静脉全身麻醉静脉全身麻醉Venous Anesthesia麻醉学教研室麻醉学教研室【定义】 将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉，又称全凭静脉麻醉TIVA（total intravenous anesthesia）。一、静脉全身麻醉的特点一、静脉全身麻醉的特点【优点 】 1、起效快、效能强。 2、病人依从性好。 3、实施简单，对设备要求不高。 4、药物种类齐全，可根据病人情况制 定用药方案。 5、不造成手术室空气污染，无燃爆危险。 6、麻醉效应可以逆转。【缺点】1、可控性差。麻醉效应的消除依赖于肝肾功能和机体内环境。2、单种药物无法达到理想麻醉状态，需采取复合给药。药物之间的相互作用可引起药效学和药动学发生变化，导致对麻醉效应难预测性增大，或出现意外效应。3、存在与剂量相关的呼吸、循环抑制作用。二、方法分类二、方法分类基础麻醉基础麻醉基础麻醉基础麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导麻醉维持麻醉维持麻醉维持麻醉维持麻醉三、给药方法三、给药方法单次注入单次注入单次注入单次注入分次注入分次注入分次注入分次注入连续静脉输注连续静脉输注连续静脉输注连续静脉输注三、监测下的麻醉管理Monitored Anesthesia Care，MAC 【几个概念】1、全身麻醉General Anesthesia 2、清醒镇静Conscious Sedation 3、监测下的麻醉管理 四、静脉全身麻醉的药物输注系统四、静脉全身麻醉的药物输注系统1、输注泵：恒速微量输注装置，、输注泵：恒速微量输注装置，以以ml/h计算。适用于小容量精计算。适用于小容量精确给药，一般用于麻醉效应强，确给药，一般用于麻醉效应强，作用时间短的静脉麻醉药物的输作用时间短的静脉麻醉药物的输注。也可用于小婴儿的输血输液。注。也可用于小婴儿的输血输液。 靶控输注系统靶控输注系统Target Controlled Cnfusion,TCI）【定义】是以药代动力学和药效动力是以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室的学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化，按临床需要调药输注速率的变化，按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度的麻醉方节麻醉、镇静和镇痛深度的麻醉方法。法。【TCI系统系统】 （1）所用药物的药代模式；）所用药物的药代模式； （2）人群药代参数资料；）人群药代参数资料； （3）输液泵和微机硬件；）输液泵和微机硬件； （4）微机程序和模拟药代转换控制系统。）微机程序和模拟药代转换控制系统。【技术关键技术关键】 采用带有采用带有TCI程序的电子微量输注泵。给药程序的电子微量输注泵。给药的同时可以显示目标血浆药物浓度、效应的同时可以显示目标血浆药物浓度、效应室药物浓度、给药时间和累计剂量室药物浓度、给药时间和累计剂量,使静脉使静脉麻醉的控制变得简便易行。麻醉的控制变得简便易行。技术指标技术指标 依据患者年龄、体质、术中伤害性刺激的变化、病人的反应性变化选定并及时调整靶浓度，实现相对恒定的血药浓度，使麻醉深度稳定，可控性强，苏醒质量好，生命指标平稳。【TCI系统的2种工作方式】（1）开环方式）开环方式药物固定不变地按照预药物固定不变地按照预先设定的程序给予。先设定的程序给予。（2）闭环方式）闭环方式将实施监测到的血浆药将实施监测到的血浆药物浓度或脑电图、心电图、血压及心率物浓度或脑电图、心电图、血压及心率变异性等指标反馈回程序模块，并自动变异性等指标反馈回程序模块，并自动作出调整，改变给药速率，以满足手术作出调整，改变给药速率，以满足手术过程中对麻醉深度的实时需要。过程中对麻醉深度的实时需要。硫喷妥钠麻醉硫喷妥钠麻醉一、药理特点一、药理特点1、理化性质：淡黄色非结晶粉末，、理化性质：淡黄色非结晶粉末，PH10.610.8；水溶液不稳定，一般；水溶液不稳定，一般可保存可保存2448小时。小时。2、中枢神经系统：小剂量催眠，大剂量、中枢神经系统：小剂量催眠，大剂量麻醉。