血气分析血气分析:是指对血液中的气体进行分析，是指对血液中的气体进行分析， 主要是对血液中的主要是对血液中的O2和和CO2进行分析进行分析,是当今临是当今临 床上不可缺少的一项检查床上不可缺少的一项检查前言 七、核实测定结果的可靠性七、核实测定结果的可靠性 八、血气分析操作的注意事项八、血气分析操作的注意事项( (二二) )酸碱的调节1 1、血液缓冲作用、血液缓冲作用、血液缓冲作用、血液缓冲作用 缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成缓冲酸缓冲酸缓冲酸缓冲酸缓冲碱缓冲碱缓冲碱缓冲碱 HH2 2COCO3 3 H H2 2POPO4 4- - HPrHPr HHbHHb HHbO HHbO2 2 HCOHCO3 3- -+H+H+ +HPOHPO4 42-2-+H+H+ +PrPr- -+H+H+ +HbHb- -+H+H+ +HbOHbO2 2- -+H+H+ +五种中最重要的是五种中最重要的是H2CO3/HCO3- 占占53%可调节性可调节性(开放性开放性):HCO3-/H2CO320/1，pH7.40但对挥发酸不能缓冲但对挥发酸不能缓冲2. 2.肺的调节肺的调节肺的调节肺的调节HH2 2COCO3 3 CO CO2 2透透透透过过过过血血血血中枢中枢中枢中枢HH+ + 刺激呼刺激呼刺激呼刺激呼PaCOPaCO2 2 脑脑脑脑屏障屏障屏障屏障 吸中枢吸中枢吸中枢吸中枢 呼吸呼吸呼吸呼吸 中枢中枢中枢中枢 COCO2 2 刺激外周化学感受器刺激外周化学感受器刺激外周化学感受器刺激外周化学感受器 主主主主A A体体体体 呼吸呼吸呼吸呼吸 颈颈颈颈A A体体体体 深快深快深快深快 (PaO(PaO2 2,pH,pH亦可刺激亦可刺激亦可刺激亦可刺激) ) PaCOPaCO2 2 H H2 2COCO2 2 3. 3.肾的调节：排酸保碱肾的调节：排酸保碱肾的调节：排酸保碱肾的调节：排酸保碱1) 1) 泌泌泌泌HH+ +，回收回收回收回收HCOHCO3 3 ：（：（：（：（HH+ + 激活碳酸酐酶）激活碳酸酐酶）激活碳酸酐酶）激活碳酸酐酶）2) 2) 泌泌泌泌HH+ +、泌、泌、泌、泌NHNH3 3排排排排NHNH4 4+ +，回收回收回收回收HCOHCO3 3 ：3 3）泌）泌）泌）泌HH+ +可滴定酸排出，回收可滴定酸排出，回收可滴定酸排出，回收可滴定酸排出，回收HCOHCO3 3 ：HPOHPO4 42- 2- HH2 2POPO4 4 ： 反射性反射性在碱在碱中毒时也可通过中毒时也可通过-润细胞排润细胞排HCO3保保H+方式进行调节方式进行调节returnreturnreturn 4. 组织细胞对酸碱平衡的调节作用组织细胞对酸碱平衡的调节作用 ( Role of cell)离子交换：离子交换： H+ K K+ +和和Cl- HCO3-的交换的交换K K+ +H+K K+ + pH高高高高钾血症钾血症钾血症钾血症酸中毒酸中毒返回二、理论公式：二、理论公式：Henderson-Hasselbalch方方 程式程式Henderson: HHenderson: H2 2COCO3 3 CA CA HH+ +HCO+HCO3 3- - 质量作用定律质量作用定律质量作用定律质量作用定律 40nMol/L40nMol/LHasselbalckHasselbalck: : 简化非常重要非常重要：（一）定酸、碱中毒（一）定酸、碱中毒（二）定呼吸性、代谢性（二）定呼吸性、代谢性（三）定代偿性、失代偿性（三）定代偿性、失代偿性（四）定单纯性、混合性（四）定单纯性、混合性（五）血气指标的基础（五）血气指标的基础1、总的指标、总的指标pH、H+2、呼吸性指标呼吸性指标PaCO23、代谢性指标代谢性指标SB、AB、BB、BE4、与电解质有关指标与电解质有关指标AG 三、常用指标及意义三、常用指标及意义三、常用指标及意义三、常用指标及意义 （一）（一）（一）（一）pHpH值和值和值和值和HH+ + H H+ + 太低，不便，常用太低，不便，常用太低，不便，常用太低，不便，常用pHpH 定义：定义：定义：定义：HH+ +浓度的负对数浓度的负对数浓度的负对数浓度的负对数 正常值与意义正常值与意义正常值与意义正常值与意义 （极限（极限（极限（极限）6.8 7.35-7.45 7.86.8 7.35-7.45 