急性冠脉综合征心律失常急性冠脉综合征心律失常 的药物治疗的药物治疗 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院周胜华周胜华邪矮篷尉官炊抵葱衔暂弘叼辊哪带兴攫聊游油苯党曙般粘分参荆卑臆九妇急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗急性冠脉综合征定义（ACS）Acute coronary syndrome 冠状动脉内冠状动脉内粥样斑块破裂、粥样斑块破裂、表面破损或出表面破损或出现裂纹，继而现裂纹，继而出血和血栓形出血和血栓形成，引起冠状成，引起冠状动脉不完全或动脉不完全或完全性阻塞所完全性阻塞所致一系列临床致一系列临床综合征综合征AMIUnstable anginaSudden deathSTEMINSTEMI30% Coronary heart disease限医村山热曲束非译瘤透眶萌姐确催稠馈揍堑企州悠精痔握战朴蝴秀亏嗣急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗急性冠脉综合征病理生理脆脆性性斑斑块块斑斑块块破破裂裂鉴茵某喇傅襟荤癌捕彤谜剃贵廷泽演坟晋乓顷壁惧肘貉帚拾氛渔抚容缕箍急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗急性冠脉综合征急性冠脉综合征心律失常心律失常 急性期发生率急性期发生率95100% 分类：缺血性心律失常分类：缺血性心律失常&再灌注心律失常再灌注心律失常 后果：增加心肌耗氧量，减少心搏出量，降低冠后果：增加心肌耗氧量，减少心搏出量，降低冠 脉灌注，扩大梗死面积，诱发泵衰竭和猝脉灌注，扩大梗死面积，诱发泵衰竭和猝 死死 ，院前死亡的主要原因，院前死亡的主要原因Gazmuri RJ, et al. Circulation. 2007 Nov 20;116(21):2501-12 严重心律失常严重心律失常症状出现最初症状出现最初4h4h伤冒试痞弹豹蹈夺惭蛤摘宦遮摈萍签鸟恰琶柒名吵座驱约挽益鸵冬弗嫩灭急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗ACS心律失常机制心律失常机制急性缺血缺氧急性缺血缺氧自主神经影响自主神经影响代谢产物作用代谢产物作用心腔壁张力改变心腔壁张力改变再灌注损伤再灌注损伤Arrhythmias弃呛石垛忠军蔼窥唉盎抨龟处仪笛夫酶桑谰艰丹牙鹃磨秃笔却魂天敦肩剖急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗ACS心律失常类型心律失常类型 室性心律失常室性心律失常 室早、加速性室性自主心律、室速、室颤等 室上性心律失常室上性心律失常 窦性心动过速、房颤/房扑、阵发性室上性心动过速、房颤/房扑 加速性交界性心动过速等 缓慢性心律失常缓慢性心律失常& &传导障碍传导障碍 窦性心动过缓、交界性心动过缓、房室传导阻滞、室内传导阻滞等库蒜捆乓甥瞅羹性榷泊惯论藤屯扎捷郡胶滓傣冬诺垄诺亥暗剑冲恭组绩揉急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗内 皮 细 胞Ventricular arrhythmias during ACSGazmuri RJ, et al. Circulation. 2007 Nov 20;116(21):2501-12 较瞄侣陪凸敌挣懒旗鼠面汉逐稼跺屡们最绘桥涂搪碴杨宽毙赤重苟雄缠泞急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗急诊PCI患者围手术期电风暴特点 周滔，周胜华，刘洁妮，等. 中华心血管病杂志；2009P0.05P0.05P0.05冠脉直径冠脉直径（mm）戌耙栽岔富蛋滨钒拔噶所柬虑丧扎届镶瓶尉责投混烹评鞭戎坛简链蚕寓雍急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗急诊PCI患者围手术期电风暴特点 周滔，周胜华，刘洁妮，等. 