中枢作用部位在大脑皮质和网麻醉。中枢作用部位在大脑皮质和网状结构，对小脑、前庭和脊髓的抑制状结构，对小脑、前庭和脊髓的抑制作用较弱。静脉注射后作用较弱。静脉注射后1530秒钟神秒钟神志消失，持续睡眠志消失，持续睡眠35小时（初醒后）小时（初醒后），脑电为自然睡眠波。使脑血管流量，脑电为自然睡眠波。使脑血管流量减少减少48，颅内压力下降，颅内压力下降50。一、药理特点一、药理特点3、呼吸系统：对呼吸中枢有明显抑制作、呼吸系统：对呼吸中枢有明显抑制作用，以潮气量减少为主。对交感神经抑用，以潮气量减少为主。对交感神经抑制大于副交感神经，所以喉头及支气管制大于副交感神经，所以喉头及支气管平滑肌处于敏感状态，易诱发喉和支气平滑肌处于敏感状态，易诱发喉和支气管痉挛。管痉挛。4、循环系统：心率加快，血压下降（抑、循环系统：心率加快，血压下降（抑制左心室及延髓血管运动中枢，交感抑制左心室及延髓血管运动中枢，交感抑制血管扩张）。制血管扩张）。5、肝肾功能无明显影响、肝肾功能无明显影响二、麻醉体征第一期：意识模糊、语言不正确。第二期：意识消失（大脑皮质及皮质下中枢大脑皮质及皮质下中枢抑制抑制），对痛觉敏感，不能实施手术。第三期：中枢其它部位直至延髓依次抑制分为三级，1级可实施体表小手术，2级可实施外科手术，3级则麻醉过深。第四期 ：延髓完全抑制，呼吸先停止、肌肉松弛，血压剧降，脉弱直至心跳停止。三、麻醉方法 单次注入法：分次注入法：连续滴入法：四.适应证1、全麻诱导；2、短小手术：有镇痛不全和呼吸抑制的 缺点；3、控制痉挛和惊厥：如局麻药中毒等；4、颅脑手术。五.禁忌症1、婴幼儿；2、孕妇、剖宫产手术；3、心衰患者；4、休克和低血容量患者；5、有呼吸系统疾病、呼吸道阻塞或狭窄、哮喘、喉水肿者；6、严重肝肾功能不全者；禁忌症禁忌症 7、营养不良、低蛋白血症、贫血、 电解质紊乱者； 8、肾上腺皮质功能不全及长期激素治疗（该药抑制肾上腺功能）； 9、紫质症、先天卟啉代谢紊乱者；10、高血压、动脉粥样硬化、严重糖尿病；11、巴比妥钠过敏患者。六、并发症1.静脉炎；2.误注入血管外可引起皮肤坏死、脂肪液化、硬结、红斑；3.动脉内膜炎：误注入动脉内所致，眼动脉走行的剧烈烧灼痛，局部皮肤苍白，动脉搏动消失；【处理】A.即在动脉近端注入生理盐水以稀释药物，同时注入普鲁卡因、酚苄明止痛、扩张血管。 六、并发症B.星状神经节阻滞或臂丛神经阻滞，可解除动脉痉挛，改善血运，有效缓解疼痛。C、肝素水抗凝1mg/kg，可减少血栓形成。4.过敏反应：少见。表现为荨麻疹、头面部水肿、支气管痉挛、休克。5.注药过快、过量可引起呼吸、循环抑制；6.肌张力亢进、肢体不自主活动，咳嗽、呃逆、喉痉挛等。第三节第三节 芬太尼及其衍生物静脉麻醉芬太尼及其衍生物静脉麻醉【药理特点】镇痛作用强镇痛作用强 芬太尼的镇痛效价约为吗啡的芬太尼的镇痛效价约为吗啡的75-125倍。倍。脂溶性高脂溶性高 易于透过血脑屏障和胎盘屏障。脂溶易于透过血脑屏障和胎盘屏障。脂溶性高的药物易于通过血脑屏障进入脑，性高的药物易于通过血脑屏障进入脑，也易于通过血脑屏障重新分布到其它也易于通过血脑屏障重新分布到其它组织，特别是脂肪和肌肉组织。这一组织，特别是脂肪和肌肉组织。这一点决定了芬太尼类药物单次注射作用点决定了芬太尼类药物单次注射作用时间短暂，反复多次注射则可产生蓄时间短暂，反复多次注射则可产生蓄积作用。积作用。封顶效应封顶效应 药物均有量药物均有量-效关系，在达到一定剂效关系，在达到一定剂量之后药物治疗作用不再随剂量增量之后药物治疗作用不再随剂量增加而增强，称为封顶效应。芬太尼加而增强，称为封顶效应。芬太尼的封顶剂量为的封顶剂量为75ugkg。 二次峰值二次峰值 芬太尼注药后芬太尼注药后2090min血药浓度血药浓度可出现第二次较低的峰值，与药物可出现第二次较低的峰值，与药物从周边室转移到血浆中有关，除脂从周边室转移到血浆中有关，除脂肪和肌肉组织外，胃壁内含量约为肪和肌肉组织外，胃壁内含量约为脑内的脑内的2倍，胃壁释放出的芬太尼到倍，胃壁释放出的芬太尼到肠道碱性环境中被再次吸收而进入肠道碱性环境中被再次吸收而进入循环。循环。 循环系统循环系统 影响小，不影响小，不抑制心肌收缩力，不影抑制心肌收缩力，不影响血压。