矮小症诊疗指南矮小症诊疗指南山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院董俊华董俊华 教授教授身材矮小定义身材矮小定义n指在相似环境下同种族、同性别、同年龄指在相似环境下同种族、同性别、同年龄患者身高低于正常人群平均身高患者身高低于正常人群平均身高2个标准差个标准差（-2 SD）。）。n身高线性生长损害，导致生理、精神心理身高线性生长损害，导致生理、精神心理 和社交困难。和社交困难。n大多数身材矮小系正常生理变异而非病理大多数身材矮小系正常生理变异而非病理 性。为作出正确诊断，需做临床观察和相性。为作出正确诊断，需做临床观察和相 关实验室检查。关实验室检查。n身高、体重和坐高身高、体重和坐高n生长速率，即每年身高生长速率，即每年身高 增长值（增长值（cm / /年）年）n生活年龄（岁、月）生活年龄（岁、月）n实际测量的父母身高实际测量的父母身高n生产史，出生体重、身生产史，出生体重、身 长和孕龄长和孕龄n身材矮小史，既往史身材矮小史，既往史n家族史，遗传疾病史家族史，遗传疾病史n社会史，学校成绩社会史，学校成绩n系统损伤史系统损伤史n畸形特征畸形特征n全身体格检查全身体格检查n青春发育期青春发育期病史及体格检查病史及体格检查需作进一步检查的指征需作进一步检查的指征 n身高明显低于正常儿童平均身高身高明显低于正常儿童平均身高-2 SD以上。以上。n身高增长速率在第身高增长速率在第25百分位（按骨龄）以下：百分位（按骨龄）以下：n2岁以下，每年生长速率岁以下，每年生长速率 7 cm；n4.5 岁至青春期开始，每年生长速率岁至青春期开始，每年生长速率 5 cm；n青春期，每年生长速率青春期，每年生长速率 6 cm。n有慢性疾病史（肝、肾疾病）。有慢性疾病史（肝、肾疾病）。n有明显畸形综合征。有明显畸形综合征。n父母明显对患儿的身高担忧，要求进一步检查。父母明显对患儿的身高担忧，要求进一步检查。实验室常规和特殊检查实验室常规和特殊检查 n常规检查常规检查n血常规血常规n血沉血沉n电解质电解质n肝功能（包括乙肝、丙肝抗体测定）肝功能（包括乙肝、丙肝抗体测定）n肾功能肾功能n铁蛋白（可根据临床需要进行检测）铁蛋白（可根据临床需要进行检测）n染色体检查（女性），尤其身材矮小伴性发育染色体检查（女性），尤其身材矮小伴性发育延迟者延迟者n甲状腺功能甲状腺功能n血皮质醇、泌乳素血皮质醇、泌乳素n 常规检查常规检查n骨骼检查（畸形患者）骨骼检查（畸形患者）n骨龄骨龄n指骨骼发育年龄。指骨骼发育年龄。n骨的发育贯穿于全部生长发育，因此是评价生物年骨的发育贯穿于全部生长发育，因此是评价生物年龄或成熟度的良好指标。龄或成熟度的良好指标。n通常选用左侧手腕骨进行通常选用左侧手腕骨进行X线摄片来观察骨化中心线摄片来观察骨化中心发育情况。发育情况。n骨龄成熟度分：骨龄成熟度分： 早熟：骨龄比生活年龄大早熟：骨龄比生活年龄大1岁以上；岁以上； 晚熟：骨龄比生活年龄小晚熟：骨龄比生活年龄小1岁以上；岁以上； 正常：骨龄与生活年龄相差不超过正常：骨龄与生活年龄相差不超过1岁。岁。