LOGO脊柱结核病人脊柱结核病人的护理查房的护理查房Page 2一、概述一、概述骨与关节结核是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。发生部位在脊柱的约占50%，其次为膝关节、髋关节和肘关节。【病因】【病因】病原菌主要是人型结核分枝杆菌。它在骨关节内可以潜伏若干年，当机体抵抗力降低，可以促使潜伏的结核分枝杆菌活跃起来而出现临床症状。骨关节结核可以出现在原发性结核的活动期，但大多数发生于原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后。Page 3低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏、体重减轻和贫血等症状。发病初期局部疼痛不明显；单纯性骨结核髓腔压力增高，脓液聚集过多以及脓液破入关节腔使疼痛剧烈。【临床表现】【临床表现】 1、症状Page 4浅表关节病变可见肿胀与积液；持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形；患肢因失用而致肌肉萎缩；晚期因骨质破坏，或骨骺生长影响，形成关节畸形、病理脱位或肢体短缩等。若病变关节骨质破坏，病灶部位积聚大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，易形成寒性脓肿或冷脓肿，压迫邻近脊髓引起截瘫；向体表破溃形成窦道，与内脏器官相通可形成内瘘。【临床表现】【临床表现】 2、体征Page 5【辅助助检查】 1、实验室检查 轻度贫血； 红细胞沉降率在结核活动期明显增快，是检测病变是否静止和有无复发的重要指标； C反应蛋白升高； 结核菌素试验对5岁以下儿童的诊断有帮助； 脓液结核菌培养一般阳性率为70%； 活体组织病理学检查。Page 6能发现X线不能发现的病灶，确定软组织病变程度，清晰显示病骨、死骨和寒性脓肿。可在炎症浸润阶段显示异常信号，有助于早期诊断。【辅助检查】之一【辅助检查】之一6-8周后可有骨质疏松和钙化的破坏性病灶，周围有软组织肿胀影；进一步发展可见边界清楚的囊性变并伴有明显硬化反应和骨膜炎。Page 7全身支持疗法全身支持疗法增强机体抵抗力，纠正贫血，抗感染。抗结核药物治抗结核药物治疗疗早期、联合。适量、规律、全程局部制动局部制动用夹板、石膏绷带和牵引，保持关节于功能位，防止病理性骨折，预防与矫正患肢畸形。小关节固定4周，大关节延长至12周。局部注射局部注射适用于早期单纯滑膜结核【处理原则】【处理原则】Page 8病灶清除术其他手术脓肿切开引流手术治疗手术治疗【处理原则处理原则】Page 9二、脊柱结核二、脊柱结核 脊柱结核的发病率居全身骨与关节结核的首位，约占50%以上。 其中，椎体结核约占99%，椎弓结核占1%左右。 在整个脊柱中，腰椎负重和活动度最大，结核发病率最高，胸椎次之，胸腰段占第3位，颈椎和骶尾部较少。Page 10多见于10岁以下儿童，好发于胸椎。病变始于椎体中心松骨质，以骨质破坏为主。中心型常见于成人，好发于腰椎。病变发生在椎体上缘或下缘，以溶骨性破坏为主。（1）椎旁脓肿：脓液聚集在椎体旁骨膜下，以椎体两侧和前方较为多见。边缘型（2）流注脓肿：椎旁脓肿聚集至一定容量后，压力增大，可穿破骨膜沿肌筋膜间隙或神经血管束流注至远离病灶的部位出现脓肿。【病理】【病理】Page 11午后低热、食欲缺乏、消瘦、盗汗、疲乏、贫血等。多为轻微钝痛，劳累、咳嗽、打喷嚏或持重物时加重，休息后减轻；疼痛可沿脊神经放射。