血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断1 血尿的分类和定义血尿的分类和定义镜下血尿定义：镜下血尿定义： 尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野高倍镜视野有红细胞有红细胞3 3个以上个以上。肉眼血尿定义：肉眼血尿定义： 尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见血尿。尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见血尿。2 一一. .病因病因（一）泌尿系统疾病：占（一）泌尿系统疾病：占98%98%左右左右急性肾炎综合症：有镜下血尿以至肉眼血尿。急性肾炎综合症：有镜下血尿以至肉眼血尿。尿中有大量蛋白、红细胞管型、相差显微镜下尿中有大量蛋白、红细胞管型、相差显微镜下有畸形红细胞。有畸形红细胞。特发性肾脏血尿综合症：特发性肾脏血尿综合症：IgA肾病、特发性灶性肾病、特发性灶性肾小球肾炎；多见于男性，临床表现轻微蛋白肾小球肾炎；多见于男性，临床表现轻微蛋白尿不明显且少出现红细胞管型。尿不明显且少出现红细胞管型。急性非感染性肾小管间质性肾炎；可发生镜下急性非感染性肾小管间质性肾炎；可发生镜下血尿以至肉眼血尿，无畸形红细胞，有时可见血尿以至肉眼血尿，无畸形红细胞，有时可见嗜酸性红细胞。嗜酸性红细胞。肾病综合症：以蛋白尿及低蛋白血症为特征，肾病综合症：以蛋白尿及低蛋白血症为特征，偶可见血尿。偶可见血尿。3 泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤泌尿系结核泌尿系结核泌尿系感染泌尿系感染尿石症尿石症泌尿系损伤泌尿系损伤肾下垂肾下垂肾血管异常肾血管异常子宫内膜异位症子宫内膜异位症4 （二）全身性疾病（二）全身性疾病 1. 1.感染性疾病感染性疾病 流行性出血流行性出血 败血症败血症 猩红热猩红热 2.2.血液病血液病 白血病白血病 再障再障 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 过敏性紫癜过敏性紫癜 血友病血友病 5 3.3.自身免疫性疾病自身免疫性疾病系统红斑狼疮系统红斑狼疮 结节性多动脉动炎结节性多动脉动炎 类风湿性关节炎类风湿性关节炎6 4.4.心血管疾病心血管疾病 亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎 肾动脉栓塞等肾动脉栓塞等 急进性高血压急进性高血压： 多见于中青年患者，可由缓进性高血压发展多见于中青年患者，可由缓进性高血压发展而来，也可起病即为恶性高血压。而来，也可起病即为恶性高血压。 血压显著升高，舒张压可达血压显著升高，舒张压可达130mmHg130mmHg以上。以上。 其临床表现进展迅速，很快出现其临床表现进展迅速，很快出现蛋白尿，血蛋白尿，血尿，氮质血症或尿毒症，尿，氮质血症或尿毒症，短期内出现心力衰短期内出现心力衰竭、视力迅速下降。竭、视力迅速下降。 7 遗传性肾炎遗传性肾炎(Alport(Alport综合征综合征) )是一种异质性遗传疾病是一种异质性遗传疾病其特点为血尿其特点为血尿肾功能受损肾功能受损感音神经性耳聋感音神经性耳聋眼部异常眼部异常8 ( (三三) )尿路邻近器官疾病尿路邻近器官疾病 1. 1.急性前列腺炎急性前列腺炎 2.2.宫颈癌宫颈癌 3. 3.急性阑尾炎急性阑尾炎 4. 4.直肠癌、结肠癌直肠癌、结肠癌 9 （四）化学物品或药品对尿路的刺激（四）化学物品或药品对尿路的刺激 1. 1.对肾小管有损害的药物：对肾小管有损害的药物： 磺胺药磺胺药 镇痛剂类（非那西汀、水杨酸类、保太松镇痛剂类（非那西汀、水杨酸类、保太松等）等） 环磷酰胺环磷酰胺 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 2. 