肝功能不全肝功能不全肝功能不全肝功能不全(hepatic insufficiency)(hepatic insufficiency)各各种种致致肝肝损损伤伤因因素素，使使肝肝细细胞胞( (包包括括肝肝实实质质细细胞胞和和枯枯否否细细胞胞) )发发生生严严重重损损害害，使使其其代代谢谢、分分泌泌、合合成成、解解毒毒与与免免疫疫功功能能发发生生严严重重障障碍碍，机机体体往往往往出出现现黄黄疸疸、出出血血、继继发发性性感感染染、肾肾功功能障碍、脑病等一系列临床综合征。能障碍、脑病等一系列临床综合征。肝功能衰竭肝功能衰竭( (hepstichepstic failure) failure)肝功能不全的晚期阶段。肝功能不全的晚期阶段。 肝肝功功能能衰衰竭竭的的临临床床主主要要表表现现为为肝肝性性脑脑病病与与肾肾功功能能衰衰竭竭（肝肝肾肾综合征）。综合征）。概念概念第一节第一节 肝功能不全的分类和病因肝功能不全的分类和病因 一、急性肝功能不全一、急性肝功能不全特特点点：起起病病急急骤骤，病病情情凶凶险险，又又称称暴暴发发性性肝肝功功能能衰衰竭竭。一一般般发发病病12122424小小时时后后出出现现黄黄疸疸，2-42-4天天后后即即由由嗜嗜睡睡进进入入昏昏迷迷状状态态，并有明显的出血倾向。并有明显的出血倾向。严重而广泛的肝细胞变性严重而广泛的肝细胞变性( (脂变脂变) )或坏死。或坏死。原因：原因：急性重症急性重症病毒性肝炎；病毒性肝炎；其其次次：药药物物性性或或中中毒毒性性肝肝炎炎( (如如异异烟烟肼肼、扑扑热热息息痛痛、对对氨氨基基水水杨杨酸酸钠钠、利利血血平平、四四氯氯化化碳碳、氯氯仿仿、毒毒蕈蕈以以及及砷砷剂剂) )以以及及妊妊娠娠期急性脂肪肝等。期急性脂肪肝等。二、慢性肝功能不全二、慢性肝功能不全病病情情进进展展缓缓慢慢，病病程程较较长长，往往往往在在某某些些诱诱因因作作用用下下病病情情突突然然加加剧，进而发展为昏迷。剧，进而发展为昏迷。肝硬化的失代偿期及肝癌的晚期。肝硬化的失代偿期及肝癌的晚期。原原因因：如如慢慢性性活活动动性性肝肝炎炎、慢慢性性酒酒精精中中毒毒、肝肝寄寄生生虫虫病病( (血血吸吸虫虫) )等。等。诱诱因因：上上消消化化道道出出血血、感感染染、镇镇静静剂剂、麻麻醉醉剂剂、电电解解质质和和酸酸碱碱平衡紊乱、氮质血症平衡紊乱、氮质血症第二节第二节 肝功能不全对机体的影响肝功能不全对机体的影响一、物质与能量代谢障碍一、物质与能量代谢障碍二、胆汁分泌和排泄障碍二、胆汁分泌和排泄障碍( (黄疸黄疸) )三、凝血与纤维蛋白溶解障碍三、凝血与纤维蛋白溶解障碍四、免疫功能障碍四、免疫功能障碍五、解毒功能障碍五、解毒功能障碍六、肝性腹水六、肝性腹水一、代谢障碍一、代谢障碍 1 1、糖代谢：低血糖、糖代谢：低血糖 暴发性肝炎时常见。暴发性肝炎时常见。机制：机制： (1)(1)大量肝大量肝C C坏死坏死肝内糖原储备肝内糖原储备 肝肝C C内质网上葡萄糖内质网上葡萄糖6 6磷酸磷酸 酶破坏酶破坏肝糖原不能水解。肝糖原不能水解。(2)(2)胰岛素灭活减少胰岛素灭活减少(高胰岛素血症高胰岛素血症)。 2 2、蛋白质代谢：、蛋白质代谢：低白、高球蛋白血症低白、高球蛋白血症 (1)(1)白白蛋蛋白白：有有效效肝肝C C总总数数和和肝肝C C代代谢谢的的障障碍碍白蛋白合成白蛋白合成白蛋白白蛋白 腹水形成。腹水形成。 (2)(2)血血浆浆球球蛋蛋白白：枯枯否否细细胞胞功功能能严严重重障障碍碍 抗原持续刺激浆细胞抗原持续刺激浆细胞 -球蛋白球蛋白。 血血浆浆白白蛋蛋白白，球球蛋蛋白白 ，白白/ /球球蛋蛋白白比值下降或倒置。