消化道早癌和癌前病变内镜诊治进展南京医科大学第一附属医院消化科施 瑞 华1.消化道消化道肿瘤内瘤内镜诊治治进展展2.染色内染色内镜色素内色素内色素内色素内镜镜 染色染色染色染色剂剂 临床床应用用 临床床应用用40多年，阳性率多年，阳性率80%卢戈液、戈液、亚甲甲蓝、甲苯胺、甲苯胺蓝、靛胭、靛胭脂、脂、刚果果红早期食管癌、早期食管癌、 Barrett食管、早食管、早期胃癌、大期胃癌、大肠肿瘤瘤内内镜诊断断 （一一）3. 食管不典型增生食管不典型增生 1.5%卢戈氏液染色戈氏液染色4.胃窦不典型增生0.5亚甲甲蓝染色染色5.直直肠侧向向发育型育型肿瘤瘤 0.4%靛胭脂染色靛胭脂染色6.放大内放大内镜在物在物镜与与导光束或物光束或物镜与与CCD间装有不同装有不同倍数的放大倍数的放大镜头一般放大倍数一般放大倍数为100倍，最高可达倍，最高可达170倍倍1967年日本开始生年日本开始生产具有放大功能的具有放大功能的纤维内内镜，如，如1977年的年的ML系列，系列，1980年年的的HM系列系列内内镜诊断断 （二二）7.型：腺管开口呈圆形（正常） 型：星形或乳头状 L型：大于正常的管形或圆形 S型：小于正常的管形或圆形 型：沟回状或分枝状 型：不规则形或无结构 放大内放大内镜下腺管开口形状下腺管开口形状 LS8. 大大 肠 腺腺 瘤瘤9.EUSEUS超声内超声内镜1980年，年，Dunagnoey及及Strohm首先将首先将EUS用于用于诊断消化道疾病断消化道疾病EUS与与ESD密切相关密切相关专用用EUS、微超声探、微超声探头、彩色多普勒彩色多普勒EUS、穿刺、穿刺EUS、电子超声和子超声和IDUS内内镜诊断断 （三三）10. 食食 管管 癌癌11.贲门下下间质瘤瘤12.贲门恶性性肿瘤瘤13. 胃胃 间 质 瘤瘤贲门下前壁可见一大小约4.0*4.0cm的球形隆起，表面散在糜烂该隆起部位见一低回声团块，内部回声尚均匀，边界尚清，起源于固有肌层。14.胰胰 腺腺 占占 位位胰腺胰腺颈部超声部超声胰腺体部超声胰腺体部超声胰体尾部超声胰体尾部超声15.胰腺癌超声引导下细针穿刺16.窄窄带光光谱成像成像(NBI)利用利用滤光器光器过滤掉掉红蓝绿光波中的光波中的宽带光光谱，仅留下窄留下窄带光光谱用于用于诊断消化道断消化道疾病疾病主要用于主要用于观察消化道粘膜表面的微察消化道粘膜表面的微细腺腺管开口形管开口形态及微血管形及微血管形态与色素内与色素内镜相比，称之相比，称之为“电子染色子染色”内内镜诊断断 （四四）17.胃胃 溃 疡18.胃胃 癌癌19.结 肠 腺腺 瘤瘤20.自自发荧光成像光成像Autofluorescence imaging, AFI特定的光波照射人体特定的光波照射人体组织表面，表面，组织中的中的原子或分子吸收光后会被激原子或分子吸收光后会被激发到激到激发态，停止激停止激发后，返回基后，返回基态时会会发出光，即出光，即为自体自体荧光光正常正常组织和和肿瘤瘤组织在同在同样条件的激条件的激发光光照射照射时所所产生的自体生的自体荧光的光光的光谱形状和形状和强度度-波波长曲曲线不同，因此可加以区分不同，因此可加以区分内内镜诊断断 （五五）21.内窥镜下激光激发自体荧光 22.正常食管正常食管Barretts食管食管 自自 发 荧 光光23.Barretts食管伴食管伴轻度不度不典型增生典型增生内内镜（-）亚甲甲蓝染色染色（+）Barretts食管食管Barretts食管伴重度不食管伴重度不典型增生典型增生内内镜（-）自体自体荧光光（+）自自 发 荧 光光24.