麻省总院麻省总院ICU病例分享病例分享 -脓毒症：要想诊断不容易脓毒症：要想诊断不容易ICU ICU 邢周雄邢周雄 病例分享病例分享 -脓毒症：要想诊断不容易脓毒症：要想诊断不容易 Turbett SE. A man with fever, thrombocytopenia, and renal failure. N Engl J Med. 2014 May病例介绍：起病时病例介绍：起病时病史：病史： 一一个个59岁岁男男性性患患者者因因发发热热、意意识识模模糊糊、血血小小板板减减少少、皮皮疹疹和和肾肾功功能不全入院。能不全入院。患患者者三三天天前前在在旅旅行行时时出出现现呕呕吐吐、出出汗汗。第第二二天天患患者者自自觉觉发发热热。第第二二天天晚晚上上患患者者出出现现意意识识障障碍碍，无无法法言言语语和和站站立立，但但对对疼疼痛痛刺刺激激有有反反应应。查查体体：BP 132/82mmHg; PR 110次次/分分; RR 26次次/分分; Sp O2 94%。患者使用纳洛酮醒脑后症状无改善转院。患者使用纳洛酮醒脑后症状无改善转院。病例介绍：第一次转院病例介绍：第一次转院转院后转院后T 40.1C; BP 103/71mmHg; PR 130次次/分分; RR 36次次/分分。患患者者意意识识模糊，定向力障碍。模糊，定向力障碍。毒物筛查、全身毒物筛查、全身CT、Hb、WBC、电解质、糖无明显异常。、电解质、糖无明显异常。血小板下降、肝、肾功能不良，乳酸值升高，大便隐血阳性。血小板下降、肝、肾功能不良，乳酸值升高，大便隐血阳性。患患者者诊诊断断为为“脑脑膜膜炎炎”，给给以以万万古古霉霉素素等等抗抗感感染染。因因血血小小板板低低未未行行腰腰穿穿检检查查。小小便便混混浊浊。患患者者留留置置血血和和尿尿培培养养后后转转入入麻麻省省总总院院ICU。病例介绍：第二次转院（麻省总院病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）补充病史：补充病史：患者伴随有逆行性遗忘，弥漫性肌痛，颈强直，吞咽痛患者伴随有逆行性遗忘，弥漫性肌痛，颈强直，吞咽痛既往有痛风，发病前未服用特殊药物，无过敏史，无吸毒史既往有痛风，发病前未服用特殊药物，无过敏史，无吸毒史住院前十天曾去过内华达州打过猎住院前十天曾去过内华达州打过猎近期没有拔过牙或接受创伤性操作，没有被蚊子和蜱虫咬过近期没有拔过牙或接受创伤性操作，没有被蚊子和蜱虫咬过病例介绍：第二次转院（麻省总院病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）查体：查体：T 36.1C; BP 125/81mmHg; PR 101次次/分分; RR 20次次/分分;Sp O2 94%。患患者者意意识识模模糊糊。第第一一、二二心心音音正正常常未未闻闻及及杂杂音音。腹腹部部体体检检（-）。皮皮肤肤可可多多发发斑斑点点。肌肉有触痛。肌肉有触痛。逆行性遗忘，生理反射存在逆行性遗忘，生理反射存在病例介绍：第二次转院（麻省总院病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）辅检辅检血常规：血常规：Hb 125g/L WBC 6千千/mm3 PLT 3.2万万/mm3 外周血涂片外周血涂片:(-)肝功：肝功：总胆总胆51umol/L 直胆直胆42umol/L ALT 128U/L肾功：肾功：Cr 260umol/L 尿液分析尿液分析:(-)凝血：凝血：PT 17s HIV和伯氏螺旋体和伯氏螺旋体:(-)心肌酶谱：心肌酶谱：CK 1409 U/L CK-MB 13.5ng/ml 肌钙蛋白肌钙蛋白T 0.16ng/ml血气分析：血气分析：PO2 43mmHg PCO2 28mmHg BE -9mmol/L血沉：血沉：37mm/h病例介绍：第二次转院（麻省总院病例介绍：第二次转院（麻省总院ICU）病情总结病情总结1、 59岁岁男男性性因因“发发热热、意意识识模模糊糊、皮皮疹疹、急急性性肾肾衰衰、血血小小板板减减少少”入入院院2、既往：、既往：10天前曾经去过丛林打猎天前曾经去过丛林打猎3、体检：发热、心跳、呼吸快，皮疹，肌痛，意识模糊、体检：发热、心跳、呼吸快，皮疹，肌痛，意识模糊4、化验：轻度贫血，血小板减少，肝肾功能不全，呼吸衰竭，心肌损害、化验：轻度贫血，血小板减少，肝肾功能不全，呼吸衰竭，心肌损害5、影像：全身、影像：全身CT未见明显异常未见明显异常 SIRS，迅速发生MODS诊断诊断 1、诊断？