比值下降或倒置。 3 3、脂脂类类代代谢谢：游游离离脂脂肪肪酸酸增增加加 甘甘油油三三酯酯合合成成增增加加 脂肪肝；脂肪肝； 胆固醇酯化减少胆固醇酯化减少4 4、电解质平衡紊乱：、电解质平衡紊乱： 低钾：低钾：食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少 低低钠钠：水水潴潴留留是是形形成成稀稀释释性性低低钠钠血血症症重重要要原原因因。（病病情情危重）危重） 细胞低渗性低钠血症细胞低渗性低钠血症脑脑C水肿水肿。 二、胆汁分泌和排泄障碍二、胆汁分泌和排泄障碍(黄疸黄疸)： ( (一一) )高胆红素血症：高胆红素血症： 临床表现：黄疸。临床表现：黄疸。 ( (二二) )肝细胞内胆汁淤积症：肝细胞内胆汁淤积症： 3 3、对机体的影响：、对机体的影响：(1)(1)胆胆汁汁积积聚聚过过多多肝肝细细胞胞变变性性、坏坏死死；胆胆盐盐可可激激惹惹小小胆管增生与炎症反应胆管增生与炎症反应 引起肝硬化。引起肝硬化。(2)(2)胆胆汁汁不不能能排排出出肠肠腔腔， itit吸吸收收障障碍碍，凝凝血血因因子子、 出血倾向。出血倾向。(3)(3)肠内胆盐缺乏肠内胆盐缺乏内毒素吸收内毒素吸收肠源性内毒素血症。肠源性内毒素血症。(4)(4)血内胆盐的积聚血内胆盐的积聚 动脉血压降低与心动过缓。动脉血压降低与心动过缓。(5)(5)胆胆汁汁酸酸有有毒毒扁扁豆豆碱碱样样作作用用 血血中中胆胆碱碱酯酯酶酶活活性性 神经系统的抑制症状。神经系统的抑制症状。三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：1、 肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重要作肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重要作用：用：(1)肝几乎合成全部的凝血因子；肝几乎合成全部的凝血因子； (2)清除活化的凝血因子；清除活化的凝血因子；(3)制造纤溶酶原；制造纤溶酶原；(4)制造抗纤溶酶；制造抗纤溶酶；(5)清除循环中的纤溶酶原激活物。清除循环中的纤溶酶原激活物。 2 2、凝血功能障碍，易发生出血倾向、凝血功能障碍，易发生出血倾向 (1)(1)凝血因子合成凝血因子合成 (2)(2)凝血因子消耗凝血因子消耗：DICDIC (3) (3)循环中抗凝物质循环中抗凝物质：肝素、：肝素、FDPFDP。 (4)(4)易发生原发性纤维蛋白溶解易发生原发性纤维蛋白溶解 (5)(5)血血小小板板破破坏坏与与功功能能异异常常：脾脾功功能能亢亢进进四、免疫功能障碍四、免疫功能障碍( (一一) )细菌感染与菌血症细菌感染与菌血症 严严重重肝肝病病时时肝肝合合成成补补体体不不足足细细菌菌的的调调理理性作用减弱；性作用减弱； 血血浆浆纤纤维维连连接接蛋蛋白白严严重重缺缺乏乏，枯枯否否细细胞胞吞吞噬噬功能严重受损，易感染功能严重受损，易感染。 常常见见：菌菌血血症症、细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎、尿尿道道感感染染和自发性细菌性腹膜炎等。和自发性细菌性腹膜炎等。