共聚焦激光共聚焦激光显微内微内镜Confocal laser endomicroscopy ，是共是共聚焦激光聚焦激光显微微镜和和传统电子内子内镜的有机的有机结合体，兼具二者之合体，兼具二者之长观察上皮表察上皮表层结构构进行断行断层扫描，描，观察粘膜深察粘膜深层结构构可放大可放大1000倍倍内内镜检查时不需活不需活检和和组织病理病理检查而而获得得组织学学诊断断内内镜诊断断 （六六）25.共聚焦激光共聚焦激光显微内微内镜26. 共聚焦激光共聚焦激光显微内微内镜27. 共焦共焦显微内微内镜下的胃腺管开口形下的胃腺管开口形态28.29.The confocal image of type A正常胃黏膜正常胃黏膜图片片30.The confocal image of type E蓝箭箭头：小凹数量减少，管腔：小凹数量减少，管腔显著著扩张 红箭箭头：粘膜：粘膜层表面血管可表面血管可见 慢性萎慢性萎缩性胃炎性胃炎31.蓝箭箭头：中心的：中心的间质外外观呈呈绒毛毛 白箭白箭头：黑色杯状：黑色杯状细胞胞 红箭箭头：上皮：上皮细胞胞The confocal image of type F可可见显著的著的肠化生化生 (H&E, X 200)32.氩离子束凝固离子束凝固术 （APC）一种新型的非接触式一种新型的非接触式电凝技凝技术概念概念原理原理利用特殊装置将利用特殊装置将氩气离子化，将气离子化，将能量能量传递至至组织发挥凝固作用凝固作用设备APC300装置装置内内镜治治疗 （一）（一）33. Barretts食管食管APC治治疗 34. 食管高食管高级别上皮内瘤上皮内瘤变患者陶患者陶xx，男，男，53岁，多次予，多次予APC治治疗200807192008082035.2008092520081202食管高食管高级别上皮内瘤上皮内瘤变36.2009080420090320食管高食管高级别上皮内瘤上皮内瘤变37.概念概念概念概念原理原理原理原理 光光动力治力治疗 （PDT）光敏光敏疗法、光化学法、光化学疗法。目前治法。目前治疗恶性性肿瘤瘤的一种高新技的一种高新技术，通，通过内内镜把光把光纤送达各种送达各种腔道治腔道治疗肿瘤瘤利用光利用光动力效力效应特异性地特异性地杀伤肿瘤瘤细胞，其机理胞，其机理是是肿瘤瘤细胞胞对光敏光敏剂血血卟啉有啉有较强的的亲和力。和力。内内镜治治疗 （二）（二）38.PDT原理及设备39.早期食管癌早期食管癌PDT治治疗40. 内内镜下切除下切除术EMREndoscopic mucosal resectionESDEndoscopic submucosal dissection内内镜治治疗 （三）（三）41.适适应证pEMR 无淋巴无淋巴结转移、浸移、浸润深度深度较浅的早期浅的早期肿瘤瘤l食管癌：食管癌：m1或或m2病病变，病，病变累及累及50食管壁食管壁l胃癌：隆起型病胃癌：隆起型病变直径直径20mm；平坦或凹陷型病；平坦或凹陷型病变直径直径10mm，无，无溃疡或疤痕；或疤痕；局限于粘膜内直径局限于粘膜内直径30mm的的肠型腺癌；无淋巴型腺癌；无淋巴结转移移l大大肠癌：粘膜下注射抬癌：粘膜下注射抬举征阳性；征阳性；m1或或m2病病变pESD 难以切除以切除较大面大面积的浅表病的浅表病变，分次切除病，分次切除病变容易残留，且切除容易残留，且切除标本受本受电凝破坏大，凝破坏大，组织学学评价困价困难l能能够一次性完全切除直径一次性完全切除直径2cm，甚至达到近，甚至达到近10cm的病的病变l起源于消化道粘膜肌起源于消化道粘膜肌层、粘膜下、粘膜下层的平滑肌瘤和的平滑肌瘤和间质瘤瘤非非绝对！