2.抗凝剂：可导致血尿抗凝剂：可导致血尿 3. 3. 理化因素：理化因素：放射性膀胱炎，放射性肾炎，放射性膀胱炎，放射性肾炎，汞、砷、铅等重金属中毒汞、砷、铅等重金属中毒10 （五）功能性血尿（五）功能性血尿（运动性血尿）（运动性血尿） 运动员中相当一部分运动后有血尿，是一种功运动员中相当一部分运动后有血尿，是一种功能性改变，又称运动性血尿。能性改变，又称运动性血尿。 定义：定义：运动性血尿系指健康人在剧烈运动后骤运动性血尿系指健康人在剧烈运动后骤 然出现的一过性血尿。然出现的一过性血尿。 11 运动性血尿运动性血尿 它与运动强度过大，运动量增加过快，身体它与运动强度过大，运动量增加过快，身体机能情况下降关系密切。机能情况下降关系密切。 运动性血尿多数表现为运动性血尿多数表现为镜下血尿镜下血尿，少数呈肉，少数呈肉眼血尿，眼血尿， 运动中止后，血尿迅速消失，运动中止后，血尿迅速消失，一般不超过一般不超过3 3 天，预后良好天，预后良好，对身体健康无影响。，对身体健康无影响。 12 二二. .临床表现临床表现（一）尿颜色改变（一）尿颜色改变 1.1. 1ml/L1ml/L血量血量：尿呈尿呈淡红色淡红色洗肉水样：洗肉水样： 2. 2.严重出血：尿呈严重出血：尿呈血性血性 3. 3.肾脏出血时：血与尿混合均匀，肾脏出血时：血与尿混合均匀，呈暗红色呈暗红色 4. 4.膀胱或前列腺出血：膀胱或前列腺出血：尿鲜红，尿鲜红，可有血凝块可有血凝块 13 5.5.血红蛋白尿血红蛋白尿：常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错型输血、种溶血性疾病、错型输血、COCO中毒、器官移植后中毒、器官移植后排异反应、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。排异反应、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。体内的红细胞大量破坏。体内的红细胞大量破坏。尿呈尿呈暗红色或酱油色暗红色或酱油色；不混浊无沉淀不混浊无沉淀；镜下无红镜下无红细胞或少量红细胞细胞或少量红细胞 6.6.肌红蛋白尿：肌红蛋白尿：挤压综合症、严重大面积烧伤、大动脉栓塞致肌挤压综合症、严重大面积烧伤、大动脉栓塞致肌肉严重受损等。肉严重受损等。大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放尿呈尿呈红色红色, ,均匀透明均匀透明, ,静置后无沉淀静置后无沉淀, ,镜检无红细镜检无红细胞胞, ,潜血试验阳性。潜血试验阳性。14 假性血尿：假性血尿：镜检无红细胞，潜血试验阴性镜检无红细胞，潜血试验阴性1.1. 紫质尿紫质尿卟啉尿卟啉尿：血卟啉病、铅中毒，由于：血卟啉病、铅中毒，由于卟卟啉代谢障碍所致，尿液放置后或日晒后可啉代谢障碍所致，尿液放置后或日晒后可呈呈红色、棕红色、或葡萄酒色红色、棕红色、或葡萄酒色。尿液均匀透。尿液均匀透明，静置后无沉淀，镜检无红细胞，潜血试明，静置后无沉淀，镜检无红细胞，潜血试验阴性，尿紫胆原试验阳性验阴性，尿紫胆原试验阳性2.2.药物引起尿呈红色药物引起尿呈红色 大黄、利福平、氨基比林大黄、利福平、氨基比林3.3. 食物所致食物所致红色尿红色尿 红色蔬菜红色蔬菜 ：甜菜根：甜菜根 15 （二）血凝块：（二）血凝块：1.肾脏病变肾脏病变三角型、锥状血块。三角型、锥状血块。2.输尿管病变输尿管病变长条形血块长条形血块3.膀胱病变膀胱病变盘状血块，排出后易碎盘状血块，排出后易碎4.尿道病变尿道病变无血块无血块16 （三）伴随症状：（三）伴随症状：症状性血尿症状性血尿 无症状性血尿无症状性血尿 1. 1.肾癌肾癌 2. 2.肾结核肾结核 3. 3.