( (二二) )肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症(intestinal (intestinal endoendo- -roxemiaroxemia) ) 肝脏功能受损肝脏功能受损 枯否细胞功能抑制枯否细胞功能抑制 内毒素吸收内毒素吸收五、生物转化功能障碍五、生物转化功能障碍1、药物代谢障碍、药物代谢障碍 （1）药物半衰期延长）药物半衰期延长 （2）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流 （3）药药物物与与白白蛋蛋白白减减少少结结合合性性药药物物药药物物毒毒性副作用性副作用。、毒物的解毒障碍、毒物的解毒障碍、激素的灭活减弱、激素的灭活减弱 胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、ADH。六、肝性腹水六、肝性腹水形成的基本因素：形成的基本因素：1、门脉高压、门脉高压2、血浆胶体渗透压下降、血浆胶体渗透压下降3、淋巴循环障碍：、淋巴循环障碍：4、肾小球滤过率下降、肾小球滤过率下降5、醛固酮过多、醛固酮过多6、排钠激素活力减低、排钠激素活力减低7、肠源性内毒素血症：见图、肠源性内毒素血症：见图第三节第三节 肝性脑病肝性脑病 肝肝性性脑脑病病(hepatic (hepatic encephalopathy)-encephalopathy)-是是继继发发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。于严重肝脏疾病的神经精神综合征。当当门门V V血血中中的的有有毒毒物物质质绕绕过过肝肝脏脏，不不经经解解毒毒，就就进人体循环，导致中枢神经系统代谢紊乱。进人体循环，导致中枢神经系统代谢紊乱。 病病程程：从从轻轻度度的的精精神神、神神经经症症状状到到陷陷入入 深深度度昏昏迷迷的的整个过程，可人为地分为四期：整个过程，可人为地分为四期：一期：一期：有轻微的性格和行为改变；有轻微的性格和行为改变；二二期期：可可继继发发精精神神错错乱乱、定定向向障障碍碍、行行为为异异常常，具具有特征性的扑翼样震颤；有特征性的扑翼样震颤；三期：三期：以昏睡和严重精神错乱为主；以昏睡和严重精神错乱为主；四四期期：病病人人完完全全丧丧失失神神志志，不不能能唤唤醒醒，呈呈深深度度昏昏迷迷，临临床床上上也也称称肝肝昏昏迷迷(hepatic (hepatic coma)coma)。肝肝昏昏迷迷可可视视为为肝肝性性脑脑病病的的最最后后阶阶段段，是是肝肝功功能能衰衰竭竭的的最最终终表表现。现。一、肝性脑病的发病机制一、肝性脑病的发病机制( (一一) )氨中毒学说氨中毒学说 正正 常常 人人 血血 氨氨 浓浓 度度 一一 般般 不不 超超 过过 59mol59molL(100g/dl),80L(100g/dl),80的肝性脑病病人有血氨升高。的肝性脑病病人有血氨升高。肝肝性性脑脑病病病病人人脑脑脊脊液液中中的的氨氨解解毒毒产产物物谷谷氨氨酰酰胺胺常常增多。增多。肝硬化病人在口服铵盐、尿素等含氮物质或进食大肝硬化病人在口服铵盐、尿素等含氮物质或进食大量蛋白质后血氨水平升高，可发生肝性脑病样症状量蛋白质后血氨水平升高，可发生肝性脑病样症状及脑电图改变。及脑电图改变。 氨的来源氨的来源：A A、血氨主要来自肠道内含氮物质分解；、血氨主要来自肠道内含氮物质分解；1)1)肠肠道道细细菌菌产产生生尿尿素素酶酶，分分解解从从肠肠壁壁弥弥散散至至肠肠腔腔的的尿素生成氨。尿素生成氨。2)2)肠肠道道细细菌菌还还能能产产生生氨氨基基酸酸氧氧化化酶酶，肠肠道道氨氨基基酸酸分分解生成氨。解生成氨。B B、少少部部分分来来自自肾肾和和肌肌肉肉。肌肌肉肉运运动动：腺腺苷苷酸酸分分解解；肾脏泌氨。肾脏泌氨。