（3）SOAP健康问题的描述 问题描述通常采用问题描述通常采用SOAPSOAP格式格式即按照即按照S-S-病人的主观病人的主观资料资料 O-O-客观资料客观资料 A-A-评估评估 P-P-计划的顺序进行描述。计划的顺序进行描述。S S：病人的主观资料：病人的主观资料（subjecisubjeci data): data):指病人提供的主诉、指病人提供的主诉、症状、病史、家属史。症状、病史、家属史。O O：客观资料：客观资料（objective data):objective data):是医生诊断过程中所观是医生诊断过程中所观察的病人资料、包括体征、实验室检查，察的病人资料、包括体征、实验室检查，X X先等以及先等以及病人的态度和行为。病人的态度和行为。A A：评估：评估（assessment)assessment)是是SOAPSOAP中最重要、最困难的医中最重要、最困难的医生通过询问，检查获得的主、客观资料；通过综合分生通过询问，检查获得的主、客观资料；通过综合分析，对问题进行全面评估。析，对问题进行全面评估。P P：计划：计划（plonplon) )是针对病人的健康问题所制订的处理是针对病人的健康问题所制订的处理计划，包括诊断计划，治疗计划，病人指导等。计划，包括诊断计划，治疗计划，病人指导等。就诊记录就诊记录（问题描述、病程记录）（问题描述、病程记录） SOAP SOAP的形式的形式n nS：代表病人主观资料代表病人主观资料（Subjective data）： 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的记录的核心部分，是病人每次就诊情况的记录n n0：代表客观资料：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。为等。A：代表对健康问题的评估代表对健康问题的评估（Assessment）n n评估是问题描述中的最重要的一部分。n n完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。n n评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉n n所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。基层医疗国际分类系统（ICPC）P: :代表对问题的处理计划代表对问题的处理计划（Plan）n n处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物心理社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。