42.EMR技技术p方法方法双双钳道法道法 也称也称为Strip biopsy吸引法吸引法 可分可分为EMR-C及及EMR-Lp带槽透明帽槽透明帽 软式式优于硬式。于硬式。43. EMR技技术44.A 平直硬式平直硬式 (MH-462466/483/MAJ-663; Olympus, Tokyo, Japan);B 大口斜大口斜边 (hard type; MAJ-295297; Olympus, Tokyo, Japan);C 大口斜大口斜边 (soft type; D-2060106; Olympus, Tokyo, Japan) 用于用于EMR的透明帽的透明帽45.EMR基本操作基本操作1 范范范范围标围标志志志志2 局部注射局部注射局部注射局部注射3 切切切切 除除除除45646.食管高食管高级别上皮内瘤上皮内瘤变EMR术ABCD47. 食管食管间质瘤瘤EMR术48. 胃角高胃角高级别上皮内瘤上皮内瘤变分次分次EMR术49. 胃胃窦息肉息肉EMR术50.ABCD 结直直肠多多发息肉息肉EMR术51. 直直肠侧向向发育育肿瘤瘤EMR术52.ESD技技术1 范范范范围标围标志志志志2 局部注射局部注射局部注射局部注射3 粘膜切开粘膜切开粘膜切开粘膜切开45653.切开刀切开刀切开刀切开刀种种种种类类曲棍刀曲棍刀针形切开刀形切开刀海博刀海博刀弯曲形刀弯曲形刀 IT IT刀刀TTTT刀刀54.(DH15GR; Fujinon-Toshiba, Saitama, Japan) ESD专用透明帽用透明帽55.食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤56. 食管食管间质瘤瘤57. 早早 期期 胃胃 癌癌58. 胃胃 异异 位位 胰胰 腺腺59. 胃胃窦高高级别上皮内瘤上皮内瘤变ABCDEF60. 胃体平滑肌瘤胃体平滑肌瘤61. 胃底胃底间质瘤瘤62.A 粘膜下粘膜下层的的动脉脉 出血出血B 热活活检钳止血止血C IT刀引起的穿孔刀引起的穿孔D 钛铗封封闭完全完全 ESD术中并中并发症症处理理ABCD63.历史史 1997 年年Solbiati 等在超声引等在超声引导下利用射下利用射频消融技消融技术治治疗人肝癌人肝癌获得成功。得成功。以以热传导的方式使的方式使肿瘤瘤组织凝固坏死。凝固坏死。在内在内镜直直视下引入射下引入射频消融技消融技术治治疗胃胃肠道道肿瘤。瘤。射射频消融消融 （radiofrequency ablation）内内内内镜镜治治治治疗疗 （四）（四）（四）（四） 机制机制64.环状状射射频消消融融(RFA)- HALO360 系統系統HALO360能量能量发生器生器功率: 300W能量密度:10J/cm2或 12J/cm2HALO360 测量球囊量球囊HALO360消融消融导管管65.局灶射局灶射频消融消融 (RFA)-HALO90 系統系統HALO90能量能量发生器生器功率密度: 40W/cm2能量密度: 12 J/cm2HALO90消融消融导管管66.射射频消融消融(RFA)术步步骤 球囊充气，球囊充气，进行消融行消融测量食管直径量食管直径清清洁，再消融，再消融67. 食管高食管高级别上皮内瘤上皮内瘤变治治治治疗疗前前前前治治治治疗疗后后后后68. 早期食管癌69.Barretts食管食管C C 一年后一年后D 30D 30个月后个月后70.71.