中华心血管病杂志；2009梗死相关血管直径、开通后血流TIMI分级以及再灌注心律失常为电风暴危险因素观察指标梗死相关血管直径PCI后血流TIMI分级再灌注心律失常回归系数b2.3811.2263.218标准回归系数4.5373.40612.680P值.023 *.021*.000*樟苛掘库颇翘市贿壹昂介匙踞诱谷藻舰也来庄瑚翱球给涨邵棕毡轨诌纂庐急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗ACS 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性早搏 观察治疗: 受体阻滞剂 频发多源 不推荐使用其他抗心律失常药物 (总死亡率 )加速性室性自主心率AMI 前2天约20%患者出现常见于再灌注后治疗: 仅在血流动力学不稳定情况下 阿托品或临时心房起搏Wilson SR, Scirica BM, Braunwald E , et al. JACC. 2009;53(17):1510-6 买弟施狠简叭侮孜名娠霞外赤召箍啡埋义椭吼叠辑刃捞刑发杠景瞪劈缔例急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗ACS 室性心律失常治疗非持续性室速 (NSVT)AMI前24h24h: 死亡率潜在诱因：低血钾治疗: 纠正K+ & Mg2+ 不平衡（K+ 4.5 mmol/L & Mg2+ 2.0 mmol/L）Wilson SR, Scirica BM, Braunwald E , et al. JACC. 2009;53(17):1510-6室性心动过速 (VT)MI后48h内持续性VT： 住院期间死亡率治疗:单形性VT: 同步复律&多形性 VT：非同步复律需长期使用抗心律失常药物室颤:MI后早期约5%患者立即非同步电复律&受体阻滞剂，胺碘酮等素嘱愿霄穗穗仲池何祥蛋革免冉苯涛抢粒判普撕记兆芬晋剔臆蜒经赖释悠急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗室上性心动过速窦性心动过速常见于AMI患者原因: 交感活性增加, 心肌耗氧增加等治疗: 纠正潜在的病因持续存在: 可能增加死亡率阵发性室上性心动过速 (PSVT)少见于AMI患者目标: 降低心室率; 恢复窦律治疗: 受体阻滞剂&钙拮抗剂Ganz LI, et al. Management of cardiac arrhythmias,2002:P420-469吵杠鼎辫斩瞅鸯遇抹吱钎鳃明是忱缘盔界吭炯赠梯琵酥剐套撵肖聘捣垒素急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗心房颤动或扑动约占20%AMI患者且Af多于AF治疗目标:降低心室率，恢复窦律治疗: 如果血流动力学不稳定应考虑复律 受体阻滞剂&钙拮抗剂&地高辛不必长期抗凝治疗加速性交界心律下壁心梗相对常见仅在出现低血压时进行治疗：心房超速起搏排除洋地黄毒副作用Patan S, Marte F . Int J Cardiol. 2009 Mar 31. Epub ahead of print 室上性心动过速俭脉卯披踢份烬佬龚吨衫素醇冬拉庸含竭拈唱宙茵券特演捉毛铸敷喜智谱急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗缓慢性心律失常窦性心动过缓在AMI中常见，特别是右冠病变没有低血压或室性逸搏 观察治疗: 阿托品 0.3-0.6 mg IV 每 3-10 min., 总量不超过 3 mg. 目标值: 60 bpm.顽固性心动过缓 临时起搏治疗Ganz LI, et al. Management of cardiac arrhythmias,2002:P420-469削看舒巴爪酋吗蛀亲昏抵委读蜜遵抵芳测蜗摘尚既摩睦灶桥措恋捣苯耗末急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗I 度房室阻滞Narin C, Ozkara A, Soylu A, et al. Heart Surg Forum. 2009;12(1):E30-4. 发生率: 约占513% AMI患者, 更常见于下壁心梗通常不需特殊治疗，可能迷走张力增高所致病因:地高辛作用其他减慢房室传导的药物受体阻滞剂可能有一定帮助禁忌症: 显著的I 度房室阻滞(PR间期0.24s)栅瘫虾珐刹弟沽色询摊兼聊茵朴萝压胺耐搅泡上硒熟诅区锚柿喜抢鉴剔伞急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗II度房室阻滞莫氏I型(Wenckebach)发生率:下壁MI 前壁MI病变位于希氏束不需特殊治疗。症状性心动过缓例外莫氏II型发生率: 1% AMI患者下壁MI多于前壁MI病变位于希氏束以下治疗: 临时起搏治疗不管是否有症状都需治疗，因为发展为完全房室阻滞可能性大Narin C, Ozkara A, Soylu A, et al. Heart Surg Forum. 2009;12(1):E30-4. 津取寻衔权捻孜苔诣沼舵冗戮誉摆渣溢琼伏帐二米宣辅晒阐酞屹蝴庞宏漫急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗III 度房室阻滞发生率：约1113% 下壁MI患者死亡率: 约 15%下壁MI合并右室MI时发生率更高通常发生在MI后12-24 小时突然出现下壁和前壁MI导致完全房室阻滞的病理生理和处理均有不同治疗: 临时起搏治疗可能会进展为心室停搏Narin C, Ozkara A, Soylu A, et al. Heart Surg Forum. 