7.8（极限）（极限）（极限）（极限） 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 7.40 7.40 碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒 正常正常正常正常 pHpH值在正常范围值在正常范围值在正常范围值在正常范围 正常人正常人正常人正常人 代偿性酸碱紊乱代偿性酸碱紊乱代偿性酸碱紊乱代偿性酸碱紊乱 混合性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱（二）（二）PaCO2 （动脉血动脉血CO2分压）分压） 定义：定义：定义：定义：血浆中呈物理溶解状态的血浆中呈物理溶解状态的血浆中呈物理溶解状态的血浆中呈物理溶解状态的COCO2 2分子产生的张力分子产生的张力分子产生的张力分子产生的张力 正常值与意义：正常值与意义：正常值与意义：正常值与意义： 通气过度通气过度通气过度通气过度 （4.39-6.25Kpa4.39-6.25Kpa） 通气障碍通气障碍通气障碍通气障碍 COCO2 2排出排出排出排出 33-46mmHg 33-46mmHg COCO2 2潴留潴留潴留潴留 呼碱呼碱呼碱呼碱 40mmHg 40mmHg 呼酸呼酸呼酸呼酸 （或代酸代偿）（或代酸代偿）（或代酸代偿）（或代酸代偿） (5.32KPa) (5.32KPa) （或代碱代偿）或代碱代偿）或代碱代偿）或代碱代偿）（三）代谢性指标：（三）代谢性指标：（三）代谢性指标：（三）代谢性指标：SBSB、ABAB、BBBB、BEBE S.B.：标准碳酸氢盐：标准碳酸氢盐：（standard bicarbonate） 全血在标准条件下（全血在标准条件下（全血在标准条件下（全血在标准条件下（37-3837-38，Hb100%Hb100%氧合，氧合，氧合，氧合， PaCOPaCO2 240mmHg40mmHg）所测得血浆中所测得血浆中所测得血浆中所测得血浆中HCOHCO3 3含量含量含量含量A.B.：实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐（actual bicarbonate） 指隔绝空气的血液标本，在实际的条件下所测得血浆指隔绝空气的血液标本，在实际的条件下所测得血浆指隔绝空气的血液标本，在实际的条件下所测得血浆指隔绝空气的血液标本，在实际的条件下所测得血浆 HCOHCO3 3含量含量含量含量正常值和意义正常值和意义正常值和意义正常值和意义 22-27mmol/L22-27mmol/L 代酸代酸代酸代酸 24mmol/L 24mmol/L 代碱代碱代碱代碱 正常正常正常正常 正常正常正常正常AB=SB AB ABSB AB=SB AB ABSB 呼酸（或代碱代偿）呼酸（或代碱代偿）呼酸（或代碱代偿）呼酸（或代碱代偿） AB ABSB AB AB 16 AG AG 16 AG代酸代酸代酸代酸 正常正常 AGAG正常型代酸正常型代酸 AGAG增高型代酸增高型代酸 病病 例例某某，女，某某，女，45岁，有高血压病史岁，有高血压病史5年，年，蛋白尿蛋白尿3年，一年前医生告诉她有肾损害，年，一年前医生告诉她有肾损害，近一周来因恶心、呕吐和厌食就诊。检查近一周来因恶心、呕吐和厌食就诊。检查有水肿，有水肿，BP 170/110mmHg。化验检查化验检查： pH 7.32 ，HCO3- 9mmol/L PaCO220mmHg ， Na+127mmol/L K+ 6.3mmol/L， Cl- 108mmol/L 四、单纯型酸碱平衡紊乱四、单纯型酸碱平衡紊乱 4种种( (一一一一) )代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒： HCOHCO3 3- - PaCOPaCO2 2 1. 1.概念概念概念概念 ; ; 由于酸性物质的积聚或产生过多，或由于酸性物质的积聚或产生过多，或由于酸性物质的积聚或产生过多，或由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCOHCO3 3- -丢丢丢丢 失过多引起酸中毒。失过多引起酸中毒。失过多引起酸中毒。失过多引起酸中毒。2. 2. 