转移性肾透明细胞癌一例转移性肾透明细胞癌一例治疗讨论治疗讨论广东省人民医院泌尿外科广东省人民医院泌尿外科WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要病历摘要李，男性，49岁，广东广州人，2008年11 月入院病历摘要WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要主诉主诉：体检发现右肾肿物10天 WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要现病史：现病史：患者10天前于当地医院B超检查发现右肾占位病变，无腰痛、血尿，无发热，无咳嗽、咳血。患者自发病以来饮食、睡眠、大便正常，体重无明显减轻。WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要既往史既往史 ：3个月前发现左侧腹壁、背部肿物，未诊未治，余无特殊 WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要查体查体体温36.9，血压130/80mmHg，左侧腹壁、背部各见直径2-3厘米肿物，表面光滑，活动尚可，余无特殊。泌尿外科检查：无阳性体征WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要化验检查化验检查血、尿常规、PT、生化检查、感染筛查正常。血沉：18mm/hr （0-20 mm/hr）WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要辅助检查辅助检查胸片：未见异常骨扫描：未见异常B超：右肾上极8cm5cm不均质回声占位。右肾癌可能性大B超：左侧腹壁、背部肿物，于皮下层内，血供丰富B超：肝胆脾胰未见异常。WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要辅助检查辅助检查KUB+IVP：右肾上盏受压 CT：右肾上极5.4 cm6.6 cm8.2cm肿物，平扫CT值40Hu，强化CT值83Hu。提示：右肾癌普外会诊：左侧腹壁、背部肿物，可以手术治疗WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要进一步检查进一步检查？诊断诊断？治疗治疗？WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要诊断诊断右肾癌左侧腹壁、背部皮下肿物WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要治疗治疗右肾根治性切除术左侧腹壁、背部皮下肿物切除术WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要术后病理术后病理肾脏：右肾透明细胞癌，G3，未侵犯周围组织淋巴清扫：11个淋巴结均为阴性。左侧腹壁、背部皮下肿物：符合肾透明细胞癌表现，G3术后病理分期：pT2aN0M1The 2009 TNM staging classification systemWWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要术后辅助治疗术后辅助治疗？ WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要术后辅助治疗术后辅助治疗甘乐能（300万单位）+白介素-2（一周）患者不耐受 WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要术后辅助治疗术后辅助治疗甘乐能（干扰素a-2b ）300万单位，2周，耐受600万单位 ，耐受900万单位 ，不耐受600万单位 ，隔天一次，每三个月休息，持续WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要术后复查术后复查每3个月复查一次，一年每6个月复查一次，四年复查包括生化全项，血尿常规，血沉，血压 ，胸片，骨扫描，超声检查WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要术后复查术后复查是否还需要其他进一步检查？WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要术后复查术后复查2011年2月发现右鼻窦内肿物，常规复查指标无异常 ，于我院行鼻窦内肿物切除术术后病理：符合肾脏透明细胞癌表现进一步复查头颅CT、MRI：右额叶、右小脑多发病灶，密度不均匀，考虑转移瘤WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要术后复查术后复查是否应当常规行头颅CT/MRI检查？治疗？WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要辅助治疗辅助治疗停甘乐能，应用索坦两个月后患者反复出现头痛、恶心、呕吐，复查头颅CT：右额叶、右顶叶，双侧小脑多发病灶，密度不均匀，最大直径3.4厘米，中线左偏，考虑转移瘤治疗索坦+甘乐能（600万单位隔日）WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要术后复查术后复查患者头痛减轻，恶心、呕吐消失复查头颅CT：右额叶、右顶叶，双侧小脑多发病灶，密度不均匀，最大直径2厘米， 中线居中，考虑转移瘤WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 病历摘要术后复查术后复查患者头痛减轻，恶心、呕吐消失复查头颅CT：右额叶、右顶叶，双侧小脑多发病灶，密度不均匀，最大直径2厘米， 中线居中，考虑转移瘤WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 转移性肾细胞癌的手术治疗：应采用以内科为主的综合治应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段 手术治疗：手术治疗：对体能状态良好，低危险因素的患者首选外科手术，切除肾脏原发灶可提高IFN-或(和)IL-2治疗转移性肾癌的疗效。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。2.转移灶的手术治疗：转移灶的手术治疗：对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者，可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。