受体阻滞剂受体阻滞剂与抗心律失常作用与抗心律失常作用江西省人民医院心血管内科江西省人民医院心血管内科 洪洪 浪浪心血管领域使用最广泛的药物l冠心病冠心病l高血压病高血压病l慢性稳定性心衰慢性稳定性心衰l心律失常心律失常唯一降低死亡危险的抗心律失常药 所有原因的死亡所有原因的死亡 心律失常的死亡或心脏骤停心律失常的死亡或心脏骤停受体阻滞剂受体阻滞剂胺碘酮胺碘酮英卡胺英卡胺/氟卡胺氟卡胺莫雷西嗪莫雷西嗪 0.25 0.5 1 2 4 0.25 0.5 1 2 4 相对危险度相对危险度 相对危险度相对危险度 死亡率死亡率死亡率死亡率 死亡率死亡率死亡率死亡率CAST=Cardiac Arrhythmia Suppression Trial Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 1994，74：674-680受体阻滞剂的分类l按照阻滞受体类型按照阻滞受体类型非选择性非选择性受体阻断药：如普萘洛尔等。受体阻断药：如普萘洛尔等。选择性选择性1 1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等l按照内在拟交感活性按照内在拟交感活性l按照药物动力学特征按照药物动力学特征脂溶性：有首过效应，生物利用度低，半衰期短。脂溶性：有首过效应，生物利用度低，半衰期短。水溶性：半衰期较长水溶性：半衰期较长平衡代谢性：比索洛尔平衡代谢性：比索洛尔 脂溶性，低首过效应，生物利用度脂溶性，低首过效应，生物利用度 高，半衰期长高，半衰期长 卡维地洛卡维地洛 强首过效应，生物利用度低强首过效应，生物利用度低 亲脂性亲脂性/ /心脏选择性心脏选择性/ /无无ISAISA的药物才有好的效益的药物才有好的效益相对相对 1 内在内在脂溶脂溶 选择性选择性拟交拟交感作用感作用 性性 阿替洛尔比索洛尔 + 低卡维地洛 高美托洛尔 中普萘洛尔 高常用受体阻滞剂的药理特点受体阻滞剂抗心律失常机制l广泛的离子通道作用广泛的离子通道作用l中枢性抗心律失常效应中枢性抗心律失常效应l受体阻滞作用（交感神经分布及兴奋水平）受体阻滞作用（交感神经分布及兴奋水平）抑制各种起搏细胞的快速发放或折返活动。抑制各种起搏细胞的快速发放或折返活动。抑制抑制QTcQTc间期延长的作用间期延长的作用, ,减少心肌复极离散。减少心肌复极离散。中枢神经系统中中枢神经系统中, ,脂溶性脂溶性受体阻滞剂的抗室颤作用受体阻滞剂的抗室颤作用治疗心律失常的独特的机制治疗心律失常的独特的机制l广泛的离子通道作用广泛的离子通道作用(+)(+)其他作用其他作用G蛋白蛋白cAMP(+)K+Ca2+ARCa2+Na+ARAR激动剂激动剂儿茶酚胺儿茶酚胺蛋白激酶蛋白激酶ANa+内流内流K+外流外流Ca+内流内流类似类似III类药类药 类似类似I类药类药类似类似IV类药类药广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药Vagus nervesSympathetic nerves中枢性抗心律失常作用中枢性抗心律失常作用亲脂性药物进入血脑屏障有此作用。亲脂性药物进入血脑屏障有此作用。抗室颤作用相对强。抗室颤作用相对强。同时有可能引起同时有可能引起 中枢神经系统症中枢神经系统症 状（嗜睡）状（嗜睡）亲脂性亲脂性 受体受体阻滞剂阻滞剂心率减慢心率减慢电稳定电稳定受体阻滞剂治疗心律失常的机制受体阻滞作用受体阻滞作用l与心脏不同部位肾上腺素能受体分布有关交感神经末梢分布丰富的窦房结、房室结作用明显对心房肌、心室肌的影响较小受体阻滞剂治疗心律失常的机制对对窦房结的作用窦房结的作用l抑抑制制4 4相相自自动动除除极极，降降低低自自律律性性，减慢心率。减慢心率。l不仅影响自律性而且影响变时性不仅影响自律性而且影响变时性l对对病病态态窦窦房房结结作作用用比比正正常常窦窦房房结结的作用更明显的作用更明显l对对窦窦速速、窦窦房房折折返返性性心心动动过过速速治治疗作用好疗作用好受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用对对房室结的作用房室结的作用l明显延长房室结不应期，减明显延长房室结不应期，减慢传导慢传导l房室结参与的心动过速疗效房室结参与的心动过速疗效较好较好AVNRTAVNRTAVRTAVRT（顺向型）（顺向型）房速、房扑、房颤引发的快速房速、房扑、房颤引发的快速心室率心室率受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用 受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用浦肯野氏纤维影响较小，对QT间期大多延长，但使QTc缩短旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间不影响一般性快速心律失常 