实验室常规和特殊检查实验室常规和特殊检查 生长激素缺乏症生长激素缺乏症(Growth Hormone Deficiency，GHD）GHD主要病因主要病因n遗传性遗传性nGH-1突变突变nGHRH受体突变受体突变npit-1、prop-1突变突变n先天性先天性nGHRH缺乏缺乏n结构缺陷结构缺陷n视视-隔发育不良隔发育不良n胼骶体发育不良胼骶体发育不良n单单-中切牙中切牙n前脑无裂畸形前脑无裂畸形n宫内感染宫内感染n获得性获得性n中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤n颅咽管瘤颅咽管瘤n生殖细胞瘤生殖细胞瘤n胶质瘤胶质瘤n组织细胞增多症组织细胞增多症n颅脑放射治疗后颅脑放射治疗后n颅脑外伤颅脑外伤n中枢神经系统炎性病变或肉芽肿中枢神经系统炎性病变或肉芽肿n暂时性暂时性n精神心理剥夺精神心理剥夺n青春期前青春期前n甲状腺功能减退甲状腺功能减退n 特发性特发性n重度重度GH缺乏症缺乏症n3岁前症状已非常明显（除获得性外）岁前症状已非常明显（除获得性外）n明显矮小，身高小于明显矮小，身高小于-2.5 SD，或低于双亲身高中值，或低于双亲身高中值-1.5 SDn生长速率减慢，随年龄增长越来越严重生长速率减慢，随年龄增长越来越严重 2岁岁 每年生长速率每年生长速率7 cm 4岁岁青春期青春期 每年生长速率每年生长速率5 cm 青春期青春期 每年生长速率每年生长速率6 cmGHD临床特点临床特点n重度重度GH缺乏症缺乏症n新生儿期常有低血糖发作新生儿期常有低血糖发作n小阴茎小阴茎n可伴随其他垂体激素缺乏（可伴随其他垂体激素缺乏（TSH、ACTH、FSH和和LH）n皮下脂肪增多，随年龄增长日益明显皮下脂肪增多，随年龄增长日益明显n轻度面部发育不良轻度面部发育不良n骨成熟延迟，骨龄较生活年龄落后骨成熟延迟，骨龄较生活年龄落后2岁以上岁以上nGH药物刺激试验，药物刺激试验，GH峰值常峰值常 10 ng/mL睡眠睡眠试验患儿入睡患儿入睡2小小时内，内，20取血一次，共取血一次，共6次次40100GH-IGF-I轴功能测定轴功能测定 n 血血GH测定测定表表2 GH缺乏常用确缺乏常用确诊试验筛查试验方方 法法 出出现GH高峰高峰时间备 注注可可乐定定用量：用量：0.15 mg/m，口服；服，口服；服药后后60、75和和90取血，服取血，服药前取一次前取一次血作基血作基值。6090可可乐定服后可引起疲倦、入定服后可引起疲倦、入睡，少数可有睡，少数可有恶心、呕吐。心、呕吐。L-多巴多巴用量：用量：0.15 g/1.73m或或10 mg/kg，口，口服；服服；服药物前后物前后30、60、75和和90取血，服取血，服药前取一次血作基前取一次血作基值。6090可引起可引起恶心、呕吐，多在心、呕吐，多在1小小时内消失。内消失。精氨酸精氨酸用量：用量：10%精氨酸溶液精氨酸溶液0.5 g/kg，静，静脉滴注；滴后脉滴注；滴后30、60、90和和120取取血，用血，用药前取一次血作基前取一次血作基值。6090此此药无特殊副作用。无特殊副作用。胰胰岛素素用量：正用量：正规胰胰岛素素0.05-0.1 U/kg ，静，静脉注射；注射后脉注射；注射后15、30、45、60、90和和120取血，用取血，用药前取一次血前取一次血作基作基值。