无菌操作技术与换药 王建华 江苏省中西医结合医院普外科 Operation - Evaluation? Revolution?无菌术的认识历程Heppocrates(公元前 460-377)：古希腊,化脓性伤口，非化脓性伤口，术前清洁。Pasteur(1865):法国，认识到微生物致病Lister (1867):英国，采用石炭酸消毒Bergmann(1877):德国，采用蒸汽灭菌手术室空气消毒，器械消毒，无菌手术单，手套等无菌术内容日益完善内科医生外科化外科医生微创化一、无菌技术的基本概念1.1.无菌技无菌技术术-指在医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作操作技术和管理方法。预防和控制交叉感染及传播的一项重要基本操作。2.2.无菌区无菌区无菌区无菌区-指指指指经过灭经过灭菌菌菌菌处处理且未被理且未被理且未被理且未被污污染染染染的区域。的区域。的区域。的区域。3.3.非无菌区非无菌区非无菌区非无菌区-指未指未指未指未经过灭经过灭菌菌菌菌处处理或理或理或理或经过经过灭灭菌菌菌菌处处理又被理又被理又被理又被污污染的区域。染的区域。染的区域。染的区域。4.4.无菌物品无菌物品无菌物品无菌物品-指指指指经过经过物理或化学方法物理或化学方法物理或化学方法物理或化学方法灭灭菌后菌后菌后菌后, , 保持无菌状保持无菌状保持无菌状保持无菌状态态的物品。的物品。的物品。的物品。 谁是最主要的污染源？ 无菌技术操作原则1.1.操作前准操作前准备备3. 3. 无菌物品管理无菌物品管理2.2.保持操作的无菌性保持操作的无菌性（一）操作前准备 1.环境准境准备进行无菌操作行无菌操作时，环境要清洁，操作环境要清洁，操作区要宽敞，安静，严禁人员频繁走动。区要宽敞，安静，严禁人员频繁走动。 2.操作者操作者准准备备 (1)要有科学要有科学严谨的的态度和度和认真求真求实的精神的精神. (2)无菌无菌操作前操作前应穿戴整穿戴整齐，头发、口鼻及个人、口鼻及个人的内衣不得外露，清的内衣不得外露，清洁双手、修剪指甲双手、修剪指甲。无菌技术操作前的个人准备 戴工作帽 戴口罩3.手手术间准准备手手术间的空气消毒的空气消毒每日每日应不少于不少于2次次（手（手术前、手前、手术后）。后）。层流洁净手术室特点低细菌数及低麻醉气体浓度可提供舒适的气流手术室正压气流防止外来污染的进入室内空气清新、爽洁一般情况下无需物理或化学方法进行消毒院内感染率大大降低噪音：层流手术室的一种噪音造价较高，运行费用也较大.（二）操作中保持无菌1.操作中手臂不能跨越无菌区，防止无菌区被操作中手臂不能跨越无菌区，防止无菌区被污染染. 2.用无菌用无菌钳夹取出的无菌物品，一取出的无菌物品，一经取出，不取出，不得再放回无菌容器内。得再放回无菌容器内。3.一套无菌物品一套无菌物品仅供一位病人使用，供一位病人使用，要要严格做格做到到一物一人一物一人一使用，一使用，防止交叉感染。防止交叉感染。4.在无菌操作中，在无菌操作中，怀疑无菌物品有疑似疑无菌物品有疑似污染或已被染或已被污染，染，应予更予更换或重新或重新灭菌。菌。5.无菌操作无菌操作时，不可面，不可面对无菌区无菌区讲话、咳嗽或打、咳嗽或打喷嚏。嚏。6.操作者身体操作者身体应与无菌区保持一定的距离与无菌区保持一定的距离(20cm20cm）。7.夹取无菌物品取无菌物品时须用无菌持物用无菌持物钳,面向无菌区面向无菌区,手臂手臂应应保保持在腰部或治持在腰部或治疗疗台面以上水台面以上水平，手臂不可触及无菌物品平，手臂不可触及无菌物品或跨越无菌区域。或跨越无菌区域。人是最大的污染源坐着不动能产生100,000个颗粒 无菌技术基本操作六步洗手法六步洗手法 穿脱无菌手穿脱无菌手术术衣衣手臂的刷洗与消毒手臂的刷洗与消毒戴无菌手套戴无菌手套手臂刷洗与消毒洗刷手淋洗手无菌毛巾消毒(1)清清洗洗手手臂臂:用用普普通通肥肥皂皂和和清清水水先先清清洗洗双双手手及及手臂，至肘关手臂，至肘关节上上7cm左右。