2007年8月肠系膜上动脉狭窄肠系膜上动脉狭窄的腔内治疗的腔内治疗首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科 宋盛晗1肠系膜上动脉狭窄肠系膜上动脉狭窄 肠系膜上动脉（SMA）狭窄致肠缺血是临床较罕见的疾病，多由动脉硬化狭窄及血栓形成所致。临床上表现为慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，体重减轻等。急性血栓形成或动脉硬化斑块脱落时，可致急性肠道缺血，表现为腹痛急性加重以及急、慢性肠梗阻等症状腹部中风腹部中风 2肠系膜上动脉的解剖3 病因病因动脉硬化是肠系膜上动脉（SMA）狭窄最常见的病因。 寿命延长。75%的患者有吸烟史。其他常见的危险因素是高血压，冠心病和脑血管疾病，慢性肾功能不全和糖尿病等。18%的65岁以上的老年男性的SMA存在50%的狭窄，但是绝大多数患者是没有症状的。 4临床表现v其特征性临床表现为三联症：(1)餐后上腹疼痛；(2)体重减轻；(3)腹部血管杂音。v最具特征的症状是餐后腹痛。通常表现为钝痛，绞窄样疼痛，局限在上腹部或中腹部。典型的主诉：腹痛出现在餐后一小时之内，在其后的一到两个小时内缓解。进食量越大，食物中脂肪含量越高，腹部的不适就越强烈。疼痛原因v其他：便血或便潜血，肠梗阻等5临床表现 查体：一般腹部体征不明显。肠缺血急性发作时，腹痛十分剧烈，但往往并没有腹膜炎征。60%的病例中可闻及腹部杂音。 典型病例，表现为明显消瘦、营养不良和体重减轻，因患者餐后引发腹部疼痛而恐惧和拒绝进食所致。6辅助检查 1、实验室检查： 非特异，仅为营养不良表现，如低蛋白血症和贫血。内窥镜：仅发现肠缺血性的证据。 7辅助检查 2、彩色多普勒超声检查： 快速、简便、无创伤的优点，对于发现显著血管狭窄（大于70%）以及腹腔干和肠系膜上动脉阻塞，多普勒超声的敏感性高达92%。但是肠系膜动脉因位置深，以及周围血管的影响而被复杂化。肠内充气以及患者的肥胖加大了超声获得准确资料的难度。另外只能用于主干血管近端部分的评估，对分支血管病变或非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）易漏诊。超声结果判断受主观因素影响大。8肠系膜上动脉的超声图像9辅助检查 3、CT血管造影（CTA）、核磁动脉血管造影（MRA）： 增强CT尤其是血管三维重建技术的应用，大大提高了CT对缺血性肠系膜病变的诊断价值。我们也对此类患者常规进行了腹部血管CT造影（CTA）检查，发现其能准确反映病变的部位和程度。肠系膜上、下动脉之间出现粗大的侧支循环-Riolan动脉,为本病特征性表现，具有诊断意义。 MRA与CTA类似，也是良好的诊断方法 10肠系膜上动脉的CTA图像11辅助检查 4、主动脉造影和选择性肠系膜血管造影主动脉造影和选择性肠系膜血管造影 ： 诊断缺血性肠系膜病变的金指标。是否作为常规的诊断手段存在争议。腹主动脉造影：侧位投影最适合显示起始段的腹腔动脉，肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，而正位投影适合观察动脉所属分支。侧支循环Riolan动脉,的出现，说明血管性疾病已有一个的慢性过程。在慢性肠系膜缺血的典型病例中，至少两支肠系膜血管明显的狭窄，一般腹腔动脉和肠系膜上动脉同时累及。 对诊断非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）的价值12肠系膜上动脉的造影图像13诊断 特征性临床表现三联症、查体所见、体重减轻。 注意：单一的内脏动脉狭窄或者阻塞的证据，并不足以证明存在慢性肠系膜缺血。甚至有的患者，已有两到三支肠系膜血管的阻塞，仍然没有临床症状。 慢性肠系膜缺血的诊断有赖于临床症状和体征， MRA、CTA或血管造影的确认，并且要除外其他可能的胃肠道病因。