、诊断？脓毒症脓毒症感染灶？ 2 2、鉴别诊断？、鉴别诊断？血液血液 TTP TTP ，噬血细胞综合征，噬血细胞综合征 风湿风湿 灾难性抗磷脂抗体综合征灾难性抗磷脂抗体综合征传染传染 蜱媒病、肾综合征出血热、料细胞无形体病蜱媒病、肾综合征出血热、料细胞无形体病等等神经神经 消化消化心血管心血管 中毒中毒肾病肾病呼吸呼吸暴发性流行性脑脊髓膜炎？诊断诊断思路思路1 心跳快、呼吸快、发热、低血压、血小板减少和肾功能不全心跳快、呼吸快、发热、低血压、血小板减少和肾功能不全 急性感染、脓毒症急性感染、脓毒症2 手上皮疹手上皮疹 小血管病变小血管病变 腹部皮疹腹部皮疹 中血管病变中血管病变3 弥温性肌痛、无力和血尿弥温性肌痛、无力和血尿 肌炎肌炎4 CK-MB、TnT升高提示心肌损伤升高提示心肌损伤 感染性心内膜炎感染性心内膜炎5 意识障碍、瘀点意识障碍、瘀点 暴发性流行性脑脊髓膜炎暴发性流行性脑脊髓膜炎6 近期打猎近期打猎 蜱媒病（洛杉矶回归热）蜱媒病（洛杉矶回归热）7 血小板减少、轻度贫血、发热、意识障碍和肾功能不全血小板减少、轻度贫血、发热、意识障碍和肾功能不全 TTP鉴别诊断鉴别诊断 血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTP）TTP五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，五联征：微血管病性溶血性贫血，血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害发热和肾功能损害支持点：血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害支持点：血小板减少，神经精神损害，发热和肾功能损害不支持点：轻度贫血，间接胆红素不高，外周血涂片无破碎红细胞不支持点：轻度贫血，间接胆红素不高，外周血涂片无破碎红细胞 无微血管病性溶血性贫血无微血管病性溶血性贫血 排除TTP鉴别诊断鉴别诊断 问题问题如果患者破碎红细胞如果患者破碎红细胞1%,且具有中度贫血（如且具有中度贫血（如Hb 80g/L)能诊断能诊断TTP？需要排除假性的外周血涂片破碎红阳性需要排除假性的外周血涂片破碎红阳性需要排除血液浓缩、出血引起的血红蛋白下降需要排除血液浓缩、出血引起的血红蛋白下降需要核实间接胆红素需要核实间接胆红素需要排除其它的溶血性疾病需要排除其它的溶血性疾病鉴别诊断鉴别诊断 蜱媒病蜱媒病洛杉矶斑点热洛杉矶斑点热支持点：患者曾去丛林打猎、发热、血小板少，肌炎，心肌炎，脑炎支持点：患者曾去丛林打猎、发热、血小板少，肌炎，心肌炎，脑炎小、中血管病变小、中血管病变不支持点：多发在美国中南部及东南部，内华达没有先例不支持点：多发在美国中南部及东南部，内华达没有先例不能排除洛杉矶斑点热鉴别诊断鉴别诊断 蜱媒病蜱媒病粒细胞无形体病（粒细胞无形体病（发热伴血小板减少综合征） 1 埃立可体侵范人中性粒细胞引起埃立可体侵范人中性粒细胞引起 2 发热、白细胞、血小板减少、重症者发生发热、白细胞、血小板减少、重症者发生ARDS及及MODS 3 可通过直接接触危重病人或带菌动物血液传播可通过直接接触危重病人或带菌动物血液传播 4 我我国国06年年在在安安徽徽报报道道首首例例，2011年年河河南南报报道道70例例，武武汉汉协协和和医医院院感感染科也报道数例染科也报道数例粒细胞不少 可排除粒细胞无形体病鉴别诊断鉴别诊断 肾综合征出血热肾综合征出血热由汉坦病毒引起。由鼠类介导。由汉坦病毒引起。由鼠类介导。免疫损害、全身小血管损害免疫损害、全身小血管损害发发热热，血血小小板板减减少少，DIC，休休克克，肾肾功功能能不不全全，三三红红，三三痛痛，多多发发淤淤点点，结膜充血结膜充血典典型型者者具具有有发发热热期期、低低血血压压休休克克期期、少尿期、多尿期、恢复期少尿期、多尿期、恢复期鉴别诊断鉴别诊断 肾综合征出血热肾综合征出血热支持点：发热，血小板减少，休克，肾功能不全，肌痛，血管损害支持点：发热，血小板减少，休克，肾功能不全，肌痛，血管损害不支持点：没有面色潮红，没有典型的皮疹不支持点：没有面色潮红，没有典型的皮疹不能排除肾综合征出血热鉴别诊断鉴别诊断患者手上紫癜样皮疹患者手上紫癜样皮疹 血管壁的炎症血管壁的炎症血管腔阻塞血管腔阻塞感染相关的血管病理感染相关的血管病理小血管病变小血管病变 TTP DIC灾难性抗磷脂抗体综合征栓子栓寒（脂肪栓/菌栓/胆固醇栓）感染性心内膜炎感染性心内膜炎 