左右。1. 手臂的刷洗(2)刷洗手臂: 取消毒手刷、蘸消毒肥皂液，由指尖开始沿甲缘、指甲、指间，双手左右交替、刷向手掌、手背、腕部、前臂、肘部、直至肘上7cm处。(3)第第一一遍遍刷刷完完后后,用用流流水水冲冲净；共共刷刷洗洗3遍遍，每每遍遍约3min，共，共约10min。(4)刷洗时应稍用力，并特别注意指甲，指间、手背、手掌等处。流水冲洗时，双肘弯曲，手指向上，让水由手指处向肘部流下，不得返流。（5）在刷洗）在刷洗过程中，如果程中，如果怀疑手、臂被疑手、臂被污染，染，应重新从第一遍开始刷洗。重新从第一遍开始刷洗。（6）取消毒毛巾、擦干双手，将毛巾对折，底口向肘部，用另一手拉对角，缓缓向左右移动，然后将毛巾对折处翻转，用毛巾另一面如上法擦干另一手臂，高度应低于肘部7cm以下。（1 1）酒精浸泡法：将手浸入）酒精浸泡法：将手浸入7075%7075%酒精酒精 中，双手臂在桶内用小毛巾轻轻揉擦，中，双手臂在桶内用小毛巾轻轻揉擦， 注意勿碰到酒精桶的边缘，浸泡注意勿碰到酒精桶的边缘，浸泡5min5min， 举起双手，在胸前悬空待干后穿无菌举起双手，在胸前悬空待干后穿无菌 手术衣、戴无菌手套。手术衣、戴无菌手套。2. 手臂的消毒（2）碘伏快速消毒法碘伏快速消毒法用肥皂搓洗双手及手臂用肥皂搓洗双手及手臂1遍、流水冲遍、流水冲净。取取0.5%碘伏溶液碘伏溶液34ml，按外科手刷，按外科手刷 洗洗顺序擦序擦试手、手臂手、手臂23次。待碘干次。待碘干 即可穿无菌手即可穿无菌手术衣、戴手套衣、戴手套进行无菌行无菌 操作。操作。（3）爱护佳快速消毒法佳快速消毒法穿脱无菌手术衣1.穿无菌手术衣 (1)手臂完成消毒后，取无菌手手臂完成消毒后，取无菌手术衣一件，衣一件，选择较宽敞的无菌区域，将衣敞的无菌区域，将衣领提起，提起，双手将折叠的无菌手双手将折叠的无菌手术衣衣轻轻抖开。抖开。 (2)将无菌手将无菌手术衣衣远离胸前，向空中离胸前，向空中轻轻抛开，双手立即迅速伸入袖内。抛开，双手立即迅速伸入袖内。（3）由巡回）由巡回护士或他人从背后士或他人从背后协助助牵拉拉 衣衣领，术者将手臂由袖口伸出，双手交者将手臂由袖口伸出，双手交 叉，将垂于腰前衣服上的叉，将垂于腰前衣服上的带子向身体两子向身体两 旁旁递出，由巡回出，由巡回护士拉出、在身后打士拉出、在身后打结。（4）末戴手套的手，不得拉衣袖或接触）末戴手套的手，不得拉衣袖或接触 其他其他处。（5）手）手术进行中、参加手行中、参加手术人人员如需互如需互 换位置，位置，须背背对背背转动。 打开手术衣，注意衣服的正反 提起衣领两角 两臂前伸、勿过度外展 由护士协助穿手术衣，注意协双手交叉提起腰带向后递，注意协 系好腰带和衣带， 助者只能站在术者身后协助穿衣 助系腰带的护士不可触到术者的双手 注意不可过紧或过 松穿无菌手术衣步骤戴无菌手套法1.手套袋存放无菌手套方法2.戴无菌手套法戴手套戴干手套：先穿手术衣，后戴手套。戴手套前，不能接触手套外面，戴好手套后不能接触皮肤3.戴无菌手套 注意事注意事项项（1）戴手套时应注意未戴手套的手不 可触及手套外面，而戴好手套的 手则不可触及未戴手套的手及手 套的内面。（2 2）戴好手套后清除手套上的滑石粉，）戴好手套后清除手套上的滑石粉， 避免落入无菌区，刺激避免落入无菌区，刺激组织。（3 3）操作始）操作始终在腰部或操作台面以上在腰部或操作台面以上 水平，水平，视线范范围以内。以内。 （4）发现手套有破损，立即更换。（5）脱手套时，如有脓血等污物，先清洗，然后脱下手套；脱手套时应从手套口翻转脱下,不可强行拉扯手套边缘或手指部分,以免损坏。六步洗手法换药技术换药的目的1 1、观察伤口、观察伤口2 2、改善伤口环境：控制局部感染，清除创口异物、改善伤口环境：控制局部感染，清除创口异物、脓液和分泌物，引流通畅。