响血压。四大不良反应四大不良反应 呼吸抑制：反复用药或大剂量用药后呼吸抑制：反复用药或大剂量用药后34小时出现迟发性呼吸抑制，临床上小时出现迟发性呼吸抑制，临床上应警惕；应警惕；心动过缓：雷米芬太尼较明显，可用阿心动过缓：雷米芬太尼较明显，可用阿托品对抗；托品对抗；胸腹肌僵硬：可致影响通气，肌松剂或胸腹肌僵硬：可致影响通气，肌松剂或阿片受体拮抗药可缓解；阿片受体拮抗药可缓解；遗忘呼吸：原因不明，临床上应警惕。遗忘呼吸：原因不明，临床上应警惕。表表1.麻醉性镇痛药的药代动力学参数麻醉性镇痛药的药代动力学参数药名药名 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率 分布容积分布容积 清除率清除率 消除半衰期消除半衰期 %） （L/kg） （ml/kgmin） (h) 吗啡吗啡 30 3.23.7 14.718 23哌替啶哌替啶 60 3.8 10.415,1 2.44芬太尼芬太尼 84 4.1 11.613.3 4.2瑞芬太尼瑞芬太尼 70 0.39 41.2 9.5min阿芬太尼阿芬太尼 92 0.86 6.4 1.21.5舒芬太尼舒芬太尼 92.5 1.7 12.7 2.5 一、芬太尼一、芬太尼（一）（一） 适应症和麻醉方法适应症和麻醉方法1、全麻诱导全麻诱导：与静脉全麻药、镇静药、肌松药：与静脉全麻药、镇静药、肌松药复合，复合，2-5g/kg。2、神经安定镇痛神经安定镇痛：氟哌利多：氟哌利多+芬太尼，具有强芬太尼，具有强镇静镇吐与强镇痛的综合作用，用药后患者镇静镇吐与强镇痛的综合作用，用药后患者对周围环境反应淡漠但未入睡的状态。可增对周围环境反应淡漠但未入睡的状态。可增强其他麻醉效应，例如在椎管麻醉、神经阻强其他麻醉效应，例如在椎管麻醉、神经阻滞麻醉中作为辅助用药，消除内脏牵拉反应，滞麻醉中作为辅助用药，消除内脏牵拉反应，增强麻醉效果，称为增强麻醉效果，称为“强化强化”。 3、大剂量芬太尼复合麻醉、大剂量芬太尼复合麻醉 指指50ugkg以上的剂量，是目前以上的剂量，是目前心脏和大血管手术的主要方法。大心脏和大血管手术的主要方法。大剂量芬太尼麻醉术后应在剂量芬太尼麻醉术后应在ICU继续继续呼吸支持治疗呼吸支持治疗26h，以防止延迟，以防止延迟性呼吸抑制。性呼吸抑制。（1）大剂量芬太尼也不能完全阻断应激反应，例如劈胸骨时血压仍会明显升高；（2）“封顶效应” 、 “快通道麻醉”，使芬太尼用量减少。（3）总用量2050ugkg，可根据手术需要分次静脉注射，也可使用TCI、微量泵注射方法。4、MAC：与丙伯酚或咪达唑仑复合 用于门诊短小手术、无痛内窥镜检查。5、术后镇痛：芬太尼用于术后静脉镇痛，15-20g/kg/100ml；2ml/h v.drip。四、注意事项1、拮抗药的使用纳络酮纳络酮 特异拮抗阿片类药物作用特异拮抗阿片类药物作用 解救麻醉性镇痛药急性中毒的呼吸抑制作用； 全麻手术结束后拮抗麻醉性镇痛药的残余作用； 此药可激发阿片戒断症状； 解救酒精中毒性昏迷。用药量：0.4mg iv 15min后可重复注射0.4mg； 5ugkg.h v.drip佳苏仑佳苏仑 广谱全麻拮抗药，兴奋中枢皮层和呼吸中枢广谱全麻拮抗药，兴奋中枢皮层和呼吸中枢，不去除阿片镇痛作用。用量50100mg，20mg/次 缓慢iv。【不良反应】纳络酮和佳苏仑用药后均有交感神经兴奋作用，表现为血压升高、心率加快、心律失常，甚至肺水肿。高血压、心肌缺血患者慎用。二、瑞芬太尼二、瑞芬太尼remifentanil（一）药理特点（一）药理特点1.瑞芬太尼为纯粹瑞芬太尼为纯粹受体激动，是一种强受体激动，是一种强力超短效麻醉性镇痛药。力超短效麻醉性镇痛药。2.分布容积小（分布容积小（0.39L/kg),起效快起效快 清除快清除快(清除率清除率41.2ml/kg/min) 消除半衰期消除半衰期9.5min 、 持续输注半衰期持续输注半衰期t1/2cs3.7min 适合持续静脉输注适合持续静脉输注 !3.瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，使其作用时间短、恢性酯酶迅速水解，使其作用时间短、恢复迅速、无蓄积的原因。