原因、发病：原因、发病：原因、发病：原因、发病：酸多碱少酸多碱少酸多碱少酸多碱少 （1 1）AGAG型：型：型：型： 特点：特点：特点：特点：血浆固定酸血浆固定酸血浆固定酸血浆固定酸 ; ;AGAG 血氯正常血氯正常血氯正常血氯正常 固定酸生成固定酸生成固定酸生成固定酸生成 乳酸酸中毒：乳酸酸中毒：乳酸酸中毒：乳酸酸中毒：失血性及感染性休克导致失血性及感染性休克导致失血性及感染性休克导致失血性及感染性休克导致 急性循环衰竭、组织缺血缺氧急性循环衰竭、组织缺血缺氧急性循环衰竭、组织缺血缺氧急性循环衰竭、组织缺血缺氧 酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒：糖尿病 酸多酸多酸多酸多 固定酸排出固定酸排出固定酸排出固定酸排出 ：急、慢性肾衰：急、慢性肾衰：急、慢性肾衰：急、慢性肾衰 固定酸摄入固定酸摄入固定酸摄入固定酸摄入 ：大量服用阿司匹林：大量服用阿司匹林：大量服用阿司匹林：大量服用阿司匹林 pH （2 2）AGAG正常型正常型正常型正常型: : 特点：特点：特点：特点：HCOHCO3 3- -丢失或消耗丢失或消耗丢失或消耗丢失或消耗 或稀释或稀释或稀释或稀释 AGAG正常正常正常正常 血氯血氯血氯血氯 消化道丢失消化道丢失消化道丢失消化道丢失HCOHCO3 3- - ：腹泻腹泻腹泻腹泻 肠瘘肠瘘肠瘘肠瘘 肾丢失肾丢失肾丢失肾丢失HCOHCO3 3- - ：泌：泌：泌：泌HH+ + ， 回收回收回收回收HCOHCO3 3- - 肾功能不全、肾小管酸中毒、肾功能不全、肾小管酸中毒、肾功能不全、肾小管酸中毒、肾功能不全、肾小管酸中毒、 碱少碱少 使用乙酰唑胺使用乙酰唑胺使用乙酰唑胺使用乙酰唑胺 含氯成酸性药物摄入含氯成酸性药物摄入含氯成酸性药物摄入含氯成酸性药物摄入 ： NHNH4 4Cl Cl 消耗消耗消耗消耗HCOHCO3 3- - 血液稀释血液稀释:如大量输入生理盐水如大量输入生理盐水 引起释稀释性代谢性酸中毒引起释稀释性代谢性酸中毒3 3、机体的代偿调节：机体的代偿调节：机体的代偿调节：机体的代偿调节：主要靠肺主要靠肺主要靠肺主要靠肺 HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3的比值的比值的比值的比值向向向向20:120:1靠近。靠近。靠近。靠近。 血气特点血气特点血气特点血气特点： ABAB、SBSB、BBBB 均均均均 ABSBABSBABSB、BEBE正值正值正值正值 、 失代偿时失代偿时失代偿时失代偿时pHpH 4 4、对机体的影响对机体的影响对机体的影响对机体的影响( (临床表现临床表现临床表现临床表现 ) ) （1 1）CNSCNS：兴奋性兴奋性兴奋性兴奋性 ：烦躁不安、精神错乱；烦躁不安、精神错乱；烦躁不安、精神错乱；烦躁不安、精神错乱； 机制：机制：机制：机制：-氨基丁酸氨基丁酸氨基丁酸氨基丁酸 （2 2）HbHb氧离曲线左移氧离曲线左移氧离曲线左移氧离曲线左移, ,导致组织细胞缺氧。导致组织细胞缺氧。导致组织细胞缺氧。导致组织细胞缺氧。 （3 3）血浆游离）血浆游离）血浆游离）血浆游离CaCa2+2+ ：N-N-肌肉兴奋性肌肉兴奋性肌肉兴奋性肌肉兴奋性手足抽搐手足抽搐手足抽搐手足抽搐 OHOH Ca Ca2+2+ +血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白 结合钙结合钙结合钙结合钙 H+H+ （4 4）低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症 5.5.治则：去掉病因治则：去掉病因 盐水反应性碱中毒盐水反应性碱中毒：NaClNaCl（生理盐水）生理盐水）生理盐水）生理盐水） KClKCl；CaClCaCl2 2 机制机制机制机制 :(1:(1）扩充细胞与外液，消除浓缩性碱中毒）扩充细胞与外液，消除浓缩性碱中毒）扩充细胞与外液，消除浓缩性碱中毒）扩充细胞与外液，消除浓缩性碱中毒 （2 2）补充）补充）补充）补充CLCL- - ，使过多的使过多的使过多的使过多的HCOHCO3 3- -从尿排出从尿排出从尿排出从尿排出 （3 3）远曲小管中）远曲小管中）远曲小管中）远曲小管中CLCL- - ，集合集合集合集合管管管管排排排排HCOHCO3 3- - 盐水抵抗性碱中毒：盐水抵抗性碱中毒： 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 ADSADS拮抗剂：螺内脂拮抗剂：螺内脂拮抗剂：螺内脂拮抗剂：螺内脂 必要时可补充盐酸精氨酸必要时可补充盐酸精氨酸: : 既可补充既可补充Cl-， 又可中和过多的又可中和过多的HCO3-。 （三三）呼吸性酸中毒）呼吸性酸中毒 1. 1.概念概念概念概念 指肺泡通气障碍及换气功能减弱，不能充分排出指肺泡通气障碍及换气功能减弱，不能充分排出指肺泡通气障碍及换气功能减弱，不能充分排出指肺泡通气障碍及换气功能减弱，不能充分排出 COCO2 2 或者吸入或者吸入或者吸入或者吸入COCO2 2过多以致过多以致过多以致过多以致P Pa aCOCO2 2增高引起的酸中毒增高引起的酸中毒增高引起的酸中毒增高引起的酸中毒。 2 2、原因、原因、原因、原因: : ( (1) CO1) CO2 2排出排出排出排出 ： 外呼吸通气障碍：外呼吸通气障碍：外呼吸通气障碍：外呼吸通气障碍： 呼吸中枢（一）、呼吸肌（一）、呼吸中枢（一）、呼吸肌（一）、呼吸中枢（一）、呼吸肌（一）、呼吸中枢（一）、呼吸肌（一）、 呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾病、呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾病、呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾病、呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾病、 人工呼吸机使用不当人工呼吸机使用不当人工呼吸机使用不当人工呼吸机使用不当 (2)CO(2)CO(2)CO(2)CO2 2 2 2吸入吸入吸入吸入 3 3、机体代偿、机体代偿、机体代偿、机体代偿: : 主要靠肾：泌主要靠肾：泌主要靠肾：泌主要靠肾：泌H H H H+ + + +、泌、泌、泌、泌NHNHNHNH3 3 3 3。回收回收回收回收HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -。 向向向向20:120:1靠近靠近靠近靠近 急性：靠细胞与急性：靠细胞与急性：靠细胞与急性：靠细胞与细胞内细胞内细胞内细胞内缓冲缓冲缓冲缓冲, , , ,但常失代偿但常失代偿但常失代偿但常失代偿 血气特点血气特点血气特点血气特点( (慢性型慢性型慢性型慢性型) ) ：PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2，AB.SB.BBAB.SB.BBAB.SB.BBAB.SB.BB代偿性代偿性代偿性代偿性， ABSB BEABSB BEABSB BEABSB BE正值正值正值正值，失代偿时，失代偿时，失代偿时，失代偿时pHpHpHpH4、对机体影响：、对机体影响：同代酸，更严重同代酸，更严重： CO2直接扩张血管直接扩张血管 CNS：“CO2麻醉麻醉”、肺性脑病、肺性脑病5、防治原则：、防治原则：去掉病因去掉病因 主要改善通气主要改善通气，一般不需要补碱，一般不需要补碱， BE正值正值 通气功能改善前不能补碱；改善后可慎补碱。通气功能改善前不能补碱；改善后可慎补碱。（四）呼吸性碱中毒四）呼吸性碱中毒1. 1.概念概念概念概念 血浆中血浆中血浆中血浆中HH2 2C OC O3 3原发性原发性原发性原发性 而导致而导致而导致而导致pHpH所致的碱中毒所致的碱中毒所致的碱中毒所致的碱中毒 HCOHCO3 3 H H2 2COCO3 3 2.原因、发病：通气过度，原因、发病：通气过度，原因、发病：通气过度，原因、发病：通气过度，COCO2 2排出排出排出排出 （1 1）低氧血症）低氧血症）低氧血症）低氧血症 （2 2）呼吸中枢）呼吸中枢）呼吸中枢）呼吸中枢 ：癔病、高热、水杨酸刺激癔病、高热、水杨酸刺激癔病、高热、水杨酸刺激癔病、高热、水杨酸刺激 （3 3）肺疾患）肺疾患）肺疾患）肺疾患：如间质性肺炎，：如间质性肺炎，：如间质性肺炎，：如间质性肺炎， 机制：机制：机制：机制：低氧血症；低氧血症；低氧血症；低氧血症； 牵张感受器牵张感受器牵张感受器牵张感受器 （4 4）人工呼吸机使用不当）人工呼吸机使用不当）人工呼吸机使用不当）人工呼吸机使用不当pH 3、代偿调节：、代偿调节：、代偿调节：、代偿调节： 主要靠肾调节：主要靠肾调节：主要靠肾调节：主要靠肾调节：向向向向20:120:1靠近。