脓液和分泌物，引流通畅。3 3、缩短疗程、缩短疗程4 4、保护伤口、保护伤口换药原则1 1、严格执行无菌操作规程、严格执行无菌操作规程（1 1）换药者要戴口罩、帽子，洗净双手才能开始换）换药者要戴口罩、帽子，洗净双手才能开始换药。药。（2 2）设专一的换药室进行一般的伤口换药。）设专一的换药室进行一般的伤口换药。（3 3）污染或用过的敷料不能乱扔，特殊感染的敷料）污染或用过的敷料不能乱扔，特殊感染的敷料要焚烧。要焚烧。换药原则（4 4）先换清洁伤口，其次是污染伤口，后换感染伤）先换清洁伤口，其次是污染伤口，后换感染伤口，最后换需消毒隔离的伤口。口，最后换需消毒隔离的伤口。（5 5）凡属高度传染性伤口，如破伤风、炭疽、气性）凡属高度传染性伤口，如破伤风、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等感染的伤口，应严格执行隔离坏疽、绿脓杆菌等感染的伤口，应严格执行隔离制度，伤口换药有专人负责处理，用过的器械要制度，伤口换药有专人负责处理，用过的器械要单独灭菌，换下的敷料要马上焚烧，工作人员要单独灭菌，换下的敷料要马上焚烧，工作人员要刷洗双手并浸泡消毒。刷洗双手并浸泡消毒。换药原则2 2、选择最佳的换药环境、选择最佳的换药环境（1 1）能离床的病号一律在换药室换药，不能离床者）能离床的病号一律在换药室换药，不能离床者需在床边换药，换药应避开打扫病室卫生、晨间需在床边换药，换药应避开打扫病室卫生、晨间和晚间护理、治疗、休息和开饭时间。和晚间护理、治疗、休息和开饭时间。（2 2）换药时要求室内空气清洁，光线充足，温度适）换药时要求室内空气清洁，光线充足，温度适宜的环境。宜的环境。换药原则3 3、换药基本要求、换药基本要求动作要熟练、迅速，避免过久暴露创面，防止创面动作要熟练、迅速，避免过久暴露创面，防止创面感染。感染。4 4、换药间隔时间、换药间隔时间（1 1）要依据伤口的具体情况而定，过于频繁的换药）要依据伤口的具体情况而定，过于频繁的换药会损伤新生上皮和肉芽组织。会损伤新生上皮和肉芽组织。（2 2）清洁的伤口换药次数可减少。）清洁的伤口换药次数可减少。（3 3）无菌外科切口，一期愈合的伤口一般在术后）无菌外科切口，一期愈合的伤口一般在术后2-2-3 3天更换敷料一次，无感染征象时可直接至预定拆天更换敷料一次，无感染征象时可直接至预定拆线日期。线日期。（4 4）分泌物多，感染重的创面，应增加换药次数，）分泌物多，感染重的创面，应增加换药次数，每日每日1-21-2次，必要时可随时更换。次，必要时可随时更换。换药操作（一）一般换药法（一）一般换药法1.1.去除敷料去除敷料（1 1）先用手取下伤口外层的胶布或绷带及敷料。）先用手取下伤口外层的胶布或绷带及敷料。（2 2）伤口内层敷料及引流物用无菌镊取下，揭起时）伤口内层敷料及引流物用无菌镊取下，揭起时应沿伤口长轴方向进行。应沿伤口长轴方向进行。 2.2.创周皮肤处理创周皮肤处理 去除敷料后，用去除敷料后，用70%70%酒精棉球或碘伏棉球在创口酒精棉球或碘伏棉球在创口周围由内向外消毒。周围由内向外消毒。3.3.创面处理创面处理 清理伤口是换药的主要步骤清理伤口是换药的主要步骤 创周皮肤处理完毕后，即用创周皮肤处理完毕后，即用0.1%0.1%新洁而灭或等渗盐新洁而灭或等渗盐水自内向外轻柔拭去创面分泌物，创面拭净后，应水自内向外轻柔拭去创面分泌物，创面拭净后，应彻底清除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。最后用彻底清除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。最后用酒精消毒创周皮肤。酒精消毒创周皮肤。 