复迅速、无蓄积的原因。4.瑞芬太尼对血流动力学、呼吸及中枢神瑞芬太尼对血流动力学、呼吸及中枢神经系统的影响呈剂量依赖型。经系统的影响呈剂量依赖型。5.代谢物经肾排出代谢物经肾排出,清除率不受体重、性别清除率不受体重、性别或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能,可可用于老人及肝肾功能异常者。用于老人及肝肾功能异常者。6、收缩脑血管，脑血流量降低，颅内压、收缩脑血管，脑血流量降低，颅内压明显降低，适用于脑外科手术。明显降低，适用于脑外科手术。（二）不良反应 低血压和心动过缓：瑞芬太尼和其他药物复合应用时血压有较大的降低和明显的心动过缓。 呼吸抑制：瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖型。 肌僵 瑞芬太尼引起的肌僵呈剂量依赖型，由于起效非常快，所以比芬太尼和舒芬太尼更容易观察到肌僵的发生（4）恶心呕吐。 瑞芬太尼的不良反应同它的镇痛作用一瑞芬太尼的不良反应同它的镇痛作用一样持续时间较短。样持续时间较短。（三）临床应用1、麻醉诱导：2-4ug/kg，可稀释成10- 20ml静注，减轻心动过缓反应。2、麻醉维持：恒速输注恒速输注 瑞芬太尼0.050.5g/kg/min。 TCI 瑞芬太尼血浆浓度24ugL 相当恒速输注0.10.2ugg/kg/min，7.5ugL(0.25g/kg/min).3、门诊短小手术。瑞芬太尼全凭静脉麻醉方法瑞芬太尼全凭静脉麻醉方法：以瑞芬太尼以瑞芬太尼为主的多种静脉麻醉主的多种静脉麻醉药组合合瑞芬太尼瑞芬太尼+丙泊酚丙泊酚+短效肌松短效肌松药瑞芬太尼瑞芬太尼0.05-0.25ug/kg/min0.05-0.25ug/kg/min丙泊酚丙泊酚3-5mg/kg/h3-5mg/kg/h维库溴胺溴胺0.050.050.08mg/kg/h0.08mg/kg/h计算机模算机模拟证明丙泊酚最佳血明丙泊酚最佳血浆浓度度位位2.55mg/kg/h瑞芬太尼瑞芬太尼0.2 ugg/kg/min（TCI4.08 ugL）,当用于当用于3小小时滴注滴注时，苏醒醒最快。最快。7min神智恢复，如增加丙泊神智恢复，如增加丙泊酚酚剂量量则苏醒延醒延迟。【瑞芬太尼瑞芬太尼-异氟烷复合麻醉异氟烷复合麻醉】 瑞芬太尼瑞芬太尼0.10.2g/kg/min v.drip，0.3MAC异氟烷。异氟烷。 使用瑞芬太尼时，异氟烷使用瑞芬太尼时，异氟烷MAC可减少可减少6070 三、舒芬太尼三、舒芬太尼Sulfentanl（一）临床特点 1镇痛作用最强，是芬太尼的5-10倍。2镇痛时间长，是芬太尼的2倍。与阿片受体结合力强，代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等。3消除半衰期2.5h ，比芬太尼短。4、循环更稳定。5、对呼吸的影响呈剂量相关性。6、不良反应与芬太尼相似。7、有急性耐受和身体依赖性。（二）、不良反应1.呼吸抑制、呼吸暂停。2.骨胳肌僵直（胸肌强直）、肌阵挛。3.低血压、心动过缓。4.恶心、呕吐。5.眩晕、缩瞳和尿潴留。6.在注射部位偶有瘙痒和疼痛；拮抗药为纳洛酮、烯丙吗啡、烯丙左吗喃。拮抗药为纳洛酮、烯丙吗啡、烯丙左吗喃。其他少见不良反应有1.咽部痉挛咽部痉挛2.过敏反应和心搏停止过敏反应和心搏停止 在麻醉时同时使用其它药物，很难在麻醉时同时使用其它药物，很难确定这些反应是否与舒芬有关。确定这些反应是否与舒芬有关。（三）禁忌证（三）禁忌证1.对舒芬太尼和其他阿片类药物过敏者禁用。对舒芬太尼和其他阿片类药物过敏者禁用。2.实施剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前禁用实施剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前禁用,以免引起新生儿呼吸抑制。以免引起新生儿呼吸抑制。3.新生儿、妊娠期、哺乳期妇女禁用。新生儿、妊娠期、哺乳期妇女禁用。4.在使用舒芬太尼前在使用舒芬太尼前14天内用过单胺氧化酶抑天内用过单胺氧化酶抑制剂者禁用。制剂者禁用。5.急性肝卟啉症者禁用。急性肝卟啉症者禁用。6.