靠近。靠近。靠近。 急性型：急性型：急性型：急性型：靠细胞与靠细胞与靠细胞与靠细胞与细胞内细胞内细胞内细胞内缓冲缓冲缓冲缓冲, , , ,但但但但多失代偿多失代偿多失代偿多失代偿 慢性型：泌慢性型：泌慢性型：泌慢性型：泌HH+ + ，回收回收回收回收HCOHCO3 3- - 血气特点：血气特点：血气特点：血气特点：PaCOPaCO2 2，ABAB、SBSB、BBBB均继发均继发均继发均继发 性性性性 ，ABSB BEABAGHCOHCO3 3- -三重三重三重三重 呼酸呼酸呼酸呼酸+ +代酸代酸代酸代酸+ +代碱代碱代碱代碱 不定不定不定不定 不定不定不定不定 三步骤三步骤三步骤三步骤 呼碱呼碱呼碱呼碱+ +代酸代酸代酸代酸+ +代碱代碱代碱代碱 不定不定不定不定 不定不定不定不定肺心病肺心病+缺缺O2+呕吐呕吐肾衰肾衰+高热高热+呕吐呕吐类类类类 型型型型 pHpH HCOHCO3 3- - PaCOPaCO2 2 判判判判 断断断断 原原原原 则则则则 代酸合并呼酸代酸合并呼酸代酸合并呼酸代酸合并呼酸呼酸合并代酸呼酸合并代酸呼酸合并代酸呼酸合并代酸 按代酸预测代偿公式计算按代酸预测代偿公式计算按代酸预测代偿公式计算按代酸预测代偿公式计算, ,实测实测实测实测PaCOPaCO2 2预测最大值预测最大值预测最大值预测最大值按呼酸预测代偿公式计算按呼酸预测代偿公式计算按呼酸预测代偿公式计算按呼酸预测代偿公式计算, ,实测实测实测实测HCOHCO3 3- -预测最小值预测最小值预测最小值预测最小值 代碱合并呼酸代碱合并呼酸代碱合并呼酸代碱合并呼酸呼酸合并代碱呼酸合并代碱呼酸合并代碱呼酸合并代碱 代酸合并呼碱代酸合并呼碱代酸合并呼碱代酸合并呼碱呼碱合并代酸呼碱合并代酸呼碱合并代酸呼碱合并代酸 代碱合并呼碱代碱合并呼碱代碱合并呼碱代碱合并呼碱呼碱合并代碱呼碱合并代碱呼碱合并代碱呼碱合并代碱 可正常可正常可正常可正常可正常可正常可正常可正常可正常可正常可正常可正常可正常可正常可正常可正常 按代碱预测代偿公式计算按代碱预测代偿公式计算按代碱预测代偿公式计算按代碱预测代偿公式计算, ,实测实测实测实测PaCOPaCO2 2预测最大值预测最大值预测最大值预测最大值按呼酸预测代偿公式计算按呼酸预测代偿公式计算按呼酸预测代偿公式计算按呼酸预测代偿公式计算, ,实测实测实测实测HCOHCO3 3- -预测最大值预测最大值预测最大值预测最大值 按代酸预测代偿公式计算按代酸预测代偿公式计算按代酸预测代偿公式计算按代酸预测代偿公式计算, ,实测实测实测实测PaCOPaCO2 2预测最小值预测最小值预测最小值预测最小值按呼碱预测代偿公式计算按呼碱预测代偿公式计算按呼碱预测代偿公式计算按呼碱预测代偿公式计算, ,实测实测实测实测HCOHCO3 3- -预测最小值预测最小值预测最小值预测最小值 按代碱预测代偿公式计算按代碱预测代偿公式计算按代碱预测代偿公式计算按代碱预测代偿公式计算, ,实测实测实测实测PaCOPaCO2 2预测最小值预测最小值预测最小值预测最小值按呼碱预测代偿公式计算按呼碱预测代偿公式计算按呼碱预测代偿公式计算按呼碱预测代偿公式计算, ,实测实测实测实测HCOHCO3 3- -预测最大值预测最大值预测最大值预测最大值 Respiratory acidosisRespiratory acidosis 代偿预测公式：代偿预测公式：代偿预测公式：代偿预测公式：HCOHCO3 3 =0.35=0.35PaCOPaCO2 233 预测预测预测预测HCOHCO3 3 =24+0.35 =24+0.35（实际实际实际实际PaCOPaCO2 2 - 40 - 40）33例例例例2.1 2.1 某肺心病患者某肺心病患者某肺心病患者某肺心病患者 31 31 60 60 预测预测预测预测HCOHCO3 3 =24+0.35(60-40) 3 =24+0.35(60-40) 3 =24+0.35203=313=2834 =24+0.35203=313=2834例例例例2.2 2.2 某肺心病患者补碱后某肺心病患者补碱后某肺心病患者补碱后某肺心病患者补碱后 40 40 67 67 预测预测预测预测HCOHCO3 3 =24+0.35(67-40) 3 =24+0.35(67-40) 3 =33.453=30.4536.45 =33.453=30.4536.45例例例例2.3 2.3 某肺心病患者某肺心病患者某肺心病患者某肺心病患者 20 20 50 50 预测预测预测预测HCOHCO3 3 =24+0.35(50-40) 3 =24+0.35(50-40) 3 =27.53=24.530.5 =27.53=24.530.5pH 7.34 pH7.40 pH7.22代碱合并高代碱合并高AG代酸代酸 例例例例 某尿毒症患者剧烈呕吐某尿毒症患者剧烈呕吐某尿毒症患者剧烈呕吐某尿毒症患者剧烈呕吐 pH 7.42, PaCO2 44mmHg , HCO3- 22mmol/L, Na+ 140 mmol/L k+ 3.5 mmol/L Cl- 100 mmol/L AG = 140-(22+100) = 18 mmol/L 代酸代酸 AG = 18-12 = 6 mmol/L, HCO3- = 24-22 =2 mmol/L AG HCO3- 代碱代碱 故该病例为故该病例为AGAG 型代酸代碱型代酸代碱 若不看若不看AGAG, , AGAG HCOHCO3 3- -很可能判断为无酸碱失衡很可能判断为无酸碱失衡三重型酸碱紊乱诊断步骤：三重型酸碱紊乱诊断步骤： 根据原发病因诊断呼酸或呼碱根据原发病因诊断呼酸或呼碱 根据根据AG定定AG代酸代酸 根据潜在根据潜在HCO3-预计预计HCO3-定代碱定代碱 潜在潜在HCO3-=实测值实测值+AG （未被固定酸中和前实际未被固定酸中和前实际HCO3-值）值） 预计预计HCO3-：按呼酸或呼碱代偿公式计算按呼酸或呼碱代偿公式计算 肺心病：肺心病： Na+ 140 mmol/L K+ 4.5 mmol/L Cl- 75 mmol/L PaCO2 78mmHg HCO3- 36mmol/L pH 7.45 肺心病肺心病PaCO278 mmHg 呼酸呼酸 AG=29 AG代酸代酸 潜在潜在HCO3- 预计预计HCO3- 合并代碱合并代碱 AG+实测实测HCO3- 24+0.35PaCO23 17+36=53 24+13.33 =34.340.3 肺心病肺心病+人工通气人工通气： NaNa+ + 140 140 mmolmmol/L /L ，K K+ + 3.2 3.2 mmolmmol/L /L ，ClCl- - 98 98 mmolmmol/L /L PaCO PaCO2 228mmHg 28mmHg ，HCOHCO3 3- -20mmol/L 20mmol/L ，pH 7.67pH 7.67 人工通气，人工通气，人工通气，人工通气，PaCOPaCO2 228mmHg 28mmHg 呼碱呼碱呼碱呼碱 AG=22 AG=22 AGAG代酸代酸代酸代酸 潜在潜在潜在潜在HCOHCO3 3- - 预计预计预计预计HCOHCO3 3- - 代碱代碱代碱代碱 AG+AG+实测实测实测实测HCOHCO3 3- - 预计预计预计预计HCOHCO3 3- - 24-0.5 24-0.5PaCOPaCO2 22.52.5 10+20=30 24-62.5 10+20=30 24-62.5 =15.520.5 =15.520.5 若忽视若忽视AG和潜在和潜在HCO3- ，误诊为单纯呼碱误诊为单纯呼碱（三）混合性酸碱失衡的治疗三）混合性酸碱失衡的治疗1.积极治疗原发病积极治疗原发病 如处理如处理COPD 、糖尿病、休克、缺糖尿病、休克、缺O2等。等。 特别注意保护肺、肾。特别注意保护肺、肾。2.同时纠正二种或三种原发性酸碱失衡同时纠正二种或三种原发性酸碱失衡 注意：伴有呼酸，主要改善通气，原则上不注意：伴有呼酸，主要改善通气，原则上不 补碱，否则反而增加补碱，否则反而增加CO2潴留，只有潴留，只有 ph7.20时时,一次补一次补5%HCO3- 4060ml.3.维持维持pH在相对正常范围内在相对正常范围内 （1）补碱的原则）补碱的原则 当当pH 7.64，死亡率死亡率 90%。 4.同时纠正电解质紊乱同时纠正电解质紊乱 特别注意低特别注意低Na+，低，低K+ 补补Na：生理盐水，生理盐水， 补补K+:500ml尿量尿量/d以上，以上，KCl 36g/d 见尿补钾，多尿多补，见尿补钾，多尿多补， 少尿少补，无尿不补少尿少补，无尿不补。5.