氨的清除：氨的清除： A A、氨氨的的清清除除主主要要在在肝肝脏脏，经经鸟鸟氨氨酸酸循循环环合合成成尿尿素，再经肾排出体外。素，再经肾排出体外。B B、需需多多种种酶酶( (如如氨氨基基甲甲酰酰磷磷酸酸合合成成酶酶、鸟鸟氨氨酸酸氨氨基基甲甲酰酰转转移移酶酶等等) )参参与与完完成成尿尿素素的的合合成成，通通常常每每生生成成1mol1mol的的尿尿素素能能清清除除2mol2mol的的氨氨，同同时时消消耗耗3mol3mol的的ATPATP。1 1、血氨升高的原因、血氨升高的原因 氨生成过多氨生成过多 清除不足清除不足(1)(1)氨的产生过多：氨的产生过多：上上消消化化道道大大出出血血血血液液蛋蛋白白质质肠肠道道细细菌菌氨氨 ；胃胃肠肠道道功功能能障障碍碍：肝肝硬硬化化门门静静脉脉血血流流受受阻阻肠肠粘粘膜膜淤淤血血、水水肿肿；胆胆汁汁分分泌泌减减少少，使使食食物物消消化化、吸吸收和排空都发生障碍，细菌丛生收和排空都发生障碍，细菌丛生氨氨；尿尿素素弥弥散散至至肠肠：肝肝硬硬化化合合并并肾肾衰衰氮氮质质血血症症弥散至胃肠道尿素弥散至胃肠道尿素肠道细菌尿素酶作用肠道细菌尿素酶作用氨氨 肌肌肉肉活活动动加加剧剧：肌肌肉肉抽抽搐搐( (腺腺苷苷酸酸分分解解)产氨产氨。 (2)(2)氨的清除不足：氨的清除不足： 1)1)鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍 鸟氨酸循环所需之底物缺失鸟氨酸循环所需之底物缺失; ; 代代谢谢障障碍碍ATPATP供供给给不不足足+ +肝肝内内酶酶系系统统受受损损严严重重鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍尿素合成尿素合成。 2)2)氨直接进入体循环氨直接进入体循环 肝肝硬硬化化，侧侧支支循循环环建建立立的的和和门门体体静静脉脉吻吻合合术术后，来自肠道的氨绕过肝脏直接进入体循环。后，来自肠道的氨绕过肝脏直接进入体循环。 (1)(1)干扰脑组织的能量代谢：干扰脑组织的能量代谢：干扰葡萄糖生物氧化干扰葡萄糖生物氧化 的正常进行，的正常进行， 三羧酸循环不能顺利进行。三羧酸循环不能顺利进行。 酮戊二酸的消耗酮戊二酸的消耗； 大量还原型辅大量还原型辅酶酶（NADHNADH）被消耗）被消耗； ATPATP消耗过多消耗过多。 (2)(2)使脑内神经递质发生改变：使脑内神经递质发生改变：兴奋性兴奋性N N递质递质( (谷氨酸、乙酰谷氨酸、乙酰 胆胆碱碱) ) ；抑抑制制性性神神经经递递质质( (氨氨基基丁丁酸酸、谷谷氨氨酰酰胺胺) ) 2 2氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 机制：机制： 氨氨能能抑抑制制丙丙酮酮酸酸的的氧氧化化脱脱羧羧基基乙乙酰酰辅辅酶酶A生成生成乙酰胆碱的合成减少。乙酰胆碱的合成减少。 氨氨+谷谷氨氨酸酸 谷谷氨氨酰酰胺胺 脑脑内内重重要要的的兴兴奋奋性性递质谷氨酸递质谷氨酸，谷氨酰胺含量，谷氨酰胺含量，脑生理功能异常。，脑生理功能异常。 氨氨还还可可影影响响-氨氨基基丁丁酸酸(GABA)(GABA)的的分分解解与与合合成成。氨氨中中毒毒时时，脑脑内内GABAGABA的的含含量量先先减减少少后后增增多。多。 (3)(3)氨对神经细胞膜的抑制作用：氨对神经细胞膜的抑制作用： 氨氨干干扰扰神神经经细细胞胞膜膜上上的的NaNa+ +K K+ +ATPATP酶酶的的活活性，影响膜电位和兴奋性。性，影响膜电位和兴奋性。 