到对HIVHIV复制的抑制复制的抑制, ,是针对是针对HIV/AIDSHIV/AIDS的病因治疗的病因治疗正在进行临床试验正在进行临床试验, ,可望用于治疗可望用于治疗HIVHIV的有的有5050余种余种已被已被FDAFDA批准的有批准的有1818种种已得到批文在我国可购得的约有已得到批文在我国可购得的约有7 7种种19971997年美国国立卫生研究院年美国国立卫生研究院AIDSAIDS中心中心 发布的有关发布的有关HIV/AIDSHIV/AIDS的的1010条准则条准则: :1.1.因因HIVHIV持持续续的的复复制制导导致致免免疫疫功功能能的的损损害害而而发发展展为为AIDSAIDS。HIVHIV感感染染通通常常都都是是有有害害的的, ,真真正正意意义义上上的的免免疫功能不受损害的长期存活者是罕见的疫功能不受损害的长期存活者是罕见的2.2.血血浆浆HIV-RNAHIV-RNA的的水水平平可可指指示示体体内内HIVHIV的的复复制制强强度度, ,并并与与CD4CD4破破坏坏的的速速率率相相关关, ,而而CD4CD4计计数数则则反反映映HIVHIV导导致致的的免免疫疫功功能能损损害害的的程程度度。定定期期检检测测血血浆浆病病毒毒定定量量、CD4CD4计计数数对对于于判判断断HIVHIV感感染染者者的的疾疾病病进进程程、何何时时开开始治疗、如何修正治疗方案始治疗、如何修正治疗方案3.3.由于疾病的进展有个体差异由于疾病的进展有个体差异, ,治疗也因依治疗也因依HIV-RNA/CD4HIV-RNA/CD4计数而作个体化处理计数而作个体化处理4.4.用强有力的联合治疗抑制用强有力的联合治疗抑制HIVHIV复制使病毒复制使病毒水平在敏感的水平在敏感的HIV-RNAHIV-RNA定量检测的可测水定量检测的可测水平以下平以下, ,可限制抗逆转录病毒药物抗性变可限制抗逆转录病毒药物抗性变异的潜在选择的可能、最大限度地控制病异的潜在选择的可能、最大限度地控制病毒复制、延缓疾病进展。最大限度、尽可毒复制、延缓疾病进展。最大限度、尽可能长久地抑制能长久地抑制HIVHIV复制是复制是HAARTHAART的目的的目的5.5.要取得对要取得对HIVHIV复制的持久抑制的最有效手段是同时复制的持久抑制的最有效手段是同时 使用对该病人以前没有用过的、及无交叉耐药的抗使用对该病人以前没有用过的、及无交叉耐药的抗 逆转录病毒药物逆转录病毒药物6.6.联合治疗中的每一种抗逆转录病毒药物都要依最佳联合治疗中的每一种抗逆转录病毒药物都要依最佳 的疗程和剂量使用的疗程和剂量使用 7.7.现可以获得的有效的抗逆逆转录病毒药物在种类现可以获得的有效的抗逆逆转录病毒药物在种类 及作用机制上是有限的及作用机制上是有限的, ,且交叉耐药现象也有记载且交叉耐药现象也有记载8.8.不不管管是是否否怀怀孕孕，女女性性感感染染者者都都应应得得到到优优化化的的抗逆转录病毒治疗抗逆转录病毒治疗9.9.抗抗逆逆转转录录病病毒毒治治疗疗的的主主要要原原则则同同样样适适用用于于成成人人及及儿儿童童，虽虽然然对对HIVHIV感感染染的的儿儿童童在在药药物物学学、病毒学、免疫学上都要作特殊的考虑病毒学、免疫学上都要作特殊的考虑10.HIV10.HIV感感染染者者，即即使使其其病病毒毒载载量量在在可可检检测测水水平平以以下下，仍仍被被认认为为有有传传染染性性，要要告告诫诫他他们们进进行行安安全全的的性性生生活活（使使用用安安全全套套）、避避免免静静脉脉吸吸毒行为毒行为现在治疗目标：现在治疗目标：u病病毒毒学学目目标标：最最大大程程度度地地减减少少病病毒毒载载量量，将将其其维维持持在在不不可可检检测测水水平平的的时时间间越长越好越长越好u免免疫疫学学目目标标：获获得得免免疫疫功功能能重重建建和和/ /或或维持免疫功能维持免疫功能u终极目标：延长生命并提高生活质量终极目标：延长生命并提高生活质量WHOWHO推荐的实验室检查推荐的实验室检查 必须做的检查必须做的检查 HIV HIV抗体抗体 Hb Hb 或或 MCVMCV 基本检查基本检查 WBC WBC计数计数 淋巴细胞绝对计数淋巴细胞绝对计数 ALT ALT 或或 ASTAST 肌酐肌酐 或或 BUNBUN 血糖血糖 妊辰试验妊辰试验 值得做的检查值得做的检查 胆红素、淀粉酶、血脂胆红素、淀粉酶、血脂 CD4 CD4计数计数 选择性检查选择性检查 病毒载量病毒载量 联合治疗药物选择的原则联合治疗药物选择的原则: :1.1. 巳证实有效巳证实有效2.2. 互相有协同作用互相有协同作用3.3. 无交叉耐药性无交叉耐药性4.4. 无积蓄毒性无积蓄毒性5.5. 使用方便使用方便我国目前所有的药物的组合我国目前所有的药物的组合双汰芝双汰芝+ +施多宁施多宁双汰芝双汰芝+ +佳息患佳息患双汰芝双汰芝+NVP+NVP惠妥滋惠妥滋+ +赛瑞特赛瑞特+ +施多宁施多宁惠妥滋惠妥滋+ +赛瑞特赛瑞特+ +佳息患佳息患ddI+d4T+NVPddI+d4T+NVP施多宁施多宁+ +佳息患佳息患AZT+3TC+ABCAZT+3TC+ABC 联合治疗现存在的问题：联合治疗现存在的问题： 费用高费用高 毒副作用较大毒副作用较大 需长期用药需长期用药 可出现药物抗性可出现药物抗性选择治疗方案时需要考虑的因素选择治疗方案时需要考虑的因素配伍禁忌配伍禁忌毒副作用毒副作用价格价格依从性依从性疗效疗效