纠正低氧血症纠正低氧血症 危重病人并发混合性酸碱失衡时，危重病人并发混合性酸碱失衡时， 常有低氧血症。常有低氧血症。 六、临床应用六、临床应用 判断酸碱平衡紊乱的简易方法： 五看法 如何分析酸碱紊乱病例 （一）一看（一）一看pHpH定酸碱定酸碱 pH pH 碱中毒；碱中毒；碱中毒；碱中毒； pH pH 酸中毒；酸中毒；酸中毒；酸中毒； pHpH正常：三种正常：三种正常：三种正常：三种（二）二看原发因素定代、呼（二）二看原发因素定代、呼 根据病史、或找出直接引起根据病史、或找出直接引起根据病史、或找出直接引起根据病史、或找出直接引起pHpH变化因素，变化因素，变化因素，变化因素， 确定原发性因素确定原发性因素确定原发性因素确定原发性因素 原发性原发性原发性原发性HCOHCO3 3-或或或或 为代谢性；为代谢性；为代谢性；为代谢性； 原发性原发性原发性原发性PaCOPaCO2 2 或或或或 为呼吸性为呼吸性为呼吸性为呼吸性 若确定有困难，可看若确定有困难，可看若确定有困难，可看若确定有困难，可看HCOHCO3 3- -、 PaCOPaCO2 2 变化率：变化率：变化率：变化率： 变化大的为原发因素变化大的为原发因素变化大的为原发因素变化大的为原发因素（三）三看继发性变化定单、混（三）三看继发性变化定单、混 注意方向、幅度注意方向、幅度 相反：混合性相反：混合性相反：混合性相反：混合性方向方向方向方向 幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性 相同相同相同相同: : 幅度不在一定范围幅度不在一定范围幅度不在一定范围幅度不在一定范围 超过：混合性超过：混合性超过：混合性超过：混合性 不足不足不足不足* * * *不足不足不足不足 急性：单纯性（代偿时间不足）急性：单纯性（代偿时间不足）急性：单纯性（代偿时间不足）急性：单纯性（代偿时间不足） 慢性：混合性（有充分时间代偿）慢性：混合性（有充分时间代偿）慢性：混合性（有充分时间代偿）慢性：混合性（有充分时间代偿） 注意：注意：注意：注意：AGAG代酸代酸代酸代酸+ +代碱代碱代碱代碱 AGAG HCOHCO3 3- ,- ,潜在潜在潜在潜在HCOHCO3 3- -(四四)四看四看AG,潜在潜在HCO3-定二、三重定二、三重 定二重：定二重：定二重：定二重：AG16,AG16,代酸；代酸；代酸；代酸； 如肺心病如肺心病如肺心病如肺心病+ +腹泻：腹泻：腹泻：腹泻：pH7.28 , PaCOpH7.28 , PaCO2 286.686.6 HCO HCO3 3- -26.6 Na26.6 Na+ +137 Cl137 Cl- -8585 AG=25.4 AG=25.4 呼酸合并代酸呼酸合并代酸 定三重：定三重：定三重：定三重： 原发性变化，原发性变化，原发性变化，原发性变化，定呼酸或呼碱定呼酸或呼碱定呼酸或呼碱定呼酸或呼碱 AGAG，定定定定AGAG型代酸型代酸型代酸型代酸， 潜在潜在潜在潜在HCOHCO3 3- - 预测预测预测预测HCOHCO3 3- -定代碱定代碱定代碱定代碱（五）五看症状、体征和实验室检（五）五看症状、体征和实验室检 查查, ,验证诊断准确性验证诊断准确性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力、腱反射、腱反射、偏低，血清偏低，血清k+碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清k+、血清血清Cl-七、核实测定结果的可靠性七、核实测定结果的可靠性方法一：根据方法一：根据kassier方程式来判断方程式来判断 P aCO2 = 24 HCO3- 若若若若 AG , HCOAG , HCO3 3- -= =实测值实测值实测值实测值+ +AGAG pH 7.35, HCO3- 40mmol/L PCO2 60mmHg 判断判断：ph7.35,对应对应H+=45nmol/L 60 代入公式代入公式：4524 40 结果：测定结果有误结果：测定结果有误。 若使用全自动血气分析仪，一般不会有误差。若使用全自动血气分析仪，一般不会有误差。核实测定结果方法二：核实测定结果方法二：八、血气分析操作的注意事项八、血气分析操作的注意事项n n1. 1.