但也有不支持该学说的地方：但也有不支持该学说的地方： 肝性昏迷患者约有血氨正常；肝性昏迷患者约有血氨正常； 有有些些病病人人在在昏昏迷迷初初期期血血氨氨，但但降降氨氨后后仍仍无无明显好转；明显好转； 暴暴发发性性肝肝炎炎病病人人血血氨氨水水平平与与临临床床表表现现无无相相关关性，减氨疗法也有效果。性，减氨疗法也有效果。 ( (二二) )假性神经递质学说假性神经递质学说 1 1、网状结构与意识：、网状结构与意识： 位位于于脑脑干干网网状状结结构构内内的的上上行行激激动动系系统统对对维维持持大大脑脑皮皮质质的的兴兴奋奋性性和和醒醒觉觉有有特特殊殊的的作作用用。是是维维持持意识的基础；意识的基础； 其其正正常常神神经经递递质质是是去去甲甲肾肾上上腺腺素素和和多多巴巴胺胺 这一系统减弱，大脑皮质从兴奋这一系统减弱，大脑皮质从兴奋抑制。抑制。19701970年左旋多巴治疗肝昏迷获得成功年左旋多巴治疗肝昏迷获得成功 2 2、假性神经递质及其产生、假性神经递质及其产生 正正常常：蛋蛋白白质质在在肠肠中中分分解解成成氨氨基基酸酸-肠肠道道细细菌菌的的脱脱羧羧酶作用酶作用胺类。胺类。 苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺 门门VV肝肝单氨氧化酶单氨氧化酶分解清除。分解清除。 酪氨酸酪氨酸酪胺酪胺 肝硬化：肝硬化： 门脉高压门脉高压肠道有毒物质绕过肝脏肠道有毒物质绕过肝脏血液血液脑脑 假性神经递质形成过程假性神经递质形成过程:苯乙醇胺与羟苯乙醇胺化学结构与苯乙醇胺与羟苯乙醇胺化学结构与NENE和多巴胺极相似，但生理效能远较其弱和多巴胺极相似，但生理效能远较其弱 3 3、假性神经递质与肝性脑病、假性神经递质与肝性脑病 (1)(1)当当脑脑干干网网状状结结构构中中假假性性神神经经递递质质竞竞争争性性地地取取代代正正常常神神经经递递质质而而被被神神经经末末梢梢所所摄摄取取和和贮贮存存发生神经冲动时再释放。发生神经冲动时再释放。 (2)(2)假假性性神神经经递递质质作作用用效效能能远远不不及及正正常常神神经经递递质质强强网网状状结结构构上上行行激激动动系系统统功功能能失失常常传传至至大大脑脑皮皮质质的的兴兴奋奋冲冲动动受受阻阻大大脑脑功功能能发发生生抑抑制制出出现意识障碍乃至昏迷。现意识障碍乃至昏迷。 4 4、假性神经递质学说不能解释的现象、假性神经递质学说不能解释的现象 (1)(1)正正常常大大鼠鼠脑脑内内多多巴巴胺胺和和NENE减减少少90%90%，动物仍然清醒。动物仍然清醒。 (2)(2)脑脑室室内内滴滴入入高高浓浓度度假假神神经经递递质质，动动物未见昏迷。物未见昏迷。 ( (三三) )血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 正正常常：支支链链氨氨基基酸酸(BCAA)(BCAA)芳芳香香族族氨氨基酸基酸(AAA) 3-3.5/ 1(AAA) 3-3.5/ 1 肝肝性性脑脑病病病病人人支支链链氨氨基基酸酸减减少少，芳芳香族氨基酸增多比例为香族氨基酸增多比例为0.6-1.2/ 10.6-1.2/ 1 血浆氨基酸失衡的原因血浆氨基酸失衡的原因肝功能严重障碍胰岛素和胰高血糖素灭活肝功能严重障碍胰岛素和胰高血糖素灭活，在血中的浓度，在血中的浓度 1 1、高高胰岛素胰岛素血症血症 2 2、胰高血糖素、胰高血糖素 骨骼肌和脂肪组织骨骼肌和脂肪组织 蛋白质分解蛋白质分解 对对BCAABCAA摄取和分解摄取和分解 血浆血浆BCAA BCAA 