临床状况临床状况 推荐推荐 证据证据 水平水平 类别类别 窦性心动过速窦性心动过速 C C 不适当窦速不适当窦速 C C室上性快速心律失常指南室上性快速心律失常指南中华心血管病杂志中华心血管病杂志2005 ,33(1)2-15室上性心律失常 临床状况临床状况 推荐推荐 证据证据 类别类别 水平水平局灶性房速急性期治疗局灶性房速急性期治疗血流动力学稳定的复律血流动力学稳定的复律 a C室率控制室率控制(排除洋地黄中毒排除洋地黄中毒) C局灶性房速的预防性治疗局灶性房速的预防性治疗反复发作有症状反复发作有症状 C房扑急性期治疗房扑急性期治疗难以耐受者的室率控制难以耐受者的室率控制 a C血流动力学稳室者室率控制血流动力学稳室者室率控制 C室上性快速心律失常指南室上性快速心律失常指南中华心血管病杂志中华心血管病杂志2005 ,33(1)2-152005 ,33(1)2-15室上性心律失常临床状况临床状况 推荐推荐 证据证据 类别类别 水平水平局灶性交界性心动过速局灶性交界性心动过速 a C非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速 a C妊娠时室上速妊娠时室上速急性转复急性转复 a C预防治疗预防治疗 美托洛尔美托洛尔 B 普萘洛尔普萘洛尔 a B室上性快速心律失常指南室上性快速心律失常指南中华心血管病杂志中华心血管病杂志2005 ,33(1)2-15联合应用地高辛和一种联合应用地高辛和一种受体阻滞剂或者钙离子通道拮抗剂控受体阻滞剂或者钙离子通道拮抗剂控制心率制心率. .个体化的治疗剂量以免个体化的治疗剂量以免心动过缓（心动过缓（B B）心梗、心衰、外科手术前后、房颤转律后预防使用心梗、心衰、外科手术前后、房颤转律后预防使用药物控制心药物控制心室室率（率（betabeta受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂）。（子通道阻滞剂）。（B B）在无预激时，紧急情况时静脉内应用在无预激时，紧急情况时静脉内应用受体阻滞剂或者受体阻滞剂或者钙离子通道拮抗剂（钙离子通道拮抗剂（B)B)几乎全部的病例可应用几乎全部的病例可应用受体阻滞剂或者钙离子通道拮受体阻滞剂或者钙离子通道拮抗剂控制心率到生理学范围中抗剂控制心率到生理学范围中IIa类类 I类类房颤中的应用房颤中的应用 标本兼治ESC 2004 ESC 2004 - -阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识2006 ACC/2006 ACC/ AHA/AHA/ /ESC/ESC房颤指南房颤指南唯一一个可同时治疗房颤及其基础疾病的药物！唯一一个可同时治疗房颤及其基础疾病的药物！唯一一个可同时治疗房颤及其基础疾病的药物！唯一一个可同时治疗房颤及其基础疾病的药物！l在随机临床试验中，在随机临床试验中，受体阻滞剂是目前受体阻滞剂是目前唯一一个能有效控制危及生命的室性心唯一一个能有效控制危及生命的室性心律失常及阻止猝死的抗心律失常药。律失常及阻止猝死的抗心律失常药。2006ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death室性心律失常室性心律失常室性心律失常AMIAMI后早期控制心律失常（后早期控制心律失常（i.vi.v. .）I AI AAMIAMI后晚期控制心律失常后晚期控制心律失常 I AI A心衰和心梗后预防心源性猝死心衰和心梗后预防心源性猝死 I AI A室性早搏室性早搏 控制控制80%80%2006 2006 - -阻滞剂在心血管疾病临床应用中国专家共识阻滞剂在心血管疾病临床应用中国专家共识ESC 2004 ESC 2004 - -阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识高血压一级预防高血压一级预防高血压一级预防高血压一级预防利尿剂美托洛尔随访年数510 (p=0.017, n=3 234)MAPHY 研究危险性降低 30%累计数量累计数量. .美托洛尔组猝死危险性降低美托洛尔组猝死危险性降低急性心肌梗死后急性心肌梗死后急性心肌梗死后急性心肌梗死后二级预防二级预防二级预防二级预防安慰剂美托洛尔(p=0.002, n=5 474) 随访年数123Follow-up Months5个研究荟萃分析危险性降低 42%心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭安慰剂美托洛尔CR/XL61218 (p=0.0002, n=3 991)MERIT-HF 研究危险性降低 41%12累计数量累计数量. .120Olsson G et alAm J Hypertens 1991Olsson G et al Eur Heart J 1992MERIT-HF Study Group, Lancet 1999累计百分比累计百分比50防治猝死的机制室颤阈值升高60%80中枢性作用：切断交感神经，使交感神经减弱，迷走神经作用加强。