14慢性肠缺血的鉴别诊断慢性胆囊炎慢性胆囊炎上消化道溃疡上消化道溃疡慢性胰腺炎等慢性胰腺炎等15肠缺血急性发作的鉴别诊断（1）炎症性腹痛 ：急性阑尾炎（转移性腹痛）；急性胆襄炎（右上腹剧痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束带样剧痛）；急性穿孔性腹痛：常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔（上腹胃区刀割样剧痛，继而全腹痛）；外伤性肠穿孔；伤寒穿孔；蛔虫穿孔等。表现为急性腹膜炎（全腹痛、肌紧张、反跳痛）等。16肠缺血急性发作的鉴别诊断（2）急性出血性腹痛 肝脾破裂出血；宫外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔动脉瘤破裂出血等。急性梗阻性腹痛：如急性肠扭转；急性胆石症、急性胆道蛔虫症胆绞痛；急性腹内疝；急性尿路结石等 。17肠系膜上动脉狭窄肠系膜上动脉狭窄慢性肠系膜缺血慢性肠系膜缺血的治疗的治疗 第一例肠系膜动脉内膜手术切除 1958年施行 第一例肠系膜血管旁路术 1963年报道 第一例肠系膜动脉经皮穿刺管腔内血管重建术 1980年的报道18治疗的指征治疗的指征当病人出现肠道缺血症状时，应考虑采取外科手术或血管腔内技术治疗。如不及时治疗，可能进展为重度营养不良或肠坏死，危及生命。对于无症状的SMA狭窄，是否应外科干预或介入治疗，目前尚有争议，一般认为，狭窄率70%者也应考虑手术或腔内治疗。 19一、手术治疗： 手术方式包括肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术，肠系膜上动脉-髂动脉搭桥术和肠系膜上动脉内膜剥脱术。目前最常用的术式是肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术。但有报道肠系膜上动脉-髂动脉旁路术有一定的优势。术后配合抗凝、祛聚、溶栓等药物和其他辅助治疗，预防血栓复发。20肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术21手术治疗的并发症及风险 并发症：术后出血，感染，转流血管血栓形成，神经损伤，淋巴漏，心肌梗死和脑中，术后全身脏器功能衰竭。传统手术需要全麻，创伤大，操作复杂，手术危险性大，并发症多，术后恢复时长。本病患者一般均为高龄，且有多种并发疾病，文献报道手术死亡率6-9%，其它手术相关并发症发生率16-22% 。22二、介入治疗： 经皮肠系膜下动脉腔内血管成形及支架置入术（percutaneous transluminal angiograph PTA）。1980年Furrer J等首先报道了采用PTA方法成功治疗肠系膜动脉狭窄的病例。效果等同于血管重建术。优点在于微创性，对病人全身影响小，术后恢复快，麻醉风险很小。23介入治疗与传统手术方法的比较与传统的手术方法对比而言，血管腔内介入治疗的技术成功率高，早中期效果与手术相当，而并发症发生率很低，术后8小时即可下地活动，术后23天即可出院，这对于高龄且有多种并发疾病的患者，其治疗的安全性较开腹血管重建手术具有无可比拟的优势。 利弊权衡！24介入操作前后的药物治疗v造影前3天给予阿司匹林300 mg/天，并给予胃粘膜保护剂，连服3 天。v支架置入后予阿司匹林0.1/d，氯吡格雷75 mg/d，共一个月，一月后改为阿司匹林100 mg/d，或氯吡格雷75 mg，至少半年。BJCY Hosp.BJCY Hosp.25介入操作入路、导丝选择一般通过股动脉入路，使用0.035英寸的导丝，因为所需要的球囊和支架的大小为68mm。有的病例选用0.014或0.018英寸的导丝更合适。对于起始部锐角明显，特别是在体重明显下降的病人中，经肱动脉途径可能更适宜。 26介入操作导丝通过狭窄部位 选择进入肠系膜上动脉并通过狭窄部是介入治疗关键所在。只要动脉未完全闭塞，选用合适的导管、导丝以及Guiding导管送至病变部位，用导丝反复进行试探，经耐心操作，仔细选择，导丝一般都能通过病变部位。 