患有呼吸抑制疾病的患者禁用。患有呼吸抑制疾病的患者禁用。7.低血容量、低血压患者禁用。低血容量、低血压患者禁用。8.重症肌无力患者禁用。重症肌无力患者禁用。（四）临床应用（四）临床应用1、全麻诱导：、全麻诱导： 0.2-1.0g /kg 缓慢或分次缓慢或分次iv 。2、全麻维持：成人、全麻维持：成人0.15-0.7g/kg，单次注入。，单次注入。 大剂量大剂量8-50g/kg 用于心胸外科、神经外科用于心胸外科、神经外科等复杂大手术。等复杂大手术。 中等剂量中等剂量 28g/kg 用于较复杂的普通外科用于较复杂的普通外科手术。手术。0.2g/kg/h 静脉输注。静脉输注。 低剂量低剂量 0.12g/kg用于需行气管插管的普用于需行气管插管的普外科手术。外科手术。0.2g/kg/h 静脉输注。静脉输注。 2-12岁麻醉诱导和维持剂量总量为岁麻醉诱导和维持剂量总量为10-12g/kg 。3、丙泊酚、丙泊酚-舒芬太尼全凭静脉麻醉舒芬太尼全凭静脉麻醉 诱导剂量：舒芬太尼诱导剂量：舒芬太尼0.5-0.8g/kg 。 麻醉维持：舒芬太尼麻醉维持：舒芬太尼0.2-0.3g/kg/hV.drip。丙泊酚。丙泊酚6-10mg/kg/h v.drip。 术后拔管者，手术结束前术后拔管者，手术结束前45-60分钟停分钟停用舒芬太尼的治疗指数比较好。用舒芬太尼的治疗指数比较好。4、术后镇痛：、术后镇痛： PCIA：舒芬太尼：舒芬太尼0.1mg氟哌利多氟哌利多5mg生理盐水总量生理盐水总量100ml；背景量；背景量0.5ml/h,单单次给药量次给药量0.5ml/次，锁定时间次，锁定时间5min 。 PCEA: 0.17%布比卡因布比卡因0.3-0.5gml舒芬太尼，舒芬太尼，背景量背景量5ml/h,单次给药量单次给药量2ml/次，锁定时次，锁定时间间20min ； 0.125%罗哌卡因罗哌卡因0.3-0.5gml舒芬太尼，舒芬太尼，背景量背景量2ml/h,PCA单次给药量单次给药量3ml/次，锁次，锁定时间定时间30min 。第四节第四节 丙泊酚静脉麻醉丙泊酚静脉麻醉一 药理特点：1、新型快速、短效催眠性静脉全麻药，水乳剂，PH68.5， 5GS或0.9NS稀释后使用 。2、中枢神经系统 静脉注射诱导起效快，诱导平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用；比硫喷妥钠作用强，持续时间短，苏醒快而完全，没有兴奋现象，麻醉后能较早进食，故门诊小手术首选异丙酚。3、具有较强的循环抑制作用。通过直接抑制心肌收缩和扩张外周血管双重作用使血压明显下降。4、 抑制呼吸：表现为呼吸频率减慢，潮气量降低，呼吸暂停。 5、降低颅内压，降低脑血流和脑代谢率，适用于神经外科手术。6、能抑制氧自由基的产生或拮抗其氧化效应，对缺血再灌注损伤有预防和治疗作用。7、肾上腺皮质功能，抑制促肾上腺皮质激素刺激素的产生。二二. 麻醉方法麻醉方法1、麻醉诱导：、麻醉诱导：常用剂量常用剂量1.5-2.5mgkg剂量范围剂量范围0.5 1.5mgkg 2、麻醉维持：可采用单次、麻醉维持：可采用单次iv，分次，分次iv，持续恒速持续静脉输注和，持续恒速持续静脉输注和TCI给药给药方法。方法。 成人恒速输注成人恒速输注4-12mg/kg TCI：46ug/ml3、区域麻醉的镇静:做为椎管阻滞或其它神经阻滞麻醉的辅助麻醉方法,首先0.2-0.7mg/kg iv, 然后0.5 Mg/kg/h恒速静脉输注。监测血氧、血压。4、门诊小手术和内镜检查。三.禁忌症1、对丙泊酚过敏。2、严重循环功能不全。3、妊娠与哺乳期妇女 。丙泊酚可透过胎盘，大剂量使用2.5mg/kg可抑制新生儿呼吸。4、高脂血症。5、有精神病、癫痫症病史。四、注意事项1、静脉注射常有疼痛，尤其在手背部小静脉。注射之前异丙酚混合利多卡因0.1mgkg可大大降低疼痛发生率。2、 有类过敏反应倾向；3、 Hct和Hb麻醉后明显减少，血糖轻度升高，原因与临床意义不明。4、 呼吸和循环功能抑制。5、诱导过程中偶见癫痫样抽动，肌痉挛，可用地西泮、咪达唑仑控制。6、术中知晓率0.2 ，与吸入麻醉相同。第五节第五节 氯胺酮静脉麻醉氯胺酮静脉麻醉一药理特点：一药理特点： . 