减慢心率，猝死室颤均有心率增快心电活动稳定预防心源性猝死疾病疾病 推荐类别推荐类别 证据水平证据水平 长长QT综合征综合征 I B 儿茶酚胺性儿茶酚胺性VT I C有症状的右室特发性室速有症状的右室特发性室速 IIa C 植入除颤器的室性心动过速心衰植入除颤器的室性心动过速心衰 I A无法植入无法植入ICD的室性心动过速心衰的室性心动过速心衰 IIb C有心肌缺血可能或不能排外心肌缺血的多形性室速有心肌缺血可能或不能排外心肌缺血的多形性室速 I B急性心肌缺血引起的持续性室速急性心肌缺血引起的持续性室速 I C2006ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Deathl二尖瓣脱垂l肥厚性心肌病l嗜铬细胞瘤l主动脉夹层动脉瘤l心脏搭桥l甲状腺功能亢进与猝死相关的高交感状态伴发的心律失常2004 2004 ESCESC受体阻滞剂专家共识文件受体阻滞剂专家共识文件围手术期心律失常特征l发生率高。l体内儿茶酚胺的含量明显升高。l心率较快，甚至极快，可直接引发室颤；l其他抗心律失常药物的治疗效果差；l对患者影响大：可影响手术恢复，延长住院时间，增加患者费用，增加手术的死亡率江西省人民医院围手术期心律失常非心脏手术中的应用非心脏手术中的应用用药的适应证用药的适应证 推荐推荐 证据证据 类别类别 水平水平心脏高危患者（心肌缺血、心律失常、心脏高危患者（心肌缺血、心律失常、高血压病史，或应激诱导的心肌缺血）高血压病史，或应激诱导的心肌缺血） I A，用药后减少缺血事件和心律失常的发生，用药后减少缺血事件和心律失常的发生手术前使用控制心肌缺血、高血压和心律失常手术前使用控制心肌缺血、高血压和心律失常 I A治疗围手术期的心肌缺血、高血压和心律失常治疗围手术期的心肌缺血、高血压和心律失常 IIa B2004 ESC 2004 ESC 受体阻滞剂专家共识文件受体阻滞剂专家共识文件电转复后复发的预防性用药 -电转复后交感神经系统张力增加电转复后交感神经系统张力增加P=0.001 P=0.03室颤患者采用室颤患者采用ICDICD体体内除颤内除颤(n=30)(n=30)，房，房颤患者采用体外电颤患者采用体外电转复（转复（n=10)n=10) Bode F,et al.Heart,1998,79:560-567电转复后复发的预防性用药 -有效预防电转复房颤的复发P=0.002Kuhlkamp V,et al.JACC,2000,36(1):139-46联合用药l目前，尚无直接比较单独应用胺碘酮和其与目前，尚无直接比较单独应用胺碘酮和其与受体阻受体阻滞剂联合应用的前瞻性试验。滞剂联合应用的前瞻性试验。l回顾性研究，合用后作用优于单个的抗心律失常药物回顾性研究，合用后作用优于单个的抗心律失常药物的应用的应用CASTCAST试验（与试验（与 ICIC类药物合用）类药物合用）EMIATEMIAT、 CAMIATCAMIAT试验（与胺碘酮合用）试验（与胺碘酮合用）l与其他抗心律失常药合用降低交感神经兴奋性，恢复与其他抗心律失常药合用降低交感神经兴奋性，恢复I I类、类、IIIIII类等抗心律失常药的正常药理作用类等抗心律失常药的正常药理作用, ,增加抗心增加抗心律失常疗效。律失常疗效。 Circulation. 1999;99:2268-2275.ECMA (EMIAT-CAMIAT Meta-Analysis) 总 结l广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药l作用强弱与交感神经的兴奋性水平相关作用强弱与交感神经的兴奋性水平相关l抗室颤、降低猝死的作用抗室颤、降低猝死的作用l围手术期的使用围手术期的使用l“标本兼治标本兼治”的抗心律失常作用的抗心律失常作用防止儿茶酚胺的心脏毒性作用防止儿茶酚胺的心脏毒性作用抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用改善心脏功能和左室结构改善心脏功能和左室结构抗抗RASRAS系统的不良作用系统的不良作用抗高血压作用抗高血压作用降低心肌氧化及应激作用降低心肌氧化及应激作用l与其他抗心律失常药物均可联合应用，提高疗效。与其他抗心律失常药物均可联合应用，提高疗效。 受体阻滞剂是安全、有效的抗心律失常药，应当作为抗心律失常治疗的主流药物。 Circulation. 2006;114结 语祝祝大大会会圆圆满满成成功功！谢谢谢谢大大家家！