4590注射前后注射前后测血糖，血糖血糖，血糖10 ng/mL，排除，排除GHDn510 ng/mL，部分性，部分性GHDn10 ng/mLn血血IGF-I正常或偏低（可能与正常或偏低（可能与GH受体缺陷有关）受体缺陷有关）或升高（或升高（IGF-I受体缺陷或终末器官缺陷）受体缺陷或终末器官缺陷）n骨龄正常或稍落后骨龄正常或稍落后n染色体检查正常染色体检查正常ISS诊断要点诊断要点n 同同GHD治疗治疗n GH剂量为剂量为0.37 mg/kg/wkn 身高增长率与身高增长率与GH剂量有关剂量有关n 治疗意义治疗意义n提高患儿自尊和健康相关的生活质量，增加提高患儿自尊和健康相关的生活质量，增加自信心。自信心。n提高社会适应能力，有利于今后寻找工作、提高社会适应能力，有利于今后寻找工作、受教育和与异性接触。受教育和与异性接触。ISS治疗治疗Turner综合征综合征 （先天性卵巢发育不全症（先天性卵巢发育不全症 ）TS病因及发病机制病因及发病机制n较常见的染色体病较常见的染色体病n性染色体性染色体X部分或完全缺失或呈嵌合型部分或完全缺失或呈嵌合型n几乎所有身材矮小的患者是由于以下基因缺陷几乎所有身材矮小的患者是由于以下基因缺陷nX染色体短臂上染色体短臂上SHOX基因基因nUSP9X（DFRX基因）基因）n新生儿及婴儿期新生儿及婴儿期n四肢末端有淋巴水肿；四肢末端有淋巴水肿；n颈部皮肤过多、颈蹼；颈部皮肤过多、颈蹼；n身材矮小身材矮小n幼儿期及青春期幼儿期及青春期n生长减慢，身高常在生长减慢，身高常在-3 SD以下；以下；n智力正常或稍差；智力正常或稍差；n青春期缺乏第二性征；青春期缺乏第二性征；n特殊面容，颈短、蹼颈、后发际低，盾状胸、特殊面容，颈短、蹼颈、后发际低，盾状胸、乳距宽和肘外翻。乳距宽和肘外翻。TS临床表现临床表现n染色体核型：染色体核型：45X、46X i(Xq)、45X/46XX、45X/46、 i(Xq)、46XX/46和和Xdel(Xq)nB超：子宫发育不良，卵巢呈条索状。超：子宫发育不良，卵巢呈条索状。n血血E2、FSH和和LHn超声心动图和泌尿系统超声检查超声心动图和泌尿系统超声检查n排除二尖瓣、主动脉瓣、主动脉病变或主动脉缩窄以及泌尿排除二尖瓣、主动脉瓣、主动脉病变或主动脉缩窄以及泌尿系统畸形。系统畸形。n甲状腺功能检查甲状腺功能检查n10%30%病例可伴有原发性甲减病例可伴有原发性甲减n听力检查：本症可伴有传导和感觉神经性听觉丧失。听力检查：本症可伴有传导和感觉神经性听觉丧失。TS实验室检查实验室检查n身材矮小处理身材矮小处理nGH或联合应用合成甾体类化合物或联合应用合成甾体类化合物n一般认为早期应用大剂量一般认为早期应用大剂量GH治疗效果较好治疗效果较好n剂量：剂量：5070 g/kg/dn治疗开始年龄：治疗开始年龄：2岁以后岁以后n患者年龄患者年龄9岁以后，身高低于正常均值岁以后，身高低于正常均值-2 SD可考可考 虑加用非芳香化类固醇虑加用非芳香化类固醇n氧雄龙氧雄龙 (Oxandrolone)：0.05 g/kg/dn氧雄龙是非芳香化类固醇，具有雄激素特性物质，长期氧雄龙是非芳香化类固醇，具有雄激素特性物质，长期应用后应注意有无阴蒂肥大、男性化及葡萄糖不耐受。应用后应注意有无阴蒂肥大、男性化及葡萄糖不耐受。TS治疗治疗TS治疗治疗n性腺发育不良处理性腺发育不良处理n90%患者有性腺发育不良，患者有性腺发育不良，30%患者可有自然的青患者可有自然的青春期发育，春期发育，2%5%患者可有月经，罕见患者怀孕，患者可有月经，罕见患者怀孕，极少能自然分娩。