非麻醉性镇痛药类的静脉全麻药非麻醉性镇痛药类的静脉全麻药. 选择作用于大脑联络糸统使非特异选择作用于大脑联络糸统使非特异性中脑和丘脑核（丘脑新皮质糸统）性中脑和丘脑核（丘脑新皮质糸统）通路功能紊乱产生镇痛作用，同时激通路功能紊乱产生镇痛作用，同时激活边缘糸统使两者功能分离导致苏醒活边缘糸统使两者功能分离导致苏醒期病人情绪过度活动。期病人情绪过度活动。. 心血管系统：临床有血压升高、眼心血管系统：临床有血压升高、眼压颅压升高、心率加快、心脏指数和压颅压升高、心率加快、心脏指数和肺动脉压升高。主要因直接刺激中枢肺动脉压升高。主要因直接刺激中枢神经糸统的缘故。有抗心率失常作用。神经糸统的缘故。有抗心率失常作用。.呼吸抑制：无明显呼吸抑制，用后呼吸抑制：无明显呼吸抑制，用后肺顺应性增加，缓解支气管痉挛，咽肺顺应性增加，缓解支气管痉挛，咽喉保护性反射不消失。呼吸道分泌增喉保护性反射不消失。呼吸道分泌增加。加。二.麻醉体征1.注药后全身首先出现麻本感、失重感，然后出现倦怠和表情淡漠、肌张力增加。2.麻醉状态神志完全消失，但角膜反射和瞬眼反射活跃。诱导期眼闭合，入睡后睁 开，眼球呈水平或垂直方向震颤，继而固定，呈凝视状。3.麻醉减浅时病人噘嘴，闭眼，面部痛苦表情。表情淡漠，意识消失，眼球睁开。4.深度镇痛和肌张力增强的麻醉现象是氯胺酮麻醉的特征。三：麻醉 方法1.肌肉注射法2.静脉注射法3.静脉滴注法四：适应证1.各种小手术2.全麻诱导3.辅助麻醉4.基础麻醉5.氯胺酮静脉复合麻醉6.支气管哮喘病人氯胺酮具有扩张支气管的作用。四.禁忌症 1、高血压，有脑血管意外病史者。2、颅内高压或颅内占位者。3、眼压高或眼球开放性损伤，以及手术要求眼球固定者。4、心衰、冠心病、心肌病、有心绞痛病史。5、甲亢、嗜铬细胞瘤。6、咽喉、口鼻腔手术慎用。7、癫痫、精神分裂病人。五.并发症1.血压升高致脑血管意外、急性左心衰竭。2.锥体外糸症状。3.呼吸抑制：多为一过性，表现为频率减慢、潮气量减少。4.颅压升高。5.情绪激动、谵妄、幻觉。与安定类合用可减少发生率。6.恶心呕吐。7.复视或暂时失明。8.喉痉挛和呼吸道梗阻、9.用于硬膜外麻醉辅助或其它交感神经广泛阻滞的病人时常用剂量有时可致血压剧降或心脏停博。（KTM对心血管的刺激作用主要是直接兴奋中枢神经系统，在无自主神经控制时，对心肌直接抑制）第六节羟丁酸钠静脉麻醉一.药理特点 1.理化性质：简称Y-OH，PH8.5-9.5,对静脉无刺激性；2. 作用于大脑皮的灰质、海马回和边缘系统，抑制中枢和末稍突触的冲动传导通路。3.循环系统：血压轻度升高、副交感神经亢进致心动过缓、唾液分泌增多。麻醉浅时血压明显升高，心排量增加。 4.呼吸系统：呼吸频率减慢，呼吸深慢、咽反射抑制，下颌松弛可用于清醒插管。深麻醉或并用镇痛性麻醉药时可 出现呼吸抑制，偶有潮式呼吸。 Y-OH能抑制肺泡压力感受器，术中突然苏醒，呼吸可能不同时恢复。5.降低血钾,注药后10-20min血钾 开始下降，20-40min降到最低，但仍在正常范围。二. 麻醉方法1.肌肉注射法2.术前用药应给足抗胆碱药以减少唾液分泌和减轻心动过缓。3.麻醉诱导：成人60mg/kg，儿童80100mgkg缓慢iv ，配合咽喉表麻可行气管内插管。4.麻醉维持：可与芬太尼、氯胺酮合用达到完善效果。每间隔60 80分钟可追加1/2首量。三. 适应证麻醉诱导、辅助麻醉、基础麻醉。四. 禁忌症1.严重高血压。2.严重心脏传导阻滞、束支传导阻滞。3.心动过缓。4.癫痫和惊厥病人。五并发症1、锥体外系兴奋症状，面部肌肉不自主颤动，手足抽动，多可自行消失。2、低血钾，钾的细胞内外重新分布，对已有低钾的病人可能引起心律失常。3、偶有狂燥、兴奋、幻觉。4、麻醉后偶有恶心，呕吐，大小便失禁。第七节咪唑安定静脉麻醉第七节咪唑安定静脉麻醉一药理特点1、水溶性苯二氮卓类，亲脂性物质，PH 3.3，在体内生理PH下可迅速透过血脑屏障。由于其水溶性质肌注后容易吸收；2、无镇痛作用，但可增强其它麻醉药的作用。3、具有抗焦虑、遗忘、催眠、抗惊厥、肌松等作用。4、有一定呼吸抑制作用，程度与剂量有关。常用量为0.075mgkg iv；5、循环系统影响轻微，表现为心率轻度增快，血压下降。二. 麻醉方法1、术前药：成人5-10mg肌注。