采血：采血：采血：采血：部位以桡部位以桡部位以桡部位以桡A A、肱、肱、肱、肱A A、股、股、股、股A A三处为主；三处为主；三处为主；三处为主；以桡动脉为首选部位以桡动脉为首选部位 浅表易浅表易触及触及 周围无大静脉、无神经周围无大静脉、无神经 有良好的尺动脉作侧支循环有良好的尺动脉作侧支循环针头：选大小合适针头：选大小合适注射器用注射器用1000u/ml(1mg/1ml)肝素湿化肝素湿化进针方向与血管平行；一针见血，血液自进针方向与血管平行；一针见血，血液自 动流入，不要用力抽，要求无气泡。动流入，不要用力抽，要求无气泡。采血后压采血后压2分钟。分钟。2. 2.必须隔绝空气。必须隔绝空气。必须隔绝空气。必须隔绝空气。否则否则否则否则ABAB不准确，不准确，不准确，不准确，pHpH 、 PaCOPaCO2 2 、PaOPaO2 2 或或或或 。原因是因空气中原因是因空气中原因是因空气中原因是因空气中POPO2 2高于高于高于高于PaOPaO2 2（若吸高（若吸高（若吸高（若吸高浓度浓度浓度浓度OO2 2则则则则相反相反相反相反）空气中空气中空气中空气中PCOPCO2 2低于低于低于低于PaCOPaCO2 23. 3.病人安静状态病人安静状态病人安静状态病人安静状态。若若若若紧张紧张紧张紧张，通气过度，通气过度，通气过度，通气过度， PaCOPaCO2 2 PaO PaO2 2 ， pH pH 或或或或 4. 4.采血后不宜久放。采血后不宜久放。采血后不宜久放。采血后不宜久放。放放放放4 4冰箱中，冰箱中，冰箱中，冰箱中，2h2h内影响不大。内影响不大。内影响不大。内影响不大。 但切勿接触冰块，否则导致溶血以及但切勿接触冰块，否则导致溶血以及但切勿接触冰块，否则导致溶血以及但切勿接触冰块，否则导致溶血以及HbHb与与与与OO2 2亲亲亲亲 和力和力和力和力 ，导致人为性的低氧血症。导致人为性的低氧血症。导致人为性的低氧血症。导致人为性的低氧血症。在在室温放久会使室温放久会使 pHpH、 PaOPaO22 37 10 10 10 10分钟分钟分钟分钟 pHpH下降下降下降下降0.010.010.010.012525 10 10 10 10分钟分钟分钟分钟 pHpH下降下降下降下降0.0050.0050.0050.005 4 4 60 60 60 60分钟分钟分钟分钟 pHpH下降下降下降下降0.010.010.010.013737 1 1 1 1分钟分钟分钟分钟 PaOPaO2 2下降下降下降下降4mmHg4mmHg4mmHg4mmHg4 4 60 60 60 60分钟分钟分钟分钟 PaOPaO2 2变化不大变化不大变化不大变化不大5.5.填写申请表要写明病史、诊断、用药情况以填写申请表要写明病史、诊断、用药情况以填写申请表要写明病史、诊断、用药情况以填写申请表要写明病史、诊断、用药情况以及及及及HbHb含量（老机器）。特别要含量（老机器）。特别要含量（老机器）。特别要含量（老机器）。特别要写明写明写明写明输输输输入入入入OO2 2浓浓浓浓度度度度、患者体温。、患者体温。、患者体温。、患者体温。吸氧浓度吸氧浓度吸氧浓度吸氧浓度 PaOPaO2 2 （mmHgmmHgmmHgmmHg）吸入空气吸入空气吸入空气吸入空气100100100100 30% 150 30% 150 30% 150 30% 150 40% 200 40% 200 40% 200 40% 200 50 50 50 50 250250250250 100 100 100 100 500500500500体温体温:基础代谢基础代谢 呼吸加深加快呼吸加深加快呼吸加深加快呼吸加深加快 气体分子运动气体分子运动气体分子运动气体分子运动 ，气体分压，气体分压，气体分压，气体分压 ，即体积一定时，压力与温度成正比。即体积一定时，压力与温度成正比。即体积一定时，压力与温度成正比。即体积一定时，压力与温度成正比。6.6.了解病人基了解病人基了解病人基了解病人基础础础础酸碱、血气酸碱、血气酸碱、血气酸碱、血气值值值值，多次复多次复多次复多次复查查查查，动态观动态观动态观动态观察，察，察，察，“ “一次不一次不一次不一次不够够够够” ”。7.7.仪器仪器仪器仪器校正，校正，校正，校正，24h24h开机；若停机，用前开机；若停机，用前开机；若停机，用前开机；若停机，用前预热预热预热预热1h.1h.测试前，血标本混匀。测试前，血标本混匀。测试前，血标本混匀。测试前，血标本混匀。