【临床表现】【临床表现】 1、症状Page 12单击此处添加标题压痛和压痛和压痛和压痛和叩击痛叩击痛叩击痛叩击痛脊柱畸形脊柱畸形截瘫截瘫寒性脓肿和寒性脓肿和窦道窦道姿势异常姿势异常脓液、死骨和坏死的椎间盘可压迫脊髓，造成部分或完全截瘫椎体病变塌陷后，脊柱可呈局限性成角后凸畸形2、体征因疼痛导致椎旁肌痉挛，脊柱活动受限Page 13病变早期检查多为阴性，当椎体受累约50%时，方有阳性发现。椎体骨质稀疏，椎间隙变窄，死骨和椎旁阴影扩大，椎体压缩呈楔形。可清晰显示病灶部位及有无空洞或死骨，特别是对X线不易获得满意结果的颈椎及外形不规则的骶骨等部位病变有重要诊断价值。主要用于显示骨和软组织病变，观察脊髓有无受压或变性，有早期诊断价值。【辅助检查【辅助检查】Page 14（1）全身支持治疗（2）局部制动（3）抗结核治疗 病灶清除术 植骨融合术 矫形手术【处理原则】【处理原则】Page 15三、护理病例三、护理病例 患者梁丽，女，23岁，因“腰椎结核术后7个月，腰痛2月”于2014年4月3日15：18入院。入院查体：T 36.8 P 80次/分 R 21次/分 BP 102/67mmHg。患者2013年8月无明显诱因出现腰腿痛，就诊于我院，行腰椎MRI示腰椎结核，于我院行腰椎后路病灶刮除内固定术，术后患者一般情况良好，遵医嘱行抗结核治疗，2个月前患者自觉腰部响动并疼痛，就诊于当地医院行X线示腰椎内固定断裂，未行特殊治疗，现患者腰痛明显并偶觉右下肢疼痛，再次就诊于我院，行腰椎MRI等检查，门诊以“腰椎结核术后”收入院。Page 16 骨科检查：脊柱生理弯曲存在，腰4棘突轻微后凸，可见一长约6cm后正中手术瘢痕，愈合良好，无红肿及炎性渗出，腰椎活动稍受限，局部压痛，右下肢肌力5级，感觉良好，右髌骨前内侧压痛，左下肢肌力5级，感觉良好，双下肢末梢血运良好，直腿抬高试验（-）。 辅助检查：X线及MRI示腰3结核术后，椎弓根钉断裂。Page 17 入院后积极完善相关检查，进一步明确诊断，查无手术禁忌症，向患者详细交代病情及治疗方案，患者家属表示同意手术治疗。于4月8日在全麻下行腰椎内固定取出术。 术后病人一般情况良好，于4月18日出院，继续院外康复。Page 18【主要护理诊断【主要护理诊断/问题】问题】1营养失调：低于机体需要量 与食欲缺乏和结核长期消耗有关2躯体活动障碍 与疼痛、关节功能障碍有关3潜在并发症：抗结核药物毒性反应4疼痛 与骨关节结核病变和手术创伤有关Page 19【护理目标】【护理目标】1病人营养状况得到改善，体重维持在正常范围2病人病变部位关节功能逐渐恢复3病人未发生抗结核药物中毒的症状4病人疼痛缓解或消失Page 20【护理措施】理措施】术前护理（一）心理护理 1、心理支持和疏导 鼓励病人表达感受，倾听其诉说，帮助病人宣泄恐惧、焦虑等不良情绪。 2、认知干预 帮助病人正确认识病情，指导病人提高认知和应对能力，积极配合治疗和护理。（二）饮食和休息 鼓励病人摄入营养素丰富、易消化的食物。消除引起不良睡眠的诱因，创造安静舒适的环境，告知放松技巧，促进病人睡眠，必要时遵医嘱给予镇静安眠药。 Page 21（三）适应性训练 1、指导床上使用便盆的方法，以适应术后床上排尿和排便。 2、教会自行调整卧位和床上翻身的方法，以适应术后体位的变化。 3、指导练习术中体位-俯卧位。（四）胃肠道准备 1、术前一日晚10时禁食，12时禁水。 2、术前一日晚和术日晨各行一次清洁灌肠，以预防术中污染和术后腹胀。（五）备血 遵医嘱做好血型鉴定和交叉配血实验，备好一定数量的红细胞或血浆。Page 22（六）手术区皮肤准备 1、洗浴 术前一日下午或晚上，清洁皮肤。 2、备皮 手术区皮肤准备范围包括切口周围至少15cm的区域。（七）术日晨的准备 1、遵医嘱给予术前用药。 