血浆血浆AAAAAA二者的比值二者的比值0.60.61.21.2( (正常正常3-3.5)3-3.5)3、AAAAAA转化为糖转化为糖( (糖异生糖异生) )； AAAAAA只只能能在在肝肝脏脏内内进进行行分分解解代代谢谢，肝肝功功能能受受损损严严重重时时，血血浆浆AAAAAA浓浓度度使使脑脑C C内内苯苯丙丙氨氨酸酸、酪酪氨氨酸酸和和色色氨氨酸酸浓浓度度均均抑抑制制酪酪氨氨酸酸羟羟化化酶酶或或多多巴巴脱脱羧羧酶酶使使多多巴巴胺胺和和去去甲甲肾肾上上腺腺素素合合成成，在在芳芳香香族族氨氨基基酸酸脱脱羧羧酶酶作作用用下下苯苯乙乙醇醇胺胺和和羟羟苯苯乙乙醇醇胺胺。 总总之之，苯苯丙丙氨氨酸酸、酪酪氨氨酸酸、色色氨氨酸酸大大量量进进入入脑脑C假假N递递质质生生成成，并并抑抑制制正正常常N递递质质去去甲甲肾肾上上腺腺素素的的合合成成，最最终终导导致致肝性昏迷。肝性昏迷。脑脑内内假假性性递递质质生生成成模模式式图图 表示抑制表示抑制FNTFNT：代表假代表假N N递质递质不能解释的现象不能解释的现象1 1、病人无论有无脑病、病人无论有无脑病 ，BCAA/AAABCAA/AAA比值均下降比值均下降2 2、给给病病人人输输入入BCAABCAA，纠纠正正氨氨基基酸酸失失衡衡，脑脑病病未未见见明显改善明显改善( (四四)GABA)GABA学说学说 GABA是最主要的抑制性是最主要的抑制性N递质递质,由谷氨酸脱羧而来由谷氨酸脱羧而来 正正常常：肠肠道道菌菌丛丛可可合合成成GABA, 肝肝在在清清除除来来自自肠肠门门脉脉血血中中GABA有重要作用；有重要作用； 肝肝衰衰：肝肝不不能能清清除除肠肠源源性性GABA，使使血血中中GABA浓浓度度增增高高并并通通过过血血脑脑屏屏障障进进入入中中枢枢神神经经系系统统，并并导导致致脑脑突突触触后后膜膜GABA受受体体增增多多，并并与与之之结结合合使使细细胞胞外外氯氯离离子子内内流流，N元元即即呈超极化状态，造成中枢神经系统的抑制。呈超极化状态，造成中枢神经系统的抑制。( (五五) )高血氨氨基酸失衡统一学说：高血氨氨基酸失衡统一学说： 高血氨可加重氨基酸代谢紊乱高血氨可加重氨基酸代谢紊乱1、高血氨促进胰岛素分泌肌肉、脂肪、高血氨促进胰岛素分泌肌肉、脂肪BCAA摄取分解加强摄取分解加强 促进胰高血糖素分泌肌肉蛋白分解增加，促进胰高血糖素分泌肌肉蛋白分解增加，AAA释放增加释放增加2、高高血血氨氨在在脑脑内内与与谷谷氨氨酸酸结结合合成成谷谷氨氨酰酰胺胺激激活活中中性性氨氨基基酸酸 载载体体AAA进进入入增增加加假假性性神神经经递递质质合合成成增增加加；消消耗耗谷谷氨氨酸消耗酸消耗BCAA3、高血氨抑制、高血氨抑制氨基丁酸转氨酶氨基丁酸转氨酶GABA降解减少降解减少高血氨与血浆氨基酸失衡互为因果，输注高血氨与血浆氨基酸失衡互为因果，输注BCAABCAA有助于控制高血氨的毒性作用有助于控制高血氨的毒性作用 ( (二二) )肝性脑病的诱发因素肝性脑病的诱发因素 1、氮负荷过度：最常见、氮负荷过度：最常见外源性：消化道出血、高蛋白饮食外源性：消化道出血、高蛋白饮食内源性：氮质血症、便秘、利尿剂应用不当（碱中毒）内源性：氮质血症、便秘、利尿剂应用不当（碱中毒） 2、血脑屏障通透性增强：饮酒、血脑屏障通透性增强：饮酒 3、脑脑敏敏感感性性增增高高：GABA受受体体含含量量增增加加，感感染染、缺缺氧氧、电解质紊乱等电解质紊乱等防治原则防治原则（一）防止诱因（一）防止诱因（二）降低血氨（二）降低血氨（三）促进正常神经递质功能的恢复（三）促进正常神经递质功能的恢复（四）恢复血浆氨基酸的平衡（四）恢复血浆氨基酸的平衡 