膀胱癌早期膀胱癌早期 17 症状性血尿：症状性血尿：定义：血尿同时患者伴有全身或局部症状定义：血尿同时患者伴有全身或局部症状 ( (一一) )血尿伴肾绞痛血尿伴肾绞痛 肾结石肾结石 输尿管结石输尿管结石 （二）血尿伴尿流中断或排尿困难（二）血尿伴尿流中断或排尿困难 膀胱结石膀胱结石 尿道结石尿道结石（三）血尿伴尿频、尿急、尿痛（三）血尿伴尿频、尿急、尿痛 膀胱炎膀胱炎 尿道炎尿道炎 18 （四）血尿伴尿频、尿急、尿痛、腰痛、（四）血尿伴尿频、尿急、尿痛、腰痛、 畏寒、高热畏寒、高热 肾盂肾炎肾盂肾炎 （五）血尿伴水肿、（五）血尿伴水肿、 高血压、蛋白尿高血压、蛋白尿 肾小球肾炎肾小球肾炎19 （六）血尿伴肾肿块：（六）血尿伴肾肿块： 单侧：单侧： 肾肿瘤肾肿瘤 肾积水肾积水 肾囊肿：肾囊肿：20 血尿伴肾血尿伴肾双侧肿块双侧肿块多囊肾多囊肾 肾下垂肾下垂 游走肾游走肾21 （七）血尿伴有粘膜及其他部位出血（七）血尿伴有粘膜及其他部位出血血友病血友病血小板减少血小板减少血小板功能异常血小板功能异常（八）血尿伴有乳糜尿（八）血尿伴有乳糜尿丝虫病丝虫病慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎22 三、辅助检查三、辅助检查（一）尿常规检查（一）尿常规检查：比重低而固定见于肾实质损害。比重低而固定见于肾实质损害。含大量蛋白及管型见于肾实质病变，如肾炎、肾含大量蛋白及管型见于肾实质病变，如肾炎、肾盂肾炎、充血性心力衰竭、高血压性肾病等。盂肾炎、充血性心力衰竭、高血压性肾病等。含大量脓细胞、白细胞，见于非特异性感染，肾含大量脓细胞、白细胞，见于非特异性感染，肾结核、肾乳头坏死。结核、肾乳头坏死。含晶体见于尿路结石。含晶体见于尿路结石。含坏死组织常见于肾及膀胱肿瘤。含坏死组织常见于肾及膀胱肿瘤。含坏死乳头者为肾乳头坏死。含坏死乳头者为肾乳头坏死。含乳糜凝块者见于乳糜尿。含乳糜凝块者见于乳糜尿。23 （二）分段尿异常（二）分段尿异常尿三杯试验：尿三杯试验：初始血尿，病变在前尿道；初始血尿，病变在前尿道；终末血尿，病变在膀胱颈、三角区或前列腺；终末血尿，病变在膀胱颈、三角区或前列腺；全程血尿，病变在肾脏、肾盂、输尿管或膀胱。全程血尿，病变在肾脏、肾盂、输尿管或膀胱。 24 其他其他：尿沉渣涂片检查：检菌，滴虫。尿沉渣涂片检查：检菌，滴虫。尿培养：确定非特异性感染。尿培养：确定非特异性感染。尿细胞学检查：新鲜尿沉渣，尿路肿瘤。尿细胞学检查：新鲜尿沉渣，尿路肿瘤。前列腺液检查：前列腺炎。前列腺液检查：前列腺炎。线检查：平片、肾线检查：平片、肾动脉造影等。动脉造影等。超声波检查：可显示肾脏位置、形态、结石、超声波检查：可显示肾脏位置、形态、结石、积水、囊肿、实性肿物等。积水、囊肿、实性肿物等。，磁共振。，磁共振。膀胱尿道镜检查：活检。膀胱尿道镜检查：活检。血液学检查：怀疑血液病时应做出凝血时间、血液学检查：怀疑血液病时应做出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、凝血因子检查。血小板计数、凝血酶原时间、凝血因子检查。25 四四. .鉴别诊断鉴别诊断 1. 1.尿的颜色：尿的颜色： 排除假性血尿：月经、药物、食物排除假性血尿：月经、药物、食物 2. 2.注意血尿的分段、有无血凝块注意血尿的分段、有无血凝块 3. 3.是否伴有全身或泌尿系统症状是否伴有全身或泌尿系统症状 4. 4.有无新近外伤及过度运动史有无新近外伤及过度运动史 5. 5.有无高血压和肾炎史有无高血压和肾炎史 6. 6.遗传性肾炎遗传性肾炎26 血尿诊疗程序血尿诊疗程序血尿（A)显微镜检查（B）尿三杯试验（C)全程血尿（E)膀胱尿道镜治疗血血Cr、尿蛋白、尿相差显微镜检查、尿蛋白、尿相差显微镜检查尿脱落细胞、尿培养（尿脱落细胞、尿培养（F）有肾功能损害尿蛋白1.0g/L尿管型和变形红细胞、高血压及年龄40岁（G）有泌尿外科症状和体征或尿脱落细胞检查（+）或尿中均一形态红细胞年龄40岁（H）内科KUB +IVU /RP(I)CT/MRI(J)腔镜+活检+治疗-初始血尿、终末血尿（D)27