注：在拭去分泌物时切忌反复擦洗，以免损伤创面注：在拭去分泌物时切忌反复擦洗，以免损伤创面肉芽及上皮组织，棉球不应太湿，否则不但不易清肉芽及上皮组织，棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤。除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤。4.4.包扎固定包扎固定 创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，若胶布不创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，若胶布不易固定时需用绷带包扎。易固定时需用绷带包扎。 粘贴胶布方法：胶布粘贴方向应与肢体或躯体长粘贴胶布方法：胶布粘贴方向应与肢体或躯体长轴垂直，不要贴成放射状，以不引起皮肤张力或牵轴垂直，不要贴成放射状，以不引起皮肤张力或牵拉力的方法把胶布贴在敷料及皮肤上，以免引起皮拉力的方法把胶布贴在敷料及皮肤上，以免引起皮肤损伤或起水泡，一般用三条胶布粘贴，长度一般肤损伤或起水泡，一般用三条胶布粘贴，长度一般为敷料宽度的为敷料宽度的2-2.52-2.5倍。倍。（二）缝合伤口的换药（二）缝合伤口的换药1.1.无引流的缝合伤口：多为无菌伤口，常于术后无引流的缝合伤口：多为无菌伤口，常于术后3-43-4天检查伤口，注意观察有无缝线反应、针眼脓肿、天检查伤口，注意观察有无缝线反应、针眼脓肿、皮下或深部化脓、有无积血积液、伤口血供情况。皮下或深部化脓、有无积血积液、伤口血供情况。2. 2. 放置引流的缝合伤口：多是污染伤口或易出血的放置引流的缝合伤口：多是污染伤口或易出血的伤口，放置引流的目的是为防止缝合继发深部化伤口，放置引流的目的是为防止缝合继发深部化脓感染。引流物一般在术后脓感染。引流物一般在术后24-4824-48小时取出，在取小时取出，在取出后发现分泌物过多，可另换一条引流条。若为出后发现分泌物过多，可另换一条引流条。若为负压引流管，如取出时发现脓液流出，需将伤口负压引流管，如取出时发现脓液流出，需将伤口敞开或部分敞开，另行放置引流物。敞开或部分敞开，另行放置引流物。（三）浅表开放性伤口换药（三）浅表开放性伤口换药 1. 1.健康肉芽组织生长：盐水棉球沾吸创面渗液，周围健康肉芽组织生长：盐水棉球沾吸创面渗液，周围皮肤消毒后，覆盖凡士林纱布，后加盖无菌敷料，皮肤消毒后，覆盖凡士林纱布，后加盖无菌敷料，直径直径5cm5cm以下的肉芽创面多能自行愈合。创面过大，以下的肉芽创面多能自行愈合。创面过大，应考虑植皮，或用生长因子喷湿后凡士林纱布覆盖。应考虑植皮，或用生长因子喷湿后凡士林纱布覆盖。此类创面应减少换药次数。此类创面应减少换药次数。2.2.肉芽水肿：肉芽组织表面光滑，呈淡红色或白色，肉芽水肿：肉芽组织表面光滑，呈淡红色或白色，分泌物较多，触之有浮动感，不痛且不易出血，分泌物较多，触之有浮动感，不痛且不易出血，可用可用3-5%3-5%盐水湿敷，局部加压包扎，较小创面可盐水湿敷，局部加压包扎，较小创面可用剪刀剪除，外敷盐水纱布。用剪刀剪除，外敷盐水纱布。（四）深部开放性伤口换药（四）深部开放性伤口换药1.1.中等量渗液的脓腔：选用烟卷引流。术后中等量渗液的脓腔：选用烟卷引流。术后4848小时小时开始，每日要旋转引流物，并向外拔除开始，每日要旋转引流物，并向外拔除1-2cm1-2cm予以予以剪除，术后剪除，术后5-75-7天可安全拔除。天可安全拔除。2.2.大量渗液的脓腔：应采用乳胶管持续引流。大量渗液的脓腔：应采用乳胶管持续引流。结 语无菌术和无菌观念是每位医务工作者基本素质，而不仅仅是针对外科医生致病微生物的污染是手术感染的主要原因，而无菌术是预防和减少感染的重要措施抗菌素不能代替无菌术祝同学们实习进步