2、麻醉诱导：适用于各种手术和人群。0.10.4mg/kg,依据病人年龄、体质、手术而定。老年人减量。3、麻醉维持：与镇痛药和其它药合用，维持量为诱导量的1/4 -1/5。特异性拮抗药：氟马西尼0.5mg/次 iv。三、适应证 1、门诊窥镜检察。2、门诊小手术及诊断性治疗。3、心血管手术、颅脑手术。4、各种手术的麻醉诱导及维持。四、并发证1、呼吸抑制 主要见于体弱、用量过大、注药速度过快时。2、循环抑制 与芬太尼合用较常见，与病人体质或低血压有关。第八节：乙托咪酯静脉麻醉一药理作用1催眠性静脉全麻药，37C时PH为4.25。脂肪乳剂对血管刺激性小；。2无镇痛作用。3中枢神经系统 作用强度为硫喷妥钠12倍，起效很快，病人可在一个头-臂循环时间内迅速入睡，有遗忘现象。降低颅内压可用于脑外科手术。睡眠开始时伴有兴奋现象，所以诱导药中应包括阿片制剂。4心血管系统影响很小。5呼吸系统无明显抑制作用。6肾上腺皮质功能有一定抑制作用，乙托咪酯主要抑制肾上腺皮质类固醇合成的早期阶段，使用后病人应激能力下降。 。7过敏反应 偶有皮疹。二.麻醉方法1、麻醉诱导：可用于休克、心衰病人，剂量为0.3 mgkg；2、麻醉维持：仅适用于短小手术，如无痛人流中与芬太尼合用。三.适应证1.门诊小手术（人流、引流、内镜等）。2.特别用于休克和心功能受损的病人诱导。四 禁忌证1免疫功能抑制者。2器管移植手术病人。3脓毒血症。五.不良反应1、注射局部疼痛。2、注药后不自主肌阵挛。3、术后恶心、呕吐、咳嗽、呃逆、寒战。【复习重点复习重点】1.芬太尼及其衍生物静脉麻醉的适应症、方法及注意事项。2.丙泊酚静脉麻醉的适应症、麻醉方法、禁忌症及注意事项。3.氯胺酮静脉麻醉的适应症、麻醉方法、禁忌症及并发症。4.咪达唑仑静脉麻醉的方法及注意事项。【课外作业课外作业】1、写出芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、丙泊酚、氯胺酮、咪达唑仑在诱导期和维持期的用量用法、主要不良反应和处理方法。2、全麻计划1份。患者姓名、性别、年龄、体重手术名称麻醉方法诱导药：给药顺序及剂量维持药：其他备用药：输液种类和剂量血液制品麻醉管理要点： 医师签名： 年 月 日低面背景简约商务风PPT模板2015LOGO所涉及提供的PPT模板、PPT图片、PPT图表等PPT素材大多来自PPT设计大师（PPT原创作者个人）授权发布作品、PPT设计公司免费作品、互联网免费共享资源精选以及部分原创作品，分享给PPT爱好者交流学习之用，我们并未授权您将这些PPT模板、素材、图片用于任何商业及其他用途，如果要使用请联系原作者并征求作者同意。81822011年年15月份各类事故对比月份各类事故对比月份月份安全、环保事故安全、环保事故生产事故生产事故未遂事故未遂事故事故总数事故总数 事故总损失（元）事故总损失（元）一月一月3 32 21 16 63902839028二月二月3 32 21 16 671007100三月三月1 14 47 712121059010590四月四月2 21 16 69 941284128五月五月4 44 4111119193020030200合计合计13131313262652529104691046分析说明：分析说明：1.1月TZB酯化岗位员工在分层提取时，未关闭通往排污池的排污阀，导致500L料液跑掉，直接经济损失30000元，占总损失77%。2.3月份TZB员工白班交接班不到位，导致在回收车间的回收酒精操作一晚无人管，致玻璃冷凝器次日破裂，冰盐损失16公分，乙醇损失500kg，直接经济损失6000元，占总损失85%。3.5月份回收车间员工烧伤（6222元）、仓储员工手压伤（3448元）、SBA车间员工脑部受伤（7330元），PLA跑料（5000元）、回收车间跑冰盐（5000元）、中试车间跑冰盐（5000元）。4. 4.因员工操作马虎、工作不负责，造成的生产事故有因员工操作马虎、工作不负责，造成的生产事故有1212起，直接损起，直接损失失6520065200元，占总损失元，占总损失72%72%。832011年国内事故摘录年国内事故摘录1、 2011年5月28日晚上9点31分，位于淄博市桓台县唐山镇境内的山东宝源化工股份有限公司一车间发生爆燃事故，造成2人死亡，8人受伤。 