极少能自然分娩。n雌激素治疗诱导青春期发育雌激素治疗诱导青春期发育n需模仿正常青春期生理过程需模仿正常青春期生理过程n剂量根据患者个体反应、第二性征情况、骨成熟度及子宫剂量根据患者个体反应、第二性征情况、骨成熟度及子宫大小加以调整。大小加以调整。n开始治疗时间应在开始治疗时间应在12岁以后，大多数在岁以后，大多数在15岁时开始。岁时开始。n治疗剂量为成人量的治疗剂量为成人量的1/4至至1/6，每，每36个月逐渐增加剂量，个月逐渐增加剂量，一般在一般在23年内达到女性化目的。年内达到女性化目的。n孕激素如醋酸甲羟孕酮（孕激素如醋酸甲羟孕酮（MPA）可在阴道有第一次）可在阴道有第一次撤退性出血或应用雌激素撤退性出血或应用雌激素1224个月后加用。个月后加用。矮小症矮小症GH治疗剂量治疗剂量附附录1：不同原因所致矮小症建：不同原因所致矮小症建议GH剂量量临床床诊断断剂量（量（g/kg/d）生生长激素缺乏症激素缺乏症 儿童儿童2550 青少年青少年25100 成人成人625慢性慢性肾功能不全功能不全50特特纳综合征合征50宫内内发育育迟缓5070Prader-Willi综合征合征3550特特发性矮小性矮小50全垂体激素缺乏激素替代治疗全垂体激素缺乏激素替代治疗激素缺乏激素缺乏治治 疗监测指指标TRH-TSHL-T4 2 g/kg/d，口服口服生生长速率，血清速率，血清 T4 水平水平GH0.04 mg/kg/d，皮下注射（，皮下注射（剂量范量范围0.180.3 mg/kg/wk）线性生性生长速率，骨速率，骨龄，临床表床表现，血清，血清T4和和IGF-I水平水平ACTH氢化考的松或醋酸考的松化考的松或醋酸考的松1015 mg/m2/d，分，分23次口服；次口服；应激状激状态剂量量3倍。倍。空腹血糖空腹血糖, 血皮血皮质醇水平醇水平FSH-LH男性男性1长效睾效睾酮 100200 mg，每，每24周肌注一次；周肌注一次；2睾睾酮贴剂 Testodermal 5 mg Androderm 2.5、5 mg3 hCG 1,0002,000 U溶于溶于0.20.4 mL 注射液中，肌注，每周注射液中，肌注，每周3次；次； 普格普格钠（Pergonal，HMG）一支溶于）一支溶于1 mL 注射液中，肌注，注射液中，肌注， 每周每周3次；两者可合用。次；两者可合用。 根据年根据年龄调整整剂量量hCG/Pergonal主要用于促主要用于促进男男性性征性性征发育，睾丸容育，睾丸容积增大和增大和精子生成。精子生成。女性女性1乙炔雌二醇或倍美力（乙炔雌二醇或倍美力（Premarin）口服）口服2Transderm -Estradiol Vivele 0.0375、0.05、0.075和和0.1 mg/d Estraderm 0.05 mg/d，每周，每周2次，次，贴于皮肤。于皮肤。从小从小剂量开始，根据年量开始，根据年龄调整整计量量Vivele可用半量可用半量血管加血管加压素素（Vasopressin）去氨加去氨加压素（素（DDAVP）鼻管滴入或鼻）鼻管滴入或鼻喷剂去氨加去氨加压素片素片剂 0.1，0.2 mg/片片1婴儿慎用儿慎用2根据年根据年龄和患者反和患者反应调整整剂量量谢谢！