第四节第四节 肝性肾衰肝性肾衰1 1、肾血流量减少：、肾血流量减少：腹水；醛固酮、腹水；醛固酮、ADHADH灭活减少灭活减少2 2、肾血管收缩：、肾血管收缩：肝性肾衰发病的关键环节肝性肾衰发病的关键环节(1)(1)交感神经兴奋交感神经兴奋(2)(2)肾素肾素血管紧张素系统活动增强血管紧张素系统活动增强(3)(3)激肽释放酶激肽释放酶激肽系统活动异常激肽系统活动异常(4)(4)前列腺素分泌不足前列腺素分泌不足 (5)(5)内皮素内皮素-1-1增多增多(6)(6)内毒素血症：交感肾上腺髓质兴奋性增高、拟交感活性、肾素内毒素血症：交感肾上腺髓质兴奋性增高、拟交感活性、肾素 血管紧张素系统活性增强血管紧张素系统活性增强 (7)(7)假性神经递质蓄积假性神经递质蓄积第五节第五节 肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症 (intestinal (intestinal endoendo- -roxemiaroxemia) ) 原因原因： 1 1、肠道内毒素的生成、吸收增多：肠道微生物移位、粘、肠道内毒素的生成、吸收增多：肠道微生物移位、粘膜屏障受损、肠道菌群失调膜屏障受损、肠道菌群失调 2 2、肝脏清除功能减退：枯否细胞、肝细胞；、肝脏清除功能减退：枯否细胞、肝细胞； 3 3、门体分流、门体分流 4 4、淋巴液生成增加、淋巴液生成增加 5 5、外周血内毒素灭活功能减弱：白细胞及其水解酶、补、外周血内毒素灭活功能减弱：白细胞及其水解酶、补体系统、内毒素结合蛋白等体系统、内毒素结合蛋白等 肠源性内毒素血症在肠源性内毒素血症在肝损伤中的作用机制肝损伤中的作用机制 1 1、直接损伤：、直接损伤： 激活磷脂酶激活磷脂酶A2 A2 膜磷脂降解，诱发产生自由基；膜磷脂降解，诱发产生自由基； 抑制抑制ATPATP合成酶、合成酶、NADHNADH脱氢酶脱氢酶 ATPATP合成减少、自合成减少、自由基生成增加；由基生成增加； 2 2、单核巨噬细胞系统介导的细胞毒作用：、单核巨噬细胞系统介导的细胞毒作用：更重要更重要 (1)(1)通过激活枯否通过激活枯否C C释放细胞因子和炎性介质，如释放细胞因子和炎性介质，如 TNFaTNFa、IL-1IL-1、IL-6IL-6、LTsLTs等；等； TNFaTNFa ：中性粒细胞趋化、激活；诱导肝细胞凋亡：中性粒细胞趋化、激活；诱导肝细胞凋亡肠源性内毒素血症与肝功能衰竭肠源性内毒素血症与肝功能衰竭1 1、胆汁淤积：、胆汁淤积：ATPATP生成减少、生成减少、Na+/Na+/K+ATPaseK+ATPase活性受抑活性受抑 肝对胆汁酸的摄取、代谢、分泌减少；肝对胆汁酸的摄取、代谢、分泌减少；2 2、门脉高压：肝细胞挤压、微血栓形成、窦内皮去窗孔化、门脉高压：肝细胞挤压、微血栓形成、窦内皮去窗孔化3 3、腹水形成：门脉压升高、毛细血管通透性增加、腹水形成：门脉压升高、毛细血管通透性增加4 4、肝肾综合症：、肝肾综合症：5 5、肝性脑病：增加血脑屏障通透性、干扰脑细胞能量代谢、肝性脑病：增加血脑屏障通透性、干扰脑细胞能量代谢6 6、DICDIC：活化凝血系统：活化凝血系统复习题复习题v名词解释：肝功能不全、肝性脑病名词解释：肝功能不全、肝性脑病v问答题：问答题：v 1 1、肝性脑病的发生机制、肝性脑病的发生机制(氨中毒学说、假神氨中毒学说、假神经递质学说经递质学说)v2 2、肝功能不全时物质代谢障碍的表现。、肝功能不全时物质代谢障碍的表现。v3、肝性腹水的主要机制。、肝性腹水的主要机制。