2、2011年5月12日1时40分，位于山西运城市盐湖区龙居乡二十里店村的山西三维丰海化工有限公司发生火灾并伴随小规模的爆炸。3、2011年5月10日13时许，位于广州市黄埔区的中石化广州分公司203号汽油罐灌顶呼吸阀着火爆炸。据介绍，爆炸事故是由气泄漏发生闪燃所致，导致7名施工人员受伤，其中3人伤势严重。4、2011年5月2日中午12时52分，位于浙江省衢州市的巨化集团北二道的锦纶厂发生火灾，熊熊的火光借着风势蹿到空中达数十米之高。衢州消防支队接到报警后，立即调集市区三个消防中队以及巨化集团专职消防队共13辆消防车100多名官兵展开灭火战斗。5、2011年4月13日22时12分，黑龙江省大庆市让胡路区喇嘛甸镇富鑫化工厂非法生产偶氮二异丁腈过程中发生爆炸燃烧。现场作业人员共计14人，9人当场死亡（6男3女）。6、2011年4月12日凌晨5时47分，位于榆林锦界工业园区的神木化学工业公司一期20万吨甲醇装置因一处管线开裂，氢气泄露，引发闪爆并起火，事故未造成人员伤亡。842011年国内事故摘录年国内事故摘录7、 2011年4月1日晚上20时35分，位于缙云县东渡镇的浙江宏威车业有限公司一车 间发生一起爆炸事故，造成现场作业工人3人当场死亡，3人受伤。其中2名伤者 经医院抢救无效死亡，1人仍在救治中。8、 2011年3月31日下午17时，位于武汉市东西湖区京港澳高速往港澳方向1147公 里处，一辆装载危险化学品的货车在等待加油时突发大火并爆炸，经过近一个半 小时的奋力扑救， 消防官兵成功将大火扑灭并保住了邻近的加油站。9、 2011年3月17日12时40分，榆林市一化工厂工人在调试设备时，产生的电弧引 发大火。事故造成1人当场死亡，4人不同程度烧伤。10、2011年3月15日下午1时20分左右，位于嘉兴工业园区东区的东方化工厂发生火 灾事故，经市、区两级消防部门全力扑救，火势于当天下午2时20分被扑灭。该 起火灾未造成人员伤亡。 11、2011年2月27日11时，307国道汾阳仁岩村附近的一家汽修厂门口，一辆正在焊 接的油罐车突然发生爆炸，事故造成一人当场死亡，两人受重伤。852011年国内事故摘录年国内事故摘录12、2011年1月13日上午11时许，江苏盐城大丰港工业园区的一家化工企业发生爆炸 并引发火灾。经消防官兵2个多小时的奋战，大火最终被扑灭。 13、2011年1月12日17时，裕华区槐北路一在建楼盘的25楼腾起滚滚浓烟，起火原因 是焊工操作不慎将焊花溅到水泥保温层引起的。14、2011年1月2日中午12时，邢台市开发区富强路一家板厂的锅炉发生爆炸，据传事 故造成两人重伤两人轻伤。事故原因一方面是锅炉质量有问题，验收部门走过 场，另一方面是员工操作 不当，司炉工没有相应执照。15、2010年12月30日上午10时10分，云南昆明一家生物化学制品厂发生爆炸。截至目 前，事故已经造成5人遇难，另有8人受伤。86启示启示 事故是最大的浪费。事故是最大的浪费。 事故是可以预防的。事故是可以预防的。 学习、分析各类事故发生的原因是有必学习、分析各类事故发生的原因是有必 要的要的。 87安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析EHS部部 龚海琴龚海琴 2011-6-13 88操作注意事项操作注意事项工作中：工作中：遵守有关安全管理、安全操作规程。使用劳动保护用品和装备（如防毒口罩、防护眼镜、耐酸手套、通风设施等）。专心工作，严禁睡岗和阅读与工作无关的书、报、杂志等。严禁野蛮操作。按工艺要求逐步操作。检查和确认曾经出现过错误操作步骤和发生过事故的同类设备。向上级领导汇报不安全状况和行为。应注意生产区域中的各类警示标牌。在使用设备前，最好对所使用的设备进行一次试运行，以确认其性能良好。89结束语对待事故应有的正确态度是：对待事故应有的正确态度是：第一，坚持第一，坚持“安全第一，预防为主安全第一，预防为主”的方针。的方针。第二，要有事故预案，并建立健全事故应急救援体系。第二，要有事故预案，并建立健全事故应急救援体系。第第三三，对对已已发发生生的的事事故故，要要按按照照“四四不不放放过过”的的原原则则，严严肃肃 调查处理。调查处理。