2、取下发夹、手表、首饰和其他贵重物品。 3、备好手术需要的病例。 4、与手术室接诊人员仔细核对病人、手术部位及名称等，做好交接。 5、准备麻醉床，备好床旁用物，如心电监护仪、吸氧装置。Page 23术后护理（一）一般护理 1、安置病人 与麻醉师和手术室护士做好床旁交接； 搬运病人时动作轻稳，注意保护头部、手术部位及各引流管和输液管道； 连接心电监护仪，观察生命体征； 检查输液器是否通畅 遵医嘱给氧； 注意保暖，但避免贴身放置热水袋，以免烫伤。 2、体位 全麻未清醒时，去枕平卧，头偏向一侧；全麻清醒后，根据需要调整体位。Page 24 3、静脉补液 由于手术野的不显性液体丢失、手术创伤及术后禁食等原因，术后需静脉输液。遵医嘱输羟乙基淀粉注射液6%*500ml/瓶、低分子右旋糖酐氨基酸注射液250ml/瓶各一瓶，静脉滴注，每天一次，以维持有效循环血量。 4、管道护理 将导尿管和伤口引流管做好标记，妥善固定。 保持管道通畅，每两小时挤捏伤口引流管，防止血液凝固堵塞；术后经常检查导管有无扭曲、压迫或堵塞。 观察并记录引流液的量、性状和颜色。 遵医嘱用氯化钠注射液A250ml：2.25g/瓶250ml，膀胱冲洗，每天一次；更换引流袋，每天一次。 5、手术切口护理 观察切口有无渗血、渗液，切口及周围皮肤有无发红及切口愈合情况。保持切口敷料清洁干燥。 Page 25（二）缓解疼痛 1、环境和体位：保持病房整洁、安静、舒适、空气流通。指导其采取合适体位，减少局部压迫和刺激以缓解疼痛。 2、局部制动：严格卧床休息，减少局部活动，行轴线翻身。 3、合理用药：合理抗结核治疗，控制病变发展。 遵医嘱给予注射用氢溴酸高乌甲素4mg/支2支，静脉滴注，每天一次。 4、心理护理：注意了解病人心理状态，解除病人的顾虑。（三）改善营养状况 1、饮食：鼓励病人摄取高热量、高蛋白、高维生素饮食，注意膳食结构的均衡、多样化及色香味，以增进病人食欲。 2、营养支持：遵医嘱给予转化糖注射液（6.25g+6.25g）250ml/袋1袋，注射用12种复合维生素复方1支，静脉滴注，每天一次。Page 26（四）抗结核药物治疗的护理 1、观察抗结核药物的效果：用药后是否体温下降、食欲改善、体重增加、局部疼痛减轻以及血沉正常或接近正常，如有上述改变，说明药物有效。 2、观察有无药物不良反应：异烟肼的毒副作用是末梢神经炎、肝脏损害和精神症状；利福平的不良反应是胃肠道反应和肝脏损害；链霉素主要损害第对脑神经、肾脏和引起过敏反应；乙胺丁醇不良反应为球后视神经炎和末梢神经障碍；吡嗪酰胺不良反应主要表现为肝损害和胃肠道反应。（五）功能锻炼 活动量视病人病情和体力而定，循序渐进，持之以恒。术后第二日，可进行直腿抬高练习。主动活动非制动部位。Page 27（六）健康教育 1、体位：注意防止胸腹部屈曲，以免术后植骨块脱落或移动。 术后绝对卧床休息1个月，之后开始逐步下床活动。 2、用药：向病人和家属讲解抗结核药物的剂量、用法、副作用及保存方法。 抗结核药物治疗要持续一年至一年半，服药期间，注意监测药物的作用和副作用。用药过程中定期到医院复诊，每三个月检查一次肝、肾功能，如果出现肝、肾功能的损害，立即停止服用药物，待机体恢复后继续服用。 3、功能锻炼：指导病人和家属进行出院后的功能锻炼。 4、加强营养：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，注意膳食结构的均衡、多样化及色香味。Page 28【护理评价】【护理评价】1病人营养状况得到改善，体重维持在正常范围2病人病变部位关节功能逐渐康复3病人未发生抗结核药物中毒的症状4病人疼痛缓解Page 29