27介入操作PTA及支架植入对于开口部有重度狭窄者，宜以直径3mm左右的小球囊先行预扩张，然后植入合适的球囊扩张式支架，根据情况，有的病例可能需要植入第二枚支架。 支架开通后，经导管向SMA内缓慢注入罂粟碱30mg，以解除可能的血管痉挛。 28介入操作PTA及支架植入SMA和腹腔干同时有严重狭窄，则以治疗SMA狭窄为主，若SMA狭窄完全解除，则临床症状大多可以缓解。研究表明，腹腔干短而细，支架放置有一定困难；另外由于腹腔干起始部受中弓韧带压迫的机率较大，不易扩张，植入支架后由于动脉弹性回缩易使支架受压，甚至塌陷，或刺激内膜增生导致术后再狭窄的机率增高。因此我们不建议同时行SMA及腹腔动脉支架植入。 29介入操作支架选择及植入大多采用球囊扩张式支架，其具有定位准确，支架扩张释放时稳定性好等优点，较适合于SMA开口部位病变。在操作中，我们发现有些动脉狭窄部位组织比较坚韧，因此支架长轴中点应置于狭窄最严重处，否则可能发生支架的前跳及后缩，甚至有后缩突出或掉入腹主动脉发生意外的可能。 30支架介入后观察 应密切观察患者的全身状况、腹部症状和体征，如腹痛无缓解或缓解后又加重，则警惕是否已出现肠缺血坏死，如出现腹膜炎体征，则须及时行剖腹探查术，以免延误病情，危及生命。31支架介入后的治疗支架植入后再狭窄的发生与局部血栓形成、内膜增生及动脉硬化进展有关，术后还需应用抗栓药物抗凝祛聚治疗，如：低分子肝素、肠溶阿司匹林、波立维等。其他治疗包括： 监测凝血功能，预防性抗炎、降脂，扩血管，糖尿病和高血压患者控制好血糖和血压，定期复查随访等。32支架介入的并发症 主要有动脉夹层，穿刺处血肿、假性动脉瘤，以及SMA支架植入后再狭窄或闭塞等。甚至发生肠系膜下动脉破裂出血。 33支架介入的并发症的预防当SMA为重度狭窄时，以直径3mm左右小球囊行预扩张，助于支架的输送、放置及防止动脉出现夹层或破裂。术前及术后常规监测凝血指标变化，给予惠加强及泰胃美口服保护胃粘膜，预防出血性并发症，尤其是应急性溃疡，消化道出血。缺血再灌注损伤：肝、肾功能的变化等。34病例病例1 1 男性，70岁，因腹部不适感2年，餐后腹痛6个月，肠梗阻5天入院。35A: 腹主动脉侧位造影示肠系膜上动脉主干长约1.2 cm 狭窄，狭窄程度约70%；B: 行选择性肠系膜上动脉造影，示动脉狭窄情况；AB36C: 以直径6 mm的球囊行动脉狭窄部扩张后，效果不佳， 仍有50%以上的狭窄；D: 植入一枚直径6 mm的Palmaz球囊扩张式支架后造影 显示狭窄解除。 术后当天患者腹痛消失，第2 天肠梗阻即解除。 CD37病例病例2 2 女性，74岁，慢性腹痛、餐后痛3年，间断便血1个月，肠梗阻2天。38A：腹主动脉侧位造影示：肠系膜上动脉起始部重度 狭窄，接近闭塞；B 行选择性肠系膜上动脉造影，示动脉狭窄情况； AB39C 植入一枚直径7mm的Palmaz球囊扩张式支架后发生前 跳，支架未完全覆盖狭窄段；D 植入第二枚支架后造影显示狭窄完全解除。术后第五天病人腹痛及肠梗阻完全消失，便潜血转为阴性。 CD40我科SMA介入治疗的结果术后随访了3-32个月，平均11.3个月， 3例在术后一周内症状消失，饮食逐渐恢复正常，最快者术后当天腹痛消失，第2天肠梗阻即解除。2例术前有腹部血管杂音者术后均消失。3例患者在术后3个月至半年内体重增加了4-11.5kg，平均7kg。随访期间复查腹部血管超声，均未发现SMA再狭窄征象。 41支架介入治疗的预后新近的研究结果表明，SAM支架植入术后其早、中期的临床症状缓解率和血管开通率与外科手术相当，而长期的支架开通率仍低于手术治疗。SMA支架植入后发生再狭窄，大多可通过再次介入治疗使支架开通。我科病例支架植入后的早、中期的结果令人满意，而长期结果尚需进一步随访观察。 42结论结论 SMA狭窄致缺血性肠病通过血管腔内介入治疗（PTA及支架植入术），是一种安全有效的方法，其近期疗效与手术治疗相当，但其具有技术成功率高，并发症发生率低的优点，相对于外科治疗的高风险，对于高龄及有多种并发疾病的患者具有很大的优势，可能成为该疾病治疗领域的一个重要方向。已有肠缺血坏死表现者，不宜尝试介入治疗，以免延误病情。4344