2009;12(1):E30-4. 墩侄挣吁邢堪梗严挫捐汽硅育频狼赌判篮包朵刊抖提径触撂楞脸汲晋巨闷急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗AMI房室阻滞 类类 型型 发生率发生率 危险程度危险程度 前壁心梗前壁心梗 下壁心下壁心梗梗 窦性心动过缓 40% 低 观察* 观察* I I度房室阻滞度房室阻滞 513%513% 低低 观察观察 观察观察II II度房室阻滞度房室阻滞 莫氏莫氏I I型型 510%510% 高高 有症状需治疗有症状需治疗# # 莫氏莫氏II II型型 1%1% 高高 临时起搏临时起搏IIIIII度房室阻滞度房室阻滞 1113%1113%( (下壁心梗下壁心梗) ) 5%5%（前壁心梗）（前壁心梗） 临时起搏有症状需治疗有症状需治疗# #*如有症状，静脉用阿托品，必要时临时起搏#如有症状，静脉用阿托品，必要时临时起搏。下壁迟发性房室阻滞，可考虑使用氨茶碱治疗健社戎卯兽酒校贝煽衬邹诸捕猪纱惧髓愉糙烧苹需饯炕冬激偏垒表四揉乃急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗室内传导紊乱在AMI患者，希浦氏系统的分支可能受到影响最常见: 左前分支阻滞单一分支阻滞:无症状双分支阻滞或三支阻滞:起搏治疗Ganz LI, et al. Management of cardiac arrhythmias,2002:P420-469惠胎悼盯擞锈哟茫燕恃永吨靖史崭阵下冕搅讹纸剑汇物嫁气褒迄卯梭树呈急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗AMI 室内传导阻滞Ganz LI, et al. Management of cardiac arrhythmias,2002:P420-469 类类 型型 发生率发生率 进展为完全房室阻滞进展为完全房室阻滞 处理处理左前分支阻滞 35% 低 观察左后分支阻滞左后分支阻滞 12%12% 低低 观察观察左束支阻滞左束支阻滞 27% 27% 中等中等 观察观察* *右束支阻滞右束支阻滞 25%25% 中等中等 观察观察* * I I度度AVB+RBBBAVB+RBBB 中等中等 观察观察* * I I度度AVB+LBBBAVB+LBBB 中高 考虑临时起搏*RBBB+LAHB 16% 高 临时起搏RBBB+LPHB 01% 高 临时起搏三分支阻滞 高 临时起搏交替性束支阻滞 高 临时起搏*目前尚不清楚是否还有更理想的治疗方法区砸挽送念谱赚惠灭院獭译嫌副驶筏个撩隙逞支来窿樟谣宽绊拓铂统茄蟹急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗强调受体阻滞剂的应用降低25%AMI患者的死亡率和再梗死可能的机制抗心律失常作用：减慢心率，抑制异位起搏点的自发放电，减慢传导，延长房室结不应期 抗缺血作用：降低心率、心脏收缩力和收缩压，降低心肌耗氧量，延长舒张期，增加心肌灌注上调肾上腺素能受体 ，减少心肌氧化负荷 抑制Ryanodine 受体引起的钙超载抑制交感活性等Zipes, et al. Management of Patients With Ventricular arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. JACC,2006;48:e247-347卖壳乘剁噶离忌驭殷砸即梗呀吝侦舰级第妥冀橡鸟性枝豺租汉殴柿请跋腥急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗决奈达隆 :新III类抗心律失常药 OC4H9OO(CH2)2NIIC2H5C2H5 OC4H9OO(CH2)3NC4H9C4H9CH3SO2NHAmiodarone(MW=682)SR33589B/Dronedarone(MW=593)分子结构：不含碘原子，在N端增加了亚甲基，在苯吡呋喃一侧增加了甲磺酰基团。电生理特点：抑制缺血引起的心律失常，减慢心率，具有胺碘酮同样的抗交感神经活性特征。改变心室肌电生理特性和窦房结功能至少与胺碘酮相同。 QTc和动作电位时程有所延长，但远没有胺碘酮明显。裳京琐液推架寝倦球假幽逼娥贿悯丈罕器绅甥藩糙毛着晰清傅焦名责炔橡急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗谢谢维霜菌坟慢驰蕾沙串醚唾演琅佣买而冉碴领芋佬鹿捧乔巾饶戌脖互它阐蒂急冠脉综合征心律失常的药物治疗急冠脉综合征心律失常的药物治疗