文献综述2009年中国肾细胞癌治疗指南年中国肾细胞癌治疗指南WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 文献综述Tumour nephrectomy is curative only if surgery can excise all tumour deposits. For the majority of patients with metastatic disease, tumour nephrectomy is palliative and other systemic treatments are necessary. Tumour nephrectomy in combination with interferon-alpha (IFN-alpha) improves the survival of patients with metastatic RCC (mRCC) and good performance statusTumour nephrectomy is recommended for metastatic RCC patients with good performance status when combined with IFN-alpha2010年欧洲肾细胞癌治疗指南年欧洲肾细胞癌治疗指南WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 文献综述转移性肾细胞癌的手术治疗肾脏本身能够完整切除肾脏及肿瘤必须联合辅助治疗联合应用IFN-alpha的患者预后更好对于能够耐受手术的MRCC 患者推荐切除肾脏肿瘤同时应用IFN-alphaJocham D, Richter A, Hoffmann L, et al. Adjuvant autologous renal tumour cell vaccine and riskof tumour progression in patients with renal-cell carcinoma after radical nephrectomy: phase III,randomised controlled trial. Lancet 2004 Feb;363(9409):594-9.Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastaticrenal cancer: a combined analysis. J Urol 2004 Mar;171(3):1071-6.WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 文献综述转移性肾细胞癌的手术治疗转移肿瘤的治疗Complete removal of metastatic lesions contributes to an improvement of clinical prognosis. 2010年欧洲肾细胞癌治疗指南年欧洲肾细胞癌治疗指南WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 文献综述转移性肾细胞癌的手术治疗转移肿瘤的治疗对于可以彻底切除的转移肿瘤，需要手术治疗Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol 2004 Mar;171(3):1071-6.Ljungberg B, Landberg G, Alamdari FI. Factors of importance for prediction of survival in patients with metastatic renal cell carcinoma, treated with or without nephrectomy. Scand J Urol Nephrol 2000 Aug;34(4):246-51.Pongracz N, Zimmerman R, Kotz R. Orthopaedic management of bony metastases of renal cancer. Semin Surg Oncol 1988;4(2):139-42.Tongaonkar HB, Kulkarni JN, Kamat MR. Solitary metastases from renal cell carcinoma: a review. J Surg Oncol 1992 Jan;49(1):45-8.van der Poel HG, Roukema JA, Horenblas S, et al. Metastasectomy in renal cell carcinoma: A multicenter retrospective analysis. Eur Urol 1999;35(3):197-203WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 干扰素免疫治疗机制抗微血管形成（ Antiangiogenic）免疫调节（Immunomuodulatory）抗增殖/凋亡（antiproliferative/apoptosis）WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 文献综述常用的剂型IFN-2a IFN-2b常用剂量（欧洲）SC / IMweek 1；3 MIUweek 2；9 MIUweek 3；3 18 MIU无法耐受：降至 9 MIUWWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 文献综述靶向靶向+免疫治疗免疫治疗(尚需进一步证据尚需进一步证据)索拉菲尼索拉菲尼+干扰素干扰素联合应用耐受性好5% 完全反应率，32%部分反应率，47%病情稳定率索拉菲尼联合应用白介素索拉菲尼联合应用白介素-2联合应用索拉菲尼和IL-2并不能够比单用索拉菲尼改善治疗效果但是 联合应用高剂量的IL-2可以改善患者的PFS贝伐单抗贝伐单抗+干扰素干扰素联合治疗效果良好总体反应率31% Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P, et al; AVOREN Trial investigators. Bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-blind phase III trial. Lancet 2007 Dec;370(9605):2103-11 Br J Cancer，2011，104(8):1256-61 Int J Clin Oncol，2011，84（3）：WebWWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 文献综述系统治疗推荐系统治疗推荐靶向序贯治疗以及联合应用干扰素治疗靶向序贯治疗以及联合应用干扰素治疗2010年欧洲肾细胞癌指南World J Urol，20114月3日，网络发表先于期刊WWW.e5413.com (WWW.e5413.com (我是医生我是医生我是医生我是医生) ) 总结转移性肾细胞癌转移性肾细胞癌原肾-能切必须切转移性肾细胞癌转移性肾细胞癌孤立转移灶-手术切除转移性肾细胞癌转移性肾细胞癌+孤立转移灶，行手术切除-术后辅助治疗要应用干扰素肾细胞癌转移无法手术切除，在应用靶向治疗过程中要合理应用干扰素，以获得更好的疗效