ANCA相关性血管炎非ANCA相关性血管炎直接损伤（洛杉矶斑点热） 免疫介导（流行性脑脊髓膜炎 ）菌栓栓塞（感染性心内膜炎）迷底迷底脓毒症：感染性心内膜炎脓毒症：感染性心内膜炎心尖三腔心切面（左心舒张末期）2D及彩色Doppler第一次转院时的血培养回报：阳性治疗治疗手中行主动脉瓣置换手中行主动脉瓣置换发现主动脉根部脓肿并行主动脉根部置换发现主动脉根部脓肿并行主动脉根部置换培养为金葡菌，静脉使用培养为金葡菌，静脉使用6周的达托霉素周的达托霉素 切除的主动脉瓣及赘生物A 图 H-E染色、低倍镜 B图 革兰染色、高倍镜讨论急性发热、肾功能不全、血小板减少、皮疹、意识障急性发热、肾功能不全、血小板减少、皮疹、意识障碍最常常要考虑到的诊断包括碍最常常要考虑到的诊断包括1 1、脓毒症（感染性心内膜炎（、脓毒症（感染性心内膜炎（IE IE）、肾综合征出血热、）、肾综合征出血热、蜱媒病、流行性脑脊髓膜炎）蜱媒病、流行性脑脊髓膜炎）2 2、TTPTTP、灾难性抗磷脂抗体综合征、灾难性抗磷脂抗体综合征25%25%的的IE IE发生在非器质性心脏病和非人工瓣膜置换的患发生在非器质性心脏病和非人工瓣膜置换的患者者许多许多IE IE患者无吸毒和拔牙史，甚至找不到明确的诱因患者无吸毒和拔牙史，甚至找不到明确的诱因许多许多IE IE患者心脏体检听不到杂音患者心脏体检听不到杂音讨论IE临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。IE及时被检及时被检出依靠临床医师的诊断警觉性，以及出依靠临床医师的诊断警觉性，以及“一旦怀疑立即一旦怀疑立即求证求证”的较低实验检查门槛。的较低实验检查门槛。超声心动图和血培养是诊断超声心动图和血培养是诊断IE的两块基石。的两块基石。本患者手上的皮疹符合本患者手上的皮疹符合DUKE标准中的次要标准免疫标准中的次要标准免疫损害：损害：Janeway损害损害改良杜克（改良杜克（DukeDuke）标准）标准主要标准主要标准血培养阳性（符合下列至少一项标准）血培养阳性（符合下列至少一项标准）. .两次不同时间的血培养检出同一典型两次不同时间的血培养检出同一典型IE IE致病微生物（如草致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）. .多次血培养检出同一多次血培养检出同一IE IE致病微生物（两次至少间隔致病微生物（两次至少间隔1212小小时的血培养阳性、所有时的血培养阳性、所有3 3次血培养均为阳性、或四次或四次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。）次以上的多数血培养阳性。） . .伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G G（IgGIgG）抗体滴度）抗体滴度1 1：800800心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）. .超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。. .新发瓣膜反流新发瓣膜反流附录附录次要标准次要标准. .易感因素：易患易感因素：易患IE IE的心脏病变：静脉药物成瘾者；的心脏病变：静脉药物成瘾者；. .发热：体温发热：体温 3838 ；. .血管征象：主要动脉栓塞化脓性肺栓塞、霉菌血管征象：主要动脉栓塞化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、JanewayJaneway结；结；. .免疫性征象：肾小球肾炎、免疫性征象：肾小球肾炎、0lser0lser结、结、RothRoth斑、类斑、类风湿因子阳性等；风湿因子阳性等；. .微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标准或与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清准或与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据；学证据；附录附录改良杜克（改良杜克（DukeDuke）标准）标准确诊IE：符合2项主要标准或1项主要标准3项次要标准或5项次要标准可能的IE ： 1项主要标准1项